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1、急性闌尾炎西醫(yī)治療方法?(一)治療目前公認(rèn)急性闌尾炎的治療方法為手術(shù)切除闌尾和處理其并發(fā)癥。但是 闌尾炎癥的病理變化比較復(fù)雜,非手術(shù)治療在急性闌尾炎治療屮仍冇英地位,不 應(yīng)忽視。1.非手術(shù)治療當(dāng)急性闌尾炎處在早期單純性炎癥階段吋,一旦炎癥吸收 消退,闌尾能恢復(fù)正常,也不再反復(fù),因此闌尾不必切除,可采用非手術(shù)治療, 促使闌尾炎癥及早消失。當(dāng)急性闌尾炎診斷明確,有手術(shù)指征,但因病人周身情 況或客觀條件不允許,也可先采取非手術(shù)治療,延緩手術(shù)。若急性闌尾炎已合并 局限性腹膜炎,形成炎性腫塊,也應(yīng)采用非手術(shù)治療,使炎性腫塊吸收,再考慮 擇期闌尾切除。如炎性腫塊轉(zhuǎn)成膿腫,則應(yīng)先行切開引流,以后再進(jìn)行擇期闌

2、尾 切除術(shù)。當(dāng)急性闌尾炎診斷尚未肯定,需等待觀察時(shí),也可一邊采用非手術(shù)治療, 一邊觀察其病情改變。此外,非手術(shù)治療還可以作為闌尾手術(shù)前準(zhǔn)備。總z,非 手術(shù)治療有其重要地位。非手術(shù)治療包括:(1) 一般治療:主要為臥床休息、禁食,給予水、電解質(zhì)和熱量的靜脈輸 入等。(2) 抗生索應(yīng)用:在非手術(shù)治療中抗生索的應(yīng)用頗為重要。關(guān)于其選擇與 用量,應(yīng)根據(jù)具體情況而定。闌尾炎絕大多數(shù)厲混合感染,以往采用青、鏈霉素 聯(lián)合應(yīng)用,效果滿意,以后發(fā)現(xiàn)耐藥菌株增多冃灰氧菌感染率增高,隨即改用“金 三聯(lián)”即氨節(jié)西林(氨節(jié)青霉素)、慶大霉素與甲硝畔聯(lián)合,其抗菌覆蓋面大,價(jià) 格也不貴,甚受推崇。近年來(lái)新型高效抗生素出現(xiàn),

3、更有頭抱霉素不斷更新。因 此耳前常采用頭抱霉索或其他新型b 內(nèi)酰胺類抗生索與甲硝卩坐聯(lián)合。其優(yōu)點(diǎn)為 抗菌譜更廣,抗耐藥菌力更強(qiáng),而毒性、副作用則更少。對(duì)輕型急性闌尾炎,抗 生素應(yīng)用近似預(yù)防性質(zhì),可選用一般抗生素短時(shí)間應(yīng)用。只冇對(duì)炎癥嚴(yán)重的病人 才適合正規(guī)治療性應(yīng)用。重型闌尾炎(壞疽或穿孔性)目前主張采用第三代頭抱霉 素加甲硝呼聯(lián)用或用亞胺培南能收到良好效果。(3) 止痛藥應(yīng)用:止痛冇時(shí)非常必要。強(qiáng)烈的疼痛可以增加精神上的恐怖, 降低體內(nèi)免疫功能,從而減弱病人抗病的能力。一般止痛藥有時(shí)不能止住較強(qiáng)的 疼痛,嗎啡類藥的應(yīng)用可以考慮但必須謹(jǐn)慎,可適用于已決定手術(shù)的病人,但禁 用于一般情況,尤其是體弱

4、者。(4) 對(duì)癥處理:如鎮(zhèn)靜、止吐、必要吋放置胃減壓管等。2手術(shù)治療 原則上急性闌尾炎,除黏膜水腫型口j以保守后痊愈外,都應(yīng) 采用闌尾切除手術(shù)治療,去除病灶以達(dá)到:迅速恢復(fù);防止并發(fā)癥的發(fā)生; 對(duì)己出現(xiàn)并發(fā)癥的闌尾炎也可以得到良好治療效果;去除以后冇可能反復(fù)發(fā)作 的病灶;得到正確的病理結(jié)果。但是急性闌尾炎由于病情輕重、來(lái)院遲早、病 人年齡及體質(zhì)強(qiáng)弱等等原因,情況極為復(fù)雜,更因很多疾病與闌尾炎有吋難以鑒 別,因此處理上應(yīng)因病而異,決不應(yīng)因“闌尾炎”手術(shù)小而草率從事。因手術(shù)操 作不當(dāng)而出現(xiàn)的各種并發(fā)癥為5%30%,死亡率也在1%左右,如杲再加上因錯(cuò) 誤診斷誤行闌尾手術(shù),加重原發(fā)疾病,則危險(xiǎn)性更大,

5、所以闌尾雖小,必須認(rèn)真 對(duì)待,不容絲毫疏忽。闌尾切除術(shù)為腹部外科中經(jīng)常進(jìn)行的手術(shù)。一般說(shuō)來(lái),并不復(fù)雜,但有 時(shí)也較困難。(1) 手術(shù)適應(yīng)證:臨床上診斷明確的急性闌尾炎、反復(fù)性闌尾炎和慢性 闌尾炎;非手術(shù)治療失敗的早期闌尾炎;急性闌尾炎非手術(shù)治療后形成的冋盲 部腫塊;闌尾周圍膿腫切開引流愈合后;其他闌尾不口j逆性病變。對(duì)病人體質(zhì) 極差、有重度心帥等伴發(fā)癥者,則不宜行手術(shù)治療。(2) 術(shù)而準(zhǔn)備:即使無(wú)并發(fā)癥的急性闌尾炎,也應(yīng)有必要的術(shù)前準(zhǔn)備,包 括對(duì)病人生命器官功能的一般了解,常規(guī)化驗(yàn)和較短時(shí)間的補(bǔ)液、胃腸減壓、止 痛、抗生素應(yīng)用和術(shù)前用藥等,以保證麻醉順利,手術(shù)安全。對(duì)有并發(fā)癥的重型 闌尾炎情況

6、則有所不同,因?yàn)殛@尾炎癥狀嚴(yán)重,甚至化膿壞疽,并且同吋有局限 性或彌漫性腹膜炎,以致合并冇不同程度的膿毒血癥表現(xiàn),或出現(xiàn)早期多器官功 能衰竭(mof)現(xiàn)象,術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)隨病情加重而加強(qiáng)。輸液量要大,有時(shí)還需一定 量的膠體液以補(bǔ)充血容量;抗生素要選效力強(qiáng)、毒性小、抗菌譜廣、對(duì)耐藥菌株 有效并聯(lián)合應(yīng)用;對(duì)癥處理也要積極,包描對(duì)各生命器官的保護(hù)和調(diào)整,其目的 在于使病情可以在短吋間內(nèi)趨于平穩(wěn),以便及早進(jìn)行病灶切除,使病人能及早得 到良好的治療效果。(3) 切口選擇:一般采用右卜腹斜切口。標(biāo)準(zhǔn)麥?zhǔn)?闌尾點(diǎn))斜形切口是在 右酩前上棘與臍部聯(lián)結(jié)線的外1/3與屮1/3交接點(diǎn)上,作與聯(lián)結(jié)線垂直的45cm 小切口

7、。切口也可隨估計(jì)闌尾部位略予移動(dòng),以直接暴露出闌尾。斜行切口優(yōu)點(diǎn) 是按肌纖維方向分開肌肉,對(duì)腹壁血管和神經(jīng)無(wú)損傷,發(fā)生切口疝機(jī)會(huì)小。切口 也可呈橫形,與皮膚褶皺相吻合,其瘢痕不顯。橫切口開始時(shí)應(yīng)用于兒童,目前 也應(yīng)用于成人。切口長(zhǎng)度應(yīng)隨腹壁厚度而加以調(diào)整,肥胖病人的切口往往要長(zhǎng)。任何過(guò) 小的切口,必然增加手術(shù)難度,甚至?xí)a(chǎn)生不必要的意外,得不償失,不值得采 取。嚴(yán)格保護(hù)切口,是預(yù)防術(shù)后切口感染的重要措施。顯館闌尾是手術(shù)重要 步驟,應(yīng)在直視下找到盲腸,再沿結(jié)腸帶找到闌尾根部,用環(huán)鉗和(或)長(zhǎng)無(wú)齒鐵 夾出闌尾,如闌尾顯露不清,應(yīng)果斷延長(zhǎng)切口。最好在直視下切除闌尾,當(dāng)闌尾 基底易暴露,而闌尾其余部位

8、暴露不清或與周圍組織緊密粘連固定,可采用闌尾 逆行切除法。必須確定已將闌尾全部切除,沒(méi)有殘留。如闌尾基底部壞死,盲腸 壁亦有壞死,可將闌尾全切,壞死的盲腸壁亦切除,然后將切口內(nèi)翻縫合。(4) 尋找和切除闌尾方法:闌尾根部與肓腸頂端的解剖關(guān)系恒定,沿結(jié)腸 帶追蹤到盲腸頂端即為闌尾根部,此方法亦適用丁尋找異位闌尾。如未見到闌尾, 應(yīng)考慮闌尾位于腹膜外的可能,須剪開側(cè)腹膜,將盲腸與升結(jié)腸向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)尋找 闌尾。也可循回腸末端尋找盲腸和闌尾。順位法切除闌尾,操作方便,污染少。如炎癥嚴(yán)重,闌尾尖端與深部組 織粘連而無(wú)法提出,或逆行切除,如有困難,可行黏膜卜瀾尾切除術(shù):先將闌尾 根部切斷,殘端按常規(guī)結(jié)扎荷包

9、埋入盲腸,再完整剝除闌尾黏膜,僅留下闌尾的 漿肌套筒。如根部壞疽,盲腸壁水腫、脆弱,則不宜勉強(qiáng)行荷包埋入縫合,以免 放腹腔引流。(5) 闌尾殘端的處理:一般采用結(jié)扎斷端,用苯酚(石炭酸)、酒精、鹽水 涂殘端,荷包縫合,內(nèi)翻埋入肓腸的方法。這樣處理止血有保證,創(chuàng)面腹膜化防 止粘連,斷端燒灼可滅活腺體,使殘端埋入盲腸后不致形成黏液囊腫。但對(duì)盲腸 壁炎癥顯著,腸壁水腫脆弱或闌尾殘端腫脹增粗時(shí),可單純結(jié)扎。(6) 腹腔探查:術(shù)屮見闌尾炎癥明顯,不必探查腹腔其他部位。如術(shù)屮發(fā) 現(xiàn)闌尾正常或炎癥輕,則應(yīng)系統(tǒng)探查尋找病因。先檢查盲腸冇無(wú)病變,然后從回 腸末端開始探查小腸,觀察有無(wú)克羅恩病或梅克爾憩室炎,繼之

10、探查盆腔內(nèi)器官、 乙狀結(jié)腸等。最后再探查膽囊、十二指腸和胃等腔內(nèi)其他臟器。(7) 腹腔沖洗與引流:一般不宜沖洗腹腔,以避免炎癥擴(kuò)散。盡量吸盡膿 液,除非膿液不能吸盡或壞死組織較多時(shí)。一般不需引流,連續(xù)縫合腹膜,切口 沖洗后一期縫合。腹腔引流適用于:闌尾炎癥較重,粘連廣泛,闌尾切除后局 部仍冇少量滲血者;闌尾附近有較多膿性滲液者;闌尾位置較深,或盲腸后闌 尾,闌尾壞疽,切除不很順利者;闌尾根部結(jié)扎不很可靠,乂不能埋入盲腸者; 闌尾周圍已成膿腫者。3術(shù)后并發(fā)癥及治療:闌尾切除術(shù)雖然并不復(fù)雜,但仍冇發(fā)生各種并發(fā) 癥的可能,其發(fā)生率與闌尾炎癥程度、病人全身情況及手術(shù)操作有無(wú)失謀有關(guān)。(1) 切口感染:

11、是闌尾切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥。未穿孔的闌尾切除術(shù)后, 切口感染率1%;穿孔的闌尾切除術(shù)后切口感染率7%9%;穿孔并發(fā)彌漫性腹膜 炎吋,切口感染率高達(dá)30%,充分說(shuō)明闌尾炎應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并手術(shù)。當(dāng)闌尾炎還在 早期時(shí),闌尾切除術(shù)后切口感染的機(jī)會(huì)不多,即使感染,程度也輕,易于處理。 關(guān)于預(yù)防切i感染,除早期手術(shù)外,還有預(yù)防性應(yīng)用抗生素,切i在手術(shù)中嚴(yán)加 保護(hù)、切口縫合前局部應(yīng)用卬硝哇或抗生素液沖洗、切口縫合不留空隙。切口如 果嚴(yán)重污染時(shí),可采用延期縫合等。預(yù)防性抗生素應(yīng)在手術(shù)前半小時(shí)就開始應(yīng)用, 對(duì)一般非壞疽性闌尾炎,預(yù)防應(yīng)用2448h已足夠。對(duì)嚴(yán)重炎癥的闌尾炎手術(shù)后, 抗生索作為治療應(yīng)用,應(yīng)根據(jù)情況延

12、長(zhǎng)應(yīng)用口期。切口是否延期縫合應(yīng)慎重考慮, 多數(shù)情況無(wú)此必要。對(duì)切i i縫合后感染機(jī)會(huì)極大者,可先放置縫線而不結(jié)扎,敞 開切口,引流包扎,24h后流液不多時(shí),再將縫線結(jié)扎作為二期縫合。(2) 腹腔膿腫:闌尾切除后并發(fā)腹腔膿腫發(fā)生率不高«1%),見于闌尾炎 癥嚴(yán)重,并發(fā)穿孔,尤其是穿孔后引起彌漫性腹膜炎的病人,既屬于腹膜炎的延 續(xù),又與闌尾手術(shù)時(shí)預(yù)防措施不力冇關(guān)。腹腔膿腫常見于膈下、盆腔及腸間。病 人持續(xù)高熱,血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。b型超聲檢杳可以發(fā)現(xiàn)局部積液。有時(shí)膈下膿 腫可出現(xiàn)呃逆,盆腔膿腫可出現(xiàn)排便次數(shù)增加,里急后重感覺和肛診觸到包塊和 壓痛點(diǎn)。一旦證實(shí)應(yīng)及時(shí)引流,膿液稀薄及穿刺條件許

13、可時(shí),可采用b型超聲 引導(dǎo)下穿刺置管引流,否則應(yīng)手術(shù)引流。在行闌尾手術(shù)吋應(yīng)盡可能防止術(shù)后腹腔 膿腫的發(fā)生,包括:對(duì)彌漫性腹膜炎病人,沖洗腹腔應(yīng)該積極,物理性沖洗遠(yuǎn) 較局部應(yīng)用抗生素重要;腹腔內(nèi)有可能引發(fā)膿液的壞死組織應(yīng)清除,如膿苔粘 連,脫入腹腔的糞右或壞死脫落組織,嚴(yán)重感染的網(wǎng)膜也最好去除;凡屈能繼 續(xù)滲液和有可能繼發(fā)壞死的局部應(yīng)放置引流。(3) 殘株炎與盲腸壁膿腫:發(fā)生率約為0.5%。殘株炎為闌尾切除吋?xì)埩?根部過(guò)長(zhǎng)(15cm),以后局部反復(fù)發(fā)作炎癥,近似闌尾炎。殘根留長(zhǎng)的原因常是: 闌尾根部為肓腸漿膜所蓋,不易辨認(rèn);闌尾根部水腫,解剖不清;反復(fù)炎癥 使闌尾與盲腸緊密相連,根部不易分離;切

14、口過(guò)小,暴露不夠,闌尾根部的位 置乂過(guò)深。因此在闌尾手術(shù)時(shí)應(yīng)注意,遇到上述情況應(yīng)細(xì)致解剖,勿草率從事。 殘根埋入盲腸內(nèi)吋荷包縫合過(guò)寬,致使殘株周圍留有較大空隙,易致盲腸壁膿腫, 也應(yīng)防止。殘株炎與盲腸壁膿腫發(fā)生于闌尾切除后,常反復(fù)出現(xiàn)闌尾炎癥狀,并 被延謀,有達(dá)3()年后才被發(fā)現(xiàn)。b型超蘆檢查和傾灌腸檢杳對(duì)診斷有一定價(jià)值。(4) 糞痿:闌尾炎癥嚴(yán)重,周圍組織也水腫變脆,因此手術(shù)時(shí)易損傷附近 腸管,也易致闌尾根部結(jié)扎不牢,術(shù)后炎癥將已損腸壁潰破或根部結(jié)扎的線結(jié)脫 落,發(fā)牛術(shù)后糞痿。有時(shí)闌尾周圍膿腫與糞痿相通,在切開引流后很快出現(xiàn)糞痿。 除術(shù)屮誤傷腸道而又疏忽極為危險(xiǎn)外,術(shù)后糞痿均較局限,只要向外引流通暢, 下段腸道并無(wú)梗阻,易于口愈。治療原則為積極支持治療和創(chuàng)面清潔。如有可疑, 應(yīng)作竇道肉芽活組織病理檢查以排除特殊原因,多數(shù)情況不必手術(shù)修補(bǔ)。(5) 其他:闌尾切除術(shù)后也有嚴(yán)重的并發(fā)癥。如闌尾動(dòng)脈結(jié)扎線結(jié)脫落, 發(fā)生術(shù)后腹腔內(nèi)大出血;術(shù)中誤傷腸管未被發(fā)現(xiàn),術(shù)后出現(xiàn)彌漫性腹膜炎,均應(yīng) 立即再手術(shù)處理。術(shù)后門靜脈炎或膿毒血癥有時(shí)合并多發(fā)肝膿腫為罕見極為嚴(yán)重 的并發(fā)癥,必須在發(fā)現(xiàn)后

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