帶蒂大網(wǎng)膜填塞囊腔術(shù)治療成人多囊腎

1、帶蒂大網(wǎng)膜填塞囊腔術(shù)治療成人多囊腎作者：王鵬飛，侯紹瑜，夏永強(qiáng)，范先明， 陳學(xué)剛，朱貞兵【關(guān)鍵詞】多囊腎;大網(wǎng)膜分型;，外科技術(shù);，填塞摘要：目的 提高成人多囊腎的手術(shù)療效。方法 對21例多囊腎患 者實(shí)施囊腫23級的“囊中囊”去頂減壓后，根據(jù)網(wǎng)膜解剖特點(diǎn)裁剪大 網(wǎng)膜，分束填塞至囊腫底部。結(jié)果 術(shù)后1個月，患者主觀癥狀均明顯 改善，血壓下降，腎血流增加，腎功能改善。術(shù)后5年監(jiān)測:囊腎再次 增大，超過術(shù)前水平者16. 7% (2. 12);有75% (9. 12)的患者癥狀較術(shù) 后1個月無加重;腎功能較術(shù)前無明顯惡化者100% (12. 12):血壓有 所升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 囊腫去頂減壓后

2、用帶蒂大網(wǎng)膜填塞囊 腔是治療成人多囊腎的種較好的新方法。關(guān)鍵詞：多囊腎;人網(wǎng)膜分型;外科技術(shù);填塞abstract:objective to improve the operative treatment of autosomal dominant polycystic kidney disease ( adpkd ) methods depression plus pedicled omental tamping was carried out in21patients with adpkd. results success was achie-ved in all of the patie

3、nts.five-year fol low-up of12cases showed recurrenee of the renal cyst in2cases (16.7% ) , sus-tained symptomaticimprovementlmonth after operation in most of them ( 75% ) , no deterioration of renal function, and insig一nificant elevation of blood pressure in some cases. conclusion depression and ped

4、icled omental tamping is a new good treat- ment for adpkd.keywords:polycystickidney;omental graft;surgicaltechni que;tamping多囊腎囊腫去頂減壓術(shù)可以緩解癥狀，延緩病程發(fā)展，延長患者生命1 o改良術(shù)式有內(nèi)引流聯(lián)合去頂減壓術(shù)2、囊腫去頂減壓加大網(wǎng) 膜包裹術(shù)3,雖收到一定短期效果，但存在通道狹窄而引流不暢、大 網(wǎng)膜包裹下的囊腫復(fù)發(fā)等。我院自1995年10月一2004年10月，對21例 成人多囊腎患者，在囊腫去頂減壓后，用帶蒂人網(wǎng)膜填塞至囊腫底部，以 利于改善腎臟的血液供應(yīng)，吸收

5、囊內(nèi)分泌液，有效地防止了囊腫進(jìn)行性增 大，療效滿意，報道如下。1資料和方法1. 1 一般資料 本組21例，男10例，女11例。年齡3659歲,平 均44歲。臨床表現(xiàn)為腰背和上腹酸脹痛16例（76.2%）,高血壓11例 （52.4%）,血尿9例（42.9%）,腹部觸及“腫塊” 7例（33.3%）。尿路感 染2例（9.5%）,腎絞痛2例（9.5%）。合并多囊肝6例（28.6%）,合并腎 結(jié)石2例（9. 5%）。根據(jù)腰腹疼痛不適、腹部“腫塊”等癥狀，結(jié)合b超 和ct等檢查確診。根據(jù)成人多囊腎臨床分期方法4,本組均選擇臨 床 i 期和 ii a 期患者（bun<8.9nmioll、cr&

6、amp;lt;177 n mol.l > ccr&gt ;50ml. min）進(jìn)行手術(shù)。1.2手術(shù)方法 本組所有患者均采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，經(jīng)第11肋間或12肋緣下腰部切口徑路。沿腎下極、背側(cè)、腹側(cè)、上極，最后腎 門的順序，游離腎臟，并測量腎臟大小。以針狀電刀尖部對直徑2.0mm以 上囊腫依次去頂減壓。方法為：大囊腫以電刀切除大部囊腫頂，小囊腫則 只需汽化透明囊壁。巨大囊腫去頂后，對“囊屮囊”(即深部囊腫)亦進(jìn) 行去頂手術(shù)。減壓手術(shù)的同時，助手以04°c生理鹽水連續(xù)沖洗減壓部位 的腎組織，并將沖洗液吸除，以減輕電灼熱對囊腫旁腎組織的損傷5。 術(shù)中應(yīng)避免過度牽拉腎蒂和擠

7、壓腎實(shí)質(zhì)。腎臟巨大者可邊游離邊減壓，直 至較徹底的減壓。減壓后再次測量腎臟體積。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)對照術(shù)前ct和 超聲檢查，徹底減壓腎門和皮質(zhì)區(qū)的大囊腫。本組有2例腎結(jié)石均位于大 囊腫壓迫的鄰近腎盞內(nèi)，囊腫減壓后同時行腎盞切開取石，用4-0可吸收 線連續(xù)鎖邊縫合，此大囊腫頂封閉而行內(nèi)引流術(shù)。徹底減壓的標(biāo)準(zhǔn)是腎臟 體積明顯縮小，大囊腫組織區(qū)變軟。打開側(cè)腹膜，根據(jù)大網(wǎng)膜組織血管的 解剖特點(diǎn)，將大網(wǎng)膜裁剪成帶蒂的束狀，共812束。將帶蒂大網(wǎng)膜拉至 后腹膜，填塞至較大的深部囊腔屮，并與腎被膜或囊側(cè)壁間斷縫合固左。 縫合側(cè)腹膜及與網(wǎng)膜的間隙。2結(jié)果囊腫去頂減壓后，腎臟休積明顯縮小，長度、寬 度和厚度的最長徑 有

8、不同程度的減小，囊腫間有較多正常腎實(shí)質(zhì)者外徑減小較少。本組所有 患者術(shù)后1個月時均隨訪超聲檢查，除腎臟體積冇明顯縮小外，彩超還顯 示減壓側(cè)腎臟的血流明顯增強(qiáng)。放射核素腎圖檢查的血管段、分泌段和排 泄段均有所改善。術(shù)后1年隨訪時，19例中僅1例(5. 3%)腎體積較術(shù)前 有增大。術(shù)后3年隨訪時，15例中有2例(13. 3%)腎體積較術(shù)前有增大。術(shù)后5年隨訪時12例中有2例(16. 7%)較術(shù)前有明顯增大。見表1。術(shù) 后1個月，患者腰背酸脹痛癥狀立即減輕或消失，血尿停止。隨訪5年以 上的12例中，有9例(75%)患者的臨床癥狀較術(shù)后1個月時無加重。對 腎功能的持續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷對腎功能無明顯損

9、害。手術(shù)1個月后， 腎功能明顯改善，以后則穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。術(shù)前有高血壓的11例患者, 術(shù)后血壓2例(18. 2%)無變化，9例(81.8%)有明顯下降(p<0.01); 術(shù)后5年較術(shù)后1個月血壓有所升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1帶蒂大網(wǎng) 膜填塞囊腔術(shù)的術(shù)前及術(shù)后腎臟最長徑比較3討論3. 1囊腫去頂減壓術(shù)治療成人多囊腎的療效囊腫去頂減壓術(shù)減除 高壓囊腫對腎實(shí)質(zhì)的壓迫，以改善囊腫周圍腎組織的血供，可使患者臨床 癥狀消失或緩解，血壓下降，血尿停止，尿路感染得以控制，腎功能改善, 患者生活質(zhì)量提高，并明顯地延長壽命58 o但王立明等9報 告:囊腫去頂減壓術(shù)僅能在短期(約1年)內(nèi)緩解常染色顯

10、性遺傳性多囊 腎病(adpkd)患者的腰痛癥狀，就長期而言，對改善和控制血壓發(fā)展、 延緩囊腎增大和腎功能惡化似無確切的作用?？梢妴渭兡夷[去頂減壓術(shù)的 遠(yuǎn)期療效仍不可靠。3.2大網(wǎng)膜在多囊腎去頂減壓術(shù)應(yīng)用中的理論依據(jù) 大網(wǎng)膜具有 完善的互相溝通的血管網(wǎng)，豐富的血液及淋巴循壞，易與其他組織黏連而 形成廣泛的側(cè)支循環(huán)，有較強(qiáng)的抗感染能力。有人采用放射性同位素靜脈 注射方法觀察大網(wǎng)膜植于體內(nèi)后血容量的變化，證實(shí)移植后2周即同移植 部位建立了豐富的血管吻合網(wǎng)10。大網(wǎng)膜還含有較多的表皮生長 因 子(egf),能促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞的再生與修復(fù)，加速腎功能的恢復(fù)11 o帶蒂大網(wǎng)膜和去頂減壓后的多囊腎建立側(cè)支

11、循環(huán)，可以大大改 善腎臟的血液供應(yīng)狀況，避免腎實(shí)質(zhì)的進(jìn)一步受損，同時還可以有效地預(yù) 防腎臟感染，可以使囊內(nèi)分泌液吸收，冇效防止囊腫進(jìn)行性增大3。3.3犬網(wǎng)膜解剖分型和裁剪填塞技術(shù) 大網(wǎng)膜分型并不以人網(wǎng)膜中 動脈分叉位置的高低為依據(jù)，而是與裁剪方法相聯(lián)系，即某一類型適合某 一種裁剪方法。3. 3. 1 i型解剖特點(diǎn) 大網(wǎng)膜左右動脈與大網(wǎng)膜中動脈間有良好交通 支，構(gòu)成完整的前弓，最細(xì)部位動脈管徑在1.2mm以上。裁剪方法:右側(cè) 多囊腎去頂減壓后，選取大網(wǎng)膜右、中動脈之間切斷，沿人網(wǎng)膜右動脈血 管分支裁剪大網(wǎng)膜成數(shù)朿，帶血管蒂分朿填塞入去頂減壓后的囊腔中；左 側(cè)則選取大網(wǎng)膜左、中動脈之間切斷，余同上

12、處理。3. 3.2 ii型解剖特點(diǎn)大網(wǎng)膜前弓不完整，但后弓良好，管徑在1. 2mm 以上且長度適合手術(shù)要求。裁剪方法:分離大網(wǎng)膜前層，沿后弓動脈血管 分支裁剪大網(wǎng)膜成數(shù)束，再同上處理。雙側(cè)手術(shù)時，如長度不夠，按實(shí)際 需要自胃壁分離部分胃網(wǎng)膜動脈弓。3. 3.3 iii型解剖特點(diǎn)大網(wǎng)膜前后弓不能單獨(dú)使用，但前后弓間具良 好吻合血管。裁剪方法：以一側(cè)后弓為帶蒂血管，通過前后弓之間吻合支 過渡到前弓血管，再沿血管分支裁剪大網(wǎng)膜成數(shù)束同上處理。3. 3.4 iv型 解剖特點(diǎn)大網(wǎng)膜前后弓皆不完整，其間亦無良好吻合支。裁剪方法:僅能 利用網(wǎng)膜遠(yuǎn)端毛細(xì)血管吻合支供血，因此必須保留較多大網(wǎng)膜組織，為使 供血良

13、好可盡量利用胃網(wǎng)膜動脈弓以增加長度同上處理。3.4帶蒂大網(wǎng)膜填塞治療成人多囊腎的特點(diǎn) 實(shí)施囊腫23級的“囊中囊”去頂減壓，減壓徹底;術(shù)中避免過度牽拉腎蒂和擠壓腎實(shí)質(zhì)， 同時持續(xù)以冷水降溫，減輕手術(shù)對腎組織的損傷。以解剖特點(diǎn)為裁剪大 網(wǎng)膜的依據(jù)，避免網(wǎng)膜血液循環(huán)障礙；即使是小的出血點(diǎn)也應(yīng)隨時結(jié)扎， 防止血腫形成。人網(wǎng)膜填塞至囊腫底部，接觸面廣，利于改善腎臟的血 液供應(yīng)，避免腎實(shí)質(zhì)的進(jìn)一步受損，同時可以有效地預(yù)防腎臟感染;側(cè)支 循環(huán)的建立，可以使囊內(nèi)分泌液吸收，有效防止囊腫進(jìn)行性增大，可避免 填塞處囊腫復(fù)發(fā)。將大網(wǎng)膜與腎囊壁或纖維膜固定，防止大網(wǎng)膜的受壓、 扭曲;注意關(guān)閉大網(wǎng)膜與側(cè)腹膜的間隙，防止

14、內(nèi)疝形成。術(shù)后患者平臥2 周，防止腎下垂的發(fā)生。有感染灶存在時，應(yīng)控制感染后再手術(shù)。改良囊腫去頂減壓加帶蒂大網(wǎng)膜填塞與傳統(tǒng)囊腫去頂減壓加大網(wǎng)膜 包裹治療多囊腎相比較，手術(shù)難度沒有增加很多，但近、遠(yuǎn)期療效滿意。 術(shù)后未出 現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等“網(wǎng)膜綜合征”現(xiàn)象，無腸梗阻、血尿、 腎下垂等并發(fā)癥發(fā)生。認(rèn)為在目前條件下，本組實(shí)施的囊腫去頂減壓加帶 蒂人網(wǎng)膜填塞治療成人多囊腎不失為一種較好的新方法。參考文獻(xiàn)：1 梁朝朝，王克孝成人型多囊腎的診斷與治療j 臨床泌尿 外 科雜志，2000, 15 (11) :520-521.2 程繼義，劉上怡，金訊波，等內(nèi)引流聯(lián)合去頂減壓術(shù)治療多 囊腎j 中華泌尿外科雜志

15、，1999, 20 (6) :351-353.3 武立新，李軍囊腫去頂減壓加大網(wǎng)膜包裹治療成人多囊腎效 果分析j 華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2001, 3 (2) :217-218.4 葉敏常染色體顯性遺傳性多囊腎病的外科治療m 梅長 林，葉朝陽腎囊腫性疾病上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004:285-307.5 葉敏，安世源，蔣鶴鳴，等成人多囊腎141例臨床分析j 中 華外科雜志，1986, 24 (2) :73-74.6 盛申耀，蔣鶴鳴，張良，等成人多囊腎227例治療分析j. 中華泌尿外科雜志，1993, 14 (6) :451-452.7 陸鈞，葉敏，朱英堅(jiān)，等成人多囊腎病泌尿系統(tǒng)感染與腎 功能損害的相關(guān)性研究j 上海醫(yī)學(xué)，2002, 25 (5) :295-298.8 陸釦，葉敏，王偉明，等成人多囊腎病肉眼血尿的臨床意義 j