GSP認(rèn)證表格系列

1、處方藥登記銷售記錄表（企業(yè)名稱 質(zhì)量負(fù)責(zé)人 ）購藥日期藥品名稱、規(guī)格批號(hào)數(shù)量患者姓名性別年齡聯(lián)系方式診斷結(jié)論或病情主述告知確認(rèn)審方人配方人復(fù)核人藥品購進(jìn)記錄編號(hào)：購貨日期通用名稱（商品名）劑型規(guī)格單位數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)供貨企業(yè)批準(zhǔn)文號(hào)批號(hào)有效期統(tǒng)一零售價(jià)業(yè)務(wù)人員備注藥品購進(jìn)質(zhì)量驗(yàn)收記錄編號(hào)：購進(jìn)日期驗(yàn)收日期通用名稱（商品名）劑型規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批準(zhǔn)文號(hào)批號(hào)有效期至單位數(shù)量供貨企業(yè)質(zhì)量狀況驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收人備注購進(jìn)藥品退貨記錄編號(hào)：序號(hào)通用名稱（商品名）劑型規(guī)格單位生產(chǎn)企業(yè)批準(zhǔn)文號(hào)批號(hào)有效期供貨企業(yè)退貨日期退貨數(shù)量退貨單號(hào)退貨原因經(jīng)辦人藥品質(zhì)量養(yǎng)護(hù)記錄編號(hào)：檢查日期：年月日貨號(hào)貨位通用名稱（商品名）規(guī)格生產(chǎn)企

2、業(yè)批號(hào)有效期至單位數(shù)量質(zhì)量狀況養(yǎng)護(hù)措施處理意見備注養(yǎng)護(hù)員：陳列藥品質(zhì)量檢查記錄編號(hào)：檢查日期：序號(hào)通用名稱（商品名）規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)有效期至數(shù)量外觀包裝其他質(zhì)量問題處理結(jié)果檢查人供貨企業(yè)重點(diǎn)品種質(zhì)量養(yǎng)護(hù)檔案表編號(hào)： 建檔日期：通用名稱商品名稱外文名稱有效期規(guī)格批準(zhǔn)文號(hào)劑型GMP認(rèn)證生產(chǎn)企業(yè)地址郵編用途建檔目的檢驗(yàn)項(xiàng)目性狀包裝情況內(nèi)：儲(chǔ)存條件中：外：養(yǎng)護(hù)質(zhì)量問題摘要時(shí) 間生產(chǎn)批號(hào)質(zhì)量問題時(shí) 間生產(chǎn)批號(hào)質(zhì)量問題養(yǎng)護(hù)人：藥品陳列/儲(chǔ)存環(huán)境溫濕度監(jiān)測(cè)記錄表貨區(qū)： 表號(hào)： 適宜溫度范圍 oC適宜相對(duì)濕度范圍 % 年 月日期上 午下 午記錄員溫度oC相對(duì)濕度%調(diào)控措施采取措施后溫度oC相對(duì)濕度%調(diào)控措施采

3、取措施后溫度oC相對(duì)濕度%溫度oC相對(duì)濕度%12345678910111213141516171819202122232425262728293031溫濕度調(diào)控設(shè)施設(shè)備使用記錄編號(hào)：設(shè)備名稱設(shè)備編號(hào)使用地點(diǎn)記錄日期使用目的啟動(dòng)時(shí)間停止時(shí)間運(yùn)轉(zhuǎn)效果操作人備注近效期藥品催銷表編號(hào)：填報(bào)日期：序號(hào)通用名稱（商品名）規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)單位數(shù)量供貨企業(yè)有效期至貨位質(zhì)量負(fù)責(zé)人：養(yǎng)護(hù)員：藥品出庫復(fù)核記錄發(fā)貨日期購貨單位藥品通用名稱（商品名）劑型規(guī)格單位數(shù)量有效期至生產(chǎn)廠家產(chǎn)品批號(hào)質(zhì)量情況發(fā)貨人復(fù)核人藥品質(zhì)量查詢登記表序號(hào)日期來函來電單位來函來電日期藥品通用名稱（商品名）劑型規(guī)格數(shù)量金額產(chǎn)品批號(hào)生產(chǎn)廠家查詢?cè)?/p>

4、核查情況處理結(jié)果經(jīng)辦人質(zhì)量查詢記錄表查詢時(shí)間：年月日藥品通用名稱商品名劑型規(guī)格有效期到生產(chǎn)廠家產(chǎn)品批號(hào)數(shù)量供貨單位查詢?cè)颍河涗浫耍耗暝氯召|(zhì)量負(fù)責(zé)人處理意見：負(fù)責(zé)人：年月日處理結(jié)果：經(jīng)辦人：年月日填表人：質(zhì)量投訴記錄表接到日期：年月日編號(hào)：藥品通用名稱商品名劑型規(guī)格有效期到數(shù)量生產(chǎn)廠家產(chǎn)品批號(hào)供貨單位投訴方單位投訴方姓名地址、郵編聯(lián)系電話投訴方意見或建議：記錄人：年月日質(zhì)量負(fù)責(zé)人審核意見：負(fù)責(zé)人：年月日問題處理或反饋結(jié)果：經(jīng)辦人：年月日填表人：藥品質(zhì)量抽查記錄序號(hào)抽查日期品名規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)供貨企業(yè)批號(hào)抽查結(jié)論抽查人備注不合格藥品報(bào)告表編號(hào)：通用名稱商品名稱劑型規(guī)格產(chǎn)品批號(hào)有效期至生產(chǎn)企業(yè)批準(zhǔn)文號(hào)

5、供貨企業(yè)購進(jìn)日期進(jìn)貨數(shù)量驗(yàn)收人員驗(yàn)收日期不合格數(shù)量不合格情況發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)不合格情況發(fā)現(xiàn)日期不合格原因報(bào)告人： 年 月 日不合格情況復(fù)查質(zhì)量員： 年 月 日質(zhì)量負(fù)責(zé)人意見質(zhì)量負(fù)責(zé)人： 年 月 日企業(yè)負(fù)責(zé)人審批意見企業(yè)負(fù)責(zé)人： 年 月 日備注不合格藥品報(bào)損審批表編號(hào)： 報(bào)告時(shí)間： 年 月 日通用名稱商品名稱規(guī)格有效期劑型單價(jià)數(shù)量總額批號(hào)生產(chǎn)單位供貨企業(yè)不合格原因：倉庫主任簽字保管員簽字采購員意見：年 月 日質(zhì)量負(fù)責(zé)人意見：年 月 日財(cái)會(huì)部門意見：年 月 日企業(yè)負(fù)責(zé)人審批意見：年 月 日備注不合格藥品銷毀記錄編號(hào)：銷毀藥品品種數(shù)批次數(shù)總金額銷毀原因銷毀時(shí)間銷毀地點(diǎn)銷毀方式運(yùn)輸工具質(zhì)量負(fù)責(zé)人審批意見簽字：

6、 年 月 日企業(yè)負(fù)責(zé)人審批意見簽字： 年 月 日銷 毀 人簽 字監(jiān) 督 人簽 字藥品監(jiān)督管理部門監(jiān)督銷毀人簽字備 注填表人：不合格藥品臺(tái)帳編號(hào)：日期通用名稱（商品名）生產(chǎn)企業(yè)供貨單位批號(hào)有效期至規(guī)格單位數(shù)量不合格原因處理意見處理時(shí)間處理結(jié)果經(jīng)辦人倉庫負(fù)責(zé)人：保管員：藥品銷售記錄銷售日期藥品通用名稱（商品名）劑型規(guī)格生產(chǎn)廠家購貨單位銷售數(shù)量有效期批號(hào)銷售員備注進(jìn)口藥品驗(yàn)收記錄年月第頁序號(hào)通用名稱（商品名）檢驗(yàn)報(bào)告書編號(hào)注冊(cè)證號(hào)劑型規(guī)格單位批號(hào)數(shù)量國別生產(chǎn)企業(yè)供貨單位有效期至外觀質(zhì)量驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收日期驗(yàn)收員藥品缺貨登記表日期品名規(guī)格數(shù)量單價(jià)生產(chǎn)企業(yè)求購人聯(lián)系電話處理結(jié)果備注20 年 月 月培訓(xùn)計(jì)劃一

7、覽表編號(hào)：序號(hào)培訓(xùn)內(nèi)容計(jì)劃培訓(xùn)時(shí)間地點(diǎn)授課人培訓(xùn)方式培訓(xùn)對(duì)象考核方式備注12345擬定：會(huì)簽：批準(zhǔn)：培訓(xùn)實(shí)施記錄表編號(hào)：序號(hào)受培訓(xùn)人姓名崗位培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容授課人考核方式考核結(jié)果受培訓(xùn)人簽名備注核準(zhǔn)：記錄：員工個(gè)人培訓(xùn)教育檔案編號(hào)：姓名性別出生年月入職時(shí)間部門職位工號(hào)職稱序號(hào)培訓(xùn)日期培訓(xùn)內(nèi)容課時(shí)授課方式考核方式考核成績備注企業(yè)員工健康檢查匯總表編號(hào)： 年度：年企業(yè)員工總數(shù)應(yīng)接受體檢人數(shù)實(shí)際接受體檢人數(shù)序號(hào)檔案編號(hào)姓名性別年齡工作崗位體檢機(jī)構(gòu)體檢時(shí)間檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果采取措施備注員工個(gè)人健康檔案編號(hào)：02建檔時(shí)間：姓名張春風(fēng)性別女出生年月1960.07任職時(shí)間2002.7部門質(zhì)量管理組崗位/質(zhì)量負(fù)

8、責(zé)人員工號(hào)02檢查日期檢查單位檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果采取措施備注2014.12.31烏魯木齊縣疾控中心心、脾、肺、肝功、皮膚合格大便、胸透、辯色度錄入：員工個(gè)人健康檔案編號(hào)： 建檔時(shí)間：姓名性別女出生年月任職時(shí)間部門質(zhì)量管理組崗位員工號(hào)檢查日期檢查單位檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果采取措施備注合格錄入：員工個(gè)人健康檔案編號(hào)：03建檔時(shí)間：姓名帥風(fēng)蘭性別女出生年月1970.1.10任職時(shí)間2007.11.8部門銷售組崗位營業(yè)員/養(yǎng)護(hù)員員工號(hào)03檢查日期檢查單位檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果采取措施備注2015.8.28一O一團(tuán)疾控中心心、脾、肺、肝功、皮膚合格大便、胸透、辯色度錄入：員工個(gè)人健康檔案編號(hào)：建檔時(shí)間：姓名性別出生年

9、月任職時(shí)間部門崗位員工號(hào)檢查日期檢查單位檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果采取措施備注合格供貨方檔案表編號(hào)：建檔日期：企業(yè)名稱地址郵編法定代表人質(zhì)量負(fù)責(zé)人電話營業(yè)執(zhí)照編號(hào)許可證編號(hào)生產(chǎn)經(jīng)營范圍經(jīng)營方式年銷售額質(zhì)量認(rèn)證情況業(yè)務(wù)聯(lián)系人電話傳真Email產(chǎn)要產(chǎn)品依法經(jīng)營狀況綜合評(píng)價(jià)經(jīng)審核符合規(guī)定，可以列為合格供貨方。該供貨方企業(yè)編碼為：主管負(fù)責(zé)人：質(zhì)量部負(fù)責(zé)人：年月日年月日備注藥品質(zhì)量檔案表編號(hào)：建檔日期：藥品通用名稱商品名稱品種類別劑型規(guī)格有效期批準(zhǔn)文號(hào)儲(chǔ)存條件生產(chǎn)企業(yè)GMP證書號(hào)供貨聯(lián)系人電話傳真Email質(zhì)量狀況綜合評(píng)價(jià)經(jīng)審核符合規(guī)定，可以列為合格經(jīng)營品種。該藥品品種編碼為：企業(yè)負(fù)責(zé)人：質(zhì)量負(fù)責(zé)人：年月日年月日

10、備注外觀質(zhì)量檢查情況：包裝、標(biāo)簽、說明書情況：臨床療效反映：質(zhì)量查詢情況：用戶訪問情況：質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)變更情況：抽驗(yàn)化驗(yàn)情況：庫存質(zhì)量檢查情況：首營企業(yè)審批表編號(hào)：企業(yè)名稱地址郵編法定代表人質(zhì)量負(fù)責(zé)人電話營業(yè)執(zhí)照編號(hào)許可證編號(hào)生產(chǎn)經(jīng)營范圍經(jīng)營方式年銷售額質(zhì)量認(rèn)證情況業(yè)務(wù)聯(lián)系人電話傳真EmailGSP證書編號(hào)依法經(jīng)營狀況采購員意見 年 月 日質(zhì)量負(fù)責(zé)人意見年 月 日企業(yè)負(fù)責(zé)人意見年 月 日備注填表人：首營品種審批表企業(yè)名稱：填表日期：保健品通用名稱商品名稱品種類別劑型規(guī)格裝箱規(guī)格批準(zhǔn)文號(hào)儲(chǔ)存條件有效期生產(chǎn)企業(yè)GMP證書號(hào)適應(yīng)癥出廠價(jià)零售價(jià)供貨聯(lián)系人電話傳真Email質(zhì)量狀況采購員意見年 月 日質(zhì)量負(fù)責(zé)

11、人意見該首營品種編碼為：年 月 日企業(yè)負(fù)責(zé)人意見年 月 日備注填表人：藥品拒收?qǐng)?bào)告單編號(hào)：通用名稱商品名稱檢查驗(yàn)收人劑型單位數(shù)量規(guī)格批號(hào)有效期至生產(chǎn)企業(yè)供貨企業(yè)驗(yàn)收時(shí)間質(zhì)量問題保管員： 年 月 日業(yè)務(wù)部門意見負(fù)責(zé)人： 年 月 日質(zhì)量管理部門意見負(fù)責(zé)人： 年 月 日藥品質(zhì)量處理通知單編號(hào)：購貨單位購貨日期及憑證號(hào)通用名稱商品名稱規(guī)格數(shù)量單位批號(hào)生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量情況經(jīng)辦人(簽章)： 年 月 日質(zhì)管部門鑒定處理意見質(zhì)量管理人員(簽章)： 年 月 日處理情況業(yè)務(wù)部門： 年 月 日倉儲(chǔ)部門： 年 月 日處方藥調(diào)配銷售記錄編號(hào)： 記錄人：序號(hào)日期購藥人處方內(nèi)容金額審方藥師調(diào)配人員處方開據(jù)單位處方醫(yī)師姓名備注藥

12、品拆零銷售記錄表編號(hào)：序號(hào)拆零起始日期銷完日期通用名稱(商品名稱)劑型規(guī)格批號(hào)有效期至拆零規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)拆零經(jīng)辦人計(jì)量器具管理檔案設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)檢查日期檢查結(jié)果處理意見檢查單位檢查人備注質(zhì)量事故報(bào)告記錄編號(hào)：藥品通用名稱（商品名）劑型規(guī)格生產(chǎn)廠家數(shù)量供貨單位產(chǎn)品批號(hào)質(zhì)量事故情況報(bào)告部門（人）報(bào)告時(shí)間年 月 日質(zhì)量負(fù)責(zé)人意 見負(fù)責(zé)人：年月日負(fù)責(zé)人意見簽字：年月日處理情況及時(shí)間經(jīng)辦人：年月日質(zhì)量事故分析報(bào)告書年月日發(fā)生時(shí)間發(fā)生地點(diǎn)責(zé)任人報(bào)告人（單位）詳細(xì)情況經(jīng)辦人：年月日處理意見或結(jié)果負(fù)責(zé)人：年月日尊敬的顧客：非常感謝您光臨我店，在我們不斷提高服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，為了更接近您的需求，體貼您的心情，更希

13、望能了解您在本店服務(wù)過程中是否有質(zhì)量問題或其他不滿意的地方，我們迫切希望能聽到您的真實(shí)聲音，我們將會(huì)真誠采納并認(rèn)真改進(jìn)您的意見：您的姓名：地址：電話：反饋情況：店負(fù)責(zé)人簽名：年月日設(shè)施設(shè)備維修、保養(yǎng)記錄表編號(hào)：序號(hào)設(shè)施設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家購置價(jià)格購置日期啟用日期配置地點(diǎn)使用年限維護(hù)與保養(yǎng)記錄負(fù)責(zé)人藥品不良反應(yīng)報(bào)告記錄表序號(hào)上報(bào)日期不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間藥品名稱規(guī)格批號(hào)藥品生產(chǎn)企業(yè)使用者不良反應(yīng)癥狀報(bào)告人備注附表1制表單位：國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品不良反應(yīng)事件報(bào)告表新的嚴(yán)重一般醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營企業(yè)個(gè)人編碼單位名稱：部門：電話：報(bào)告日期：年月日患者姓名性別：男女出生日期：年月日民族體重（）

14、聯(lián)系方式家族藥品不良反應(yīng)/事件：有無不詳既往藥品不良反應(yīng)/事件情況：有無不詳不良反應(yīng)/事件名稱：不良反應(yīng)/事件發(fā)生時(shí)間：年月日病歷號(hào)/門診號(hào)（企業(yè)填寫醫(yī)療名稱）不良反應(yīng)/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)等）及處理情況：商品名稱通用名稱（含劑型，監(jiān)測(cè)期內(nèi)品種用注明生產(chǎn)廠家批號(hào)用法用量用藥起止時(shí)間用藥原因懷疑藥品并用藥品不良反應(yīng)事件的結(jié)果：治愈好轉(zhuǎn)有后遺癥表現(xiàn)：死亡直接原因：死亡時(shí)間：年月日原患疾病：對(duì)原患疾病的影響：不明顯病程延長病情加重導(dǎo)致后遺癥表現(xiàn)：導(dǎo)致死亡國內(nèi)有無類似不良反應(yīng)（包括文獻(xiàn)報(bào)道）：有無不詳國外有無類似不良反應(yīng)（包括文獻(xiàn)報(bào)道）：有無不詳關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)報(bào)告人：肯定很可能可能可能無

15、關(guān)待評(píng)價(jià)無法評(píng)價(jià)簽名：報(bào)告單位：肯定很可能可能可能無關(guān)待評(píng)價(jià)無法評(píng)價(jià)簽名：省級(jí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)：肯定很可能可能可能無關(guān)待評(píng)價(jià)無法評(píng)價(jià)簽名：國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)：肯定很可能可能可能無關(guān)待評(píng)價(jià)無法評(píng)價(jià)簽名：報(bào)告人職業(yè)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：醫(yī)生藥師護(hù)士其他報(bào)告人職務(wù)職稱（企業(yè)）：報(bào)告人簽名：附件 受理編號(hào):藥品經(jīng)營許可證申請(qǐng)審查表擬辦企業(yè)名稱：申請(qǐng)人：填表日期： 年 月 日受理部門：受理日期： 年 月 日填 報(bào) 說 明1、申辦人完成企業(yè)籌建工作后,填寫封面和表1，報(bào)受理審查的藥品監(jiān)察管理機(jī)構(gòu)。2、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。3、報(bào)送申請(qǐng)書及其他申報(bào)材料時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師勤務(wù)專業(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥題注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。4、申請(qǐng)書以及其它申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊(cè)。表1企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱注冊(cè)地址經(jīng)營范圍經(jīng)營方式倉庫地址法人代表職務(wù)技術(shù)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人從事藥品質(zhì)量管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱聯(lián)系人電話郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥