11上消化道出血

1、上消化道出血上消化道出血 upper gastrointestinal hemorrhage 定義： 1.上消化道出血（ugb）系指treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血；胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。 2.大量出血一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。其主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。 上胃腸道疾病 : 1.食管疾病：食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（ mallory-weiss syndrome(食管賁門粘膜撕裂癥)、放射及化學損傷等） 2.胃十二指腸疾?。合詽?、 急性胃粘膜損害、胃

2、癌、胃血管異常(血管瘤、動靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動脈破裂又稱dieulafoy病（又稱杜氏損害）、其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 3.胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍。 門脈高壓：門脈高壓： 食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂 、門脈高壓性胃病、門脈高壓性胃病 、肝靜脈阻肝靜脈阻塞（塞（budd-chaiari syndrome 布加綜合征布加綜合征)上胃腸道鄰近器官或組織的疾病上胃腸道鄰近器官或組織的疾病： 膽道出血膽道出血 （膽囊或膽管結(jié)石、膽道回蟲、膽囊癌、膽（膽囊或膽管結(jié)石、膽道回蟲、膽囊癌、膽管癌、肝膿腫等）胰腺疾病累及十二指腸管癌、肝膿腫等）胰腺疾病累及十二

3、指腸 、胸、腹動、胸、腹動脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管。脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管。 全身性疾病全身性疾?。?1.血管性疾?。?過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張等張等 2.血液病：血友病、白血病、再障等血友病、白血病、再障等3.尿毒癥 4.結(jié)締組織?。貉苎籽苎?5.急性感染：流行性出血熱，鉤體病等流行性出血熱，鉤體病等 6.應急性潰瘍：中、重度燒傷引起的潰瘍、顱腦損中、重度燒傷引起的潰瘍、顱腦損傷所致的潰瘍、其它嚴重創(chuàng)傷性疾病、激素治療傷所致的潰瘍、其它嚴重創(chuàng)傷性疾病、激素治療所致的潰瘍。所致的潰瘍。7.藥物性

4、損傷：阿司匹林、消炎痛、酗酒等所致胃藥物性損傷：阿司匹林、消炎痛、酗酒等所致胃黏膜損傷。黏膜損傷。一、嘔血與黑糞 1.均有黑便（均有黑便（hb的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用而形成的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用而形成硫化鐵所致）；硫化鐵所致）； 2.幽門以上出血常有嘔血；幽門以下大量出血幽門以上出血常有嘔血；幽門以下大量出血可反流出現(xiàn)嘔血，（咖啡渣樣物正鐵血紅素可反流出現(xiàn)嘔血，（咖啡渣樣物正鐵血紅素（hb經(jīng)胃酸形成酸性經(jīng)胃酸形成酸性hb ） 3.嘔吐物及黑便隱血試驗均呈強陽性嘔吐物及黑便隱血試驗均呈強陽性。二、失血性周圍循環(huán)衰竭 1.輕度：輕度：神志清楚、痛苦表情、頭昏、心悸、口渴、肢冷、心率快100次/分、sbp

5、(醫(yī)學術(shù)語收縮壓 ) 正?；蛏?，dbp(醫(yī)學術(shù)語舒張壓)升高，脈壓縮小，尿量正常，失血估計在20(800ml)以下。2.重度重度：休克狀態(tài)：煩躁/神志不清、四肢濕冷等，sbp70mmhg、脈壓差120次/分，尿少或無尿，失血一般在40（1600ml）以上。3.中度：中度：介于輕度與重度之間。 三、血象變化 （一）.紅細胞1.出血早期：hgb、rbc、hct可無變化。2.出血后3-4小時： hgb、rbc、hct降低。（二）.紅細胞形態(tài)1.出血早期：正細胞型正色素性貧血2.骨髓代償性增生：暫時出現(xiàn)大細胞性貧血（三）.其他1.網(wǎng)織紅細胞：24小時內(nèi)增高2.白細胞：2-5小時增高（肝硬化合并脾亢可

6、不高） 四、發(fā)熱 1. 24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，t38.5 2. 持續(xù)3-5天；（應排除其它并發(fā)癥如肺感染） 五、氮質(zhì)血癥 （腸源性）1.多于出血后數(shù)小時開始升高，24-48小時達峰；3-4天后正常（無活動性出血）相關(guān)檢查 1 化驗檢查 測血紅蛋白、白細胞、及血小板計數(shù)、網(wǎng)織紅細胞、肝功能、腎功能、血尿素氮、大便隱血試驗等，對確定病因、了解出血程度、出血是否停止會有一定的幫助 2 內(nèi)鏡檢查 一般在上消化道出血后2448小時進行急診內(nèi)鏡檢查，為上消化道出血病一般診斷的首選檢查措施。 3 x線鋇餐造影檢查 目前主張x線鋇餐檢查應在出血已經(jīng)停止及病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行，不宜做為首選病因診斷的檢查方法。

7、4選擇性動脈造影 適用于內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或不適宜做內(nèi)鏡檢查者。上消化道大量出血診斷的確立 嘔血、黑糞 失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 嘔吐物或大便隱血試驗陽性 （一）.上消化道大量出血的早期識別 1.早期出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的征象，無嘔血及黑糞 2.及時直腸指檢 （二）.排除消化道以外的出血因素 1.呼吸道出血：肺結(jié)核、支擴、肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血。 2.口、鼻、咽喉部出血。 3.進食引起的黑糞 。 診斷-出血量的估計1.每日出血 510ml 2.50100 ml （70ml）黑糞；3.胃內(nèi)儲積血量在 250300ml(300 500)ml可引起嘔血；4.一次出血量400 ml,可不引起全

8、身癥狀； 400500ml可出現(xiàn)輕微全身癥狀; 5.短期出血1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)； 大量出血大量出血：每小時需輸血3000ml才能穩(wěn)定其血壓者；最最大量出血：大量出血：指經(jīng)輸血1000ml后血紅蛋白仍降到10g/dl以下者；持續(xù)性出血持續(xù)性出血: :指在24h之內(nèi)的2次胃鏡所見均為活動性出血；再發(fā)性出血再發(fā)性出血: :指2次出血的時間距離至少在17天。 診斷-出血是否停止的判斷1.反復嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進； 2.周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時穩(wěn)定后再次出現(xiàn)； 3.在補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。 出現(xiàn)上述情況說明有繼續(xù)出血或

9、再出血。 診斷-出血的病因診斷 1.病史與體檢： 2.2.臨床與實驗室檢查：臨床與實驗室檢查：提供的線索 3.3.胃鏡檢查：胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血情況；出血后2448h內(nèi)進行。 4.x4.x線鋇餐檢查線鋇餐檢查：出血停止后數(shù)天或病情穩(wěn)定者進行 5.5.其他檢查其他檢查：選擇性動脈造影、吞線試驗及小腸鏡檢查小腸出血 6.6.剖腹探查剖腹探查：多實用于小腸出血 消化性潰瘍并出血 消化性潰瘍活動性出血 空腸嵴潰瘍合并出血 一般急救措施 1.臥床休息 2.保持呼吸道通暢 3.吸氧 4.禁食 5.重癥監(jiān)護等 積極補充血容量 判斷病情輕重 1.暈厥、血壓下降和心率增快； 2.收縮壓90mmh

10、g(或較基礎(chǔ)壓下降25%); 3.血紅蛋白70g/l或血細胞比容25%. 補充血容量補充血容量 防治代謝性酸中毒是搶救失血性休克的關(guān)鍵！防治代謝性酸中毒是搶救失血性休克的關(guān)鍵！ 以輸入新鮮全血為最佳，根據(jù)病情需要可以用低右、以輸入新鮮全血為最佳，根據(jù)病情需要可以用低右、 糖鹽水、碳酸氫鈉等藥物，避免大量庫存血。糖鹽水、碳酸氫鈉等藥物，避免大量庫存血。 止血措施 (一）食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療： 藥物止血及凝血因子的補充： 縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素 擴血管藥物：硝酸甘油，酚妥拉明 聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油或酚妥拉明 氣囊壓迫 內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎 外科治療：

11、介入治療：提示（二）非曲張靜脈上消化道出血的治療： 抑制胃酸分泌藥等 內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法 手術(shù)治療 介入治療：血管栓塞治療護理 （一） 護理評估 1詳細詢問嘔血的持續(xù)時間、次數(shù)、量、顏色及有無混雜食物，黑便的次數(shù)、量等。 2伴隨癥狀及出血誘因的評估；如有無腹痛、腹脹、黃疸、腹水、其他部位出血及頭暈、出冷汗、口渴、無力、等。出血的誘因；如暴飲暴食、吃油煎的粗硬食品或刺激性食物，酗酒、服藥、過度勞累等。 3既往病史；有無潰瘍病史（如有無慢性、周期性、節(jié)律性腹部疼痛）、肝病及血液病史、服藥史（如服用水楊酸制劑、皮質(zhì)激素、消炎痛等）及酗酒史等，以明確出血原因。 4心理 評

12、估出血后病人有無緊張不安、焦慮、恐懼、悲觀等心理反應 （二）身體評估 1生命體征；有無脈搏細弱、血壓下降、心率加快、心律不齊、呼吸急促甚至呼吸困難。 2精神和意識狀態(tài)；有無精神萎靡、煩躁不安、意識模糊。 3皮膚和甲床色澤；肢體溫度或是濕冷，尿量多少。 (三)有關(guān)檢查 了解血常規(guī)、血小板、紅細胞壓積、尿量及體重的變化，注意血清電解質(zhì)的變化 （二）護理診斷 1組織灌注量的變化 2恐懼 3潛在的并發(fā)征 4有窒息的危險 （三）護理計劃及評價 1休息與體位 2治療護理 3心理護理 4密切觀察病情 5飲食指導 護理措施 1引起上消化道出血的病因及誘因。 2飲食指導：應定時進餐、避免過饑、過飽；避免粗糙食物；避免刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等；避免使用過冷過熱食物。 3戒煙、戒酒 4避免服用某些藥物；