1心臟檢查視、觸、叩診

1、心臟檢查心臟檢查南京鼓樓醫(yī)院心內(nèi)科南京鼓樓醫(yī)院心內(nèi)科徐標徐標 m.d.ukg示肌部示肌部vsdct三維成像三維成像mri顯示lm, lad及l(fā)cx重要性重要性n可以得到有無心臟疾病及何種疾病的基可以得到有無心臟疾病及何種疾病的基本印象，并決定選擇那些必要的檢查本印象，并決定選擇那些必要的檢查n在特定環(huán)境下，也需要在物理檢查后作在特定環(huán)境下，也需要在物理檢查后作出及時的處理決策出及時的處理決策n某些心音改變或奔馬律等也非特殊器械某些心音改變或奔馬律等也非特殊器械檢查所能發(fā)現(xiàn)的檢查所能發(fā)現(xiàn)的基本條件基本條件（1）安靜環(huán)境，以利聽診；）安靜環(huán)境，以利聽診；（2）適當光線，最好來自患者左側(cè)，以）適當光

2、線，最好來自患者左側(cè)，以利視診；利視診；（3）被檢者取臥位，醫(yī)生站其右側(cè)；）被檢者取臥位，醫(yī)生站其右側(cè)；（4）聽診器，具備鐘型和鼓型胸件；鐘）聽診器，具備鐘型和鼓型胸件；鐘型適于聽低調(diào)雜音，如二尖瓣型適于聽低調(diào)雜音，如二尖瓣dm；鼓型；鼓型能濾過部分低調(diào)聲音而適于聽高調(diào)雜音，能濾過部分低調(diào)聲音而適于聽高調(diào)雜音，如主動脈瓣如主動脈瓣dm。一、視診一、視診（一）心前區(qū)隆起與凹陷（一）心前區(qū)隆起與凹陷1.心前區(qū)隆起：胸骨下段及胸骨左緣心前區(qū)隆起：胸骨下段及胸骨左緣35肋骨和肋間的局部隆起常為兒童生長發(fā)肋骨和肋間的局部隆起常為兒童生長發(fā)育完成前，心臟增大，尤其是右心室肥育完成前，心臟增大，尤其是右心室

3、肥厚擠壓胸廓所致。厚擠壓胸廓所致。f4、ps、ms等。胸等。胸骨右緣第二肋間或附近局部隆起，多為骨右緣第二肋間或附近局部隆起，多為主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張所致，主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張所致，常伴有搏動。常伴有搏動。一、視診一、視診（一）心前區(qū)隆起與凹陷（一）心前區(qū)隆起與凹陷2.心前區(qū)扁平：患者前胸扁平，常伴胸椎心前區(qū)扁平：患者前胸扁平，常伴胸椎正?；《认?，即所謂正?；《认?，即所謂“扁平胸扁平胸”。該。該類患者的心臟受胸廓容積限制，可致假類患者的心臟受胸廓容積限制，可致假性心臟增大。性心臟增大。3.雞胸、漏斗胸雞胸、漏斗胸一、視診一、視診（二）心尖搏動（二）心尖搏動（apical i

4、mpulseapical impulse）主要代表左）主要代表左室搏動，心臟收縮時，心尖向前沖擊前胸壁相室搏動，心臟收縮時，心尖向前沖擊前胸壁相應部位，使肋間軟組織向外搏動。應部位，使肋間軟組織向外搏動。1.1.正常心尖搏動正常心尖搏動 位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)側(cè)0.5-1.0cm0.5-1.0cm，搏動范圍：，搏動范圍：2.0-2.52.0-2.5cmcm一、視診一、視診（二）心尖搏動（二）心尖搏動2.心尖搏動移位心尖搏動移位(1)橫膈位置的影響：生理或病理狀況下，橫膈位置的影響：生理或病理狀況下，橫膈位置較高，使心尖搏動向外上移位；橫膈位置較高，使心尖搏動向外

5、上移位；橫膈下移，心尖搏動向內(nèi)下移位，可達橫膈下移，心尖搏動向內(nèi)下移位，可達第六肋間。第六肋間。一、視診一、視診（二）心尖搏動（二）心尖搏動2.心尖搏動移位心尖搏動移位（2）縱隔位置的影響）縱隔位置的影響（3）心臟增大的結(jié)果：）心臟增大的結(jié)果： 向左，略向上：右室增大；向左，略向上：右室增大； 向左，向下：左室，左、右室均擴大。向左，向下：左室，左、右室均擴大。一、視診一、視診（二）心尖搏動（二）心尖搏動2.心尖搏動移位心尖搏動移位（4）體位改變的影響：）體位改變的影響： 正常仰臥：略上移正常仰臥：略上移 左側(cè)臥位：左移左側(cè)臥位：左移23cm 右側(cè)臥位：右移右側(cè)臥位：右移1.0-2.5cm 一

6、、視診一、視診（二）心尖搏動（二）心尖搏動3.心尖搏動強度與范圍的改變心尖搏動強度與范圍的改變 生理性：胖瘦、肋間寬窄；劇烈運動等生理性：胖瘦、肋間寬窄；劇烈運動等 病理性：高熱、嚴重貧血、甲亢、左室大病理性：高熱、嚴重貧血、甲亢、左室大 擴擴dcm、ami，心包積液、縮窄性心，心包積液、縮窄性心 包炎、肺氣腫、左側(cè)大量胸水或氣胸包炎、肺氣腫、左側(cè)大量胸水或氣胸 心功能不全：心尖搏動較彌散，范圍增大心功能不全：心尖搏動較彌散，范圍增大一、視診一、視診（二）心尖搏動（二）心尖搏動4.負性心尖搏動（負性心尖搏動（inward impulse） 心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷，見于粘連心臟收縮時，心尖搏動

7、內(nèi)陷，見于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連。性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連。由于重度右室肥大所致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，由于重度右室肥大所致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，使左室向后移位也可引起負性搏動。使左室向后移位也可引起負性搏動。一、視診一、視診（三）心前區(qū)異常搏動（三）心前區(qū)異常搏動1.胸骨左緣胸骨左緣3-4肋間搏動：肋間搏動： 右室增大：壓力、容量負荷右室增大：壓力、容量負荷 搏動程度時限搏動程度時限2.劍突下搏動：右室收縮期搏動，也可腹主劍突下搏動：右室收縮期搏動，也可腹主動脈搏動。鑒別：吸氣，手指動脈搏動。鑒別：吸氣，手指3.心底部異常搏動：胸骨左緣第心底部異常搏動：胸骨左緣第2肋間：肺肋間：肺動

8、脈擴張或高壓；胸骨右緣第動脈擴張或高壓；胸骨右緣第2肋間：主動肋間：主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張脈弓動脈瘤或升主動脈擴張二、觸診二、觸診檢查心尖搏動和心前區(qū)異常搏動、震顫及檢查心尖搏動和心前區(qū)異常搏動、震顫及心包摩擦感。與視診同時進行，能起互心包摩擦感。與視診同時進行，能起互補作用。補作用。觸診方法：心尖搏動：右手全手掌手掌觸診方法：心尖搏動：右手全手掌手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指、及環(huán)指尺側(cè)（小魚際）或示指、中指、及環(huán)指指腹并攏單一示指指腹確定；震顫：指腹并攏單一示指指腹確定；震顫：小魚際觸診具體部位和時象；心包摩擦小魚際觸診具體部位和時象；心包摩擦感：前頃坐位，呼氣末。感：前頃坐位，呼氣

9、末。二、觸診二、觸診（一）心尖搏動及心前區(qū)搏動（一）心尖搏動及心前區(qū)搏動 抬舉性搏動：左室肥厚的體征抬舉性搏動：左室肥厚的體征（二）震顫（二）震顫（thrill）又稱為貓喘，為心血）又稱為貓喘，為心血管器質(zhì)性病變的體征。發(fā)生機制與雜音管器質(zhì)性病變的體征。發(fā)生機制與雜音相同。相同。1.確定部位和來源（瓣膜、大血確定部位和來源（瓣膜、大血管或間隔缺損）管或間隔缺損）2.時相；時相；3.臨床意義。臨床意義。二、觸診二、觸診心前區(qū)震顫的臨床意義心前區(qū)震顫的臨床意義部位部位時相時相常見病變常見病變胸骨右胸骨右l2收縮期收縮期主動脈狹窄主動脈狹窄胸骨左胸骨左l2收縮期收縮期肺動脈狹窄肺動脈狹窄胸骨左胸骨左

10、l3-4收縮期收縮期室間隔缺損室間隔缺損胸骨左胸骨左l2連續(xù)性連續(xù)性pda心尖區(qū)心尖區(qū)舒張期舒張期二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄心尖區(qū)心尖區(qū)收縮期收縮期重度二閉重度二閉二、觸診二、觸診（三）心包摩擦感：（三）心包摩擦感：在心前區(qū)以胸骨左緣在心前區(qū)以胸骨左緣第第4 4肋間為主，收縮期和舒張期均可觸及肋間為主，收縮期和舒張期均可觸及雙相的粗糙摩擦感。以收縮期、前頃體雙相的粗糙摩擦感。以收縮期、前頃體位或呼氣末更為明顯。纖維素滲出，臟位或呼氣末更為明顯。纖維素滲出，臟層和壁層心包摩擦產(chǎn)生的振動傳至胸壁層和壁層心包摩擦產(chǎn)生的振動傳至胸壁所致。所致。三、叩診三、叩診運用叩診法確定心界大小及其形狀稱運用叩診法確定心

11、界大小及其形狀稱心臟叩診。心濁音區(qū)包括相對及絕心臟叩診。心濁音區(qū)包括相對及絕對濁音區(qū)。肺遮蓋部分相對，不遮對濁音區(qū)。肺遮蓋部分相對，不遮蓋部分為絕對濁音區(qū)。叩心界是叩蓋部分為絕對濁音區(qū)。叩心界是叩心相對濁音界，反映心臟的實際大心相對濁音界，反映心臟的實際大小。小。三、叩診三、叩診（一）叩診方法：以左手中指作為叩診板（一）叩診方法：以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的位置；受檢指，平置于心前區(qū)擬叩診的位置；受檢者坐位時，板指與肋間垂直，平臥則平者坐位時，板指與肋間垂直，平臥則平行。以右手中指藉右腕關節(jié)活動叩擊板行。以右手中指藉右腕關節(jié)活動叩擊板指，聽到聲音由清變濁來確定心濁音界。指，聽到

12、聲音由清變濁來確定心濁音界。（二）叩診順序：先左后右，由下而上，（二）叩診順序：先左后右，由下而上，由外向內(nèi)。由外向內(nèi)。三、叩診三、叩診（三）正常心濁音界：左界自第（三）正常心濁音界：左界自第2肋間起肋間起向外漸形成一外凸弧形，直至第向外漸形成一外凸弧形，直至第5肋間。肋間。右界各肋間幾乎與胸骨右緣一致，僅第右界各肋間幾乎與胸骨右緣一致，僅第4肋間稍超過胸骨右緣。以胸骨中線至心肋間稍超過胸骨右緣。以胸骨中線至心濁音界緣的垂直距離（濁音界緣的垂直距離（cm）表示，并標）表示，并標出胸骨中線與左鎖骨中線的間距。出胸骨中線與左鎖骨中線的間距。三、叩診三、叩診正常成人心相對濁音界正常成人心相對濁音界右

13、界（右界（cm）肋間肋間左界（左界（cm）23ii2323iii3.54.534iv56v79（左鎖骨中線距胸骨中線為（左鎖骨中線距胸骨中線為810cm）三、叩診三、叩診（四）心濁音界各部的組成（四）心濁音界各部的組成左界左界l2處相當于肺動脈段，處相當于肺動脈段，l3為左心耳，為左心耳，l4、5為左心室。右界為左心室。右界l2相當于升主動脈和上腔相當于升主動脈和上腔靜脈，第靜脈，第3肋間以下為右心房。又可以按上肋間以下為右心房。又可以按上下區(qū)分為心上界及心下界。心上界相當于第下區(qū)分為心上界及心下界。心上界相當于第3肋前端下緣以上。肋前端下緣以上。l2以上稱為心底部濁音以上稱為心底部濁音區(qū)，左

14、界相當于主動脈結(jié)和肺動脈段。主動區(qū)，左界相當于主動脈結(jié)和肺動脈段。主動脈和左室交接處向內(nèi)凹陷，稱心腰。心下界脈和左室交接處向內(nèi)凹陷，稱心腰。心下界由右室及左室心尖部組成。由右室及左室心尖部組成。三、叩診三、叩診（五）心濁音界改變及臨床意義（五）心濁音界改變及臨床意義1.心臟移位心臟移位2.心臟本身病變：心臟本身病變：（1）左心室增大：心濁音界向左下增大，）左心室增大：心濁音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形。常見于主動脈心腰加深，心界似靴形。常見于主動脈瓣病變或高血壓性心臟病。瓣病變或高血壓性心臟病。三、叩診三、叩診（2）右心室增大：輕度增大時僅絕對濁）右心室增大：輕度增大時僅絕對濁音界增大。

15、顯著增大時，叩診心界向左音界增大。顯著增大時，叩診心界向左右兩側(cè)擴大，由于同時有心臟順鐘向轉(zhuǎn)右兩側(cè)擴大，由于同時有心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，因此向左增大顯著，但不向下增大。位，因此向左增大顯著，但不向下增大。常見于肺心病或單純性二尖瓣狹窄等。常見于肺心病或單純性二尖瓣狹窄等。（3）左右心室增大：兩側(cè)且左界向左下）左右心室增大：兩側(cè)且左界向左下增大稱普大型。常見于增大稱普大型。常見于dcm和克山病等。和克山病等。三、叩診三、叩診（4）左心房增大或合并肺動脈段擴大：）左心房增大或合并肺動脈段擴大：左房顯著增大時，胸骨左緣左房顯著增大時，胸骨左緣l3濁音界增大，濁音界增大，使心腰消失。當合并肺動脈段增大時，使心腰消失。當合并肺動脈段增大時，胸骨左緣胸骨左緣l2、3心濁音界增大，心腰更心濁音界增大，心腰更為豐滿或膨出，心界形如梨