成人幽門螺桿菌感染的治療指南

1、成人幽門螺桿菌感染的治療指南  (2016-12-20 17:40:52)轉載Fallone CA et al.Toronto consensus for the treatment of Helicobacter pylori infection in adults. Gastroenterology 2016 Apr 18;S0016-5085(16)30108-1.新的推薦強調四聯治療和需要了解當地耐藥特點。贊助機構：加拿大胃腸病學會和加拿大幽門螺桿菌研究組目標讀者：胃腸病專家，一般醫(yī)生背景：治療幽門螺桿菌感染由于抗生素耐藥增加而越來越難。專家委員會對于文獻做了系統回顧，對于成

2、人根除治療做了推薦。委員會成員應用GRADE方法（Grading of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation）對于推薦強度和證據水平分級，并應用改良Delphi方法對于他們的共識水平進行評價。強烈推薦l  初始治療應為14天（由于治療失敗越來越多）。l  一線治療方案的選擇應根據當地抗生素耐藥監(jiān)測。l  推薦的一線治療方案非鉍劑PPI為基礎的四聯治療（PPI + 阿莫西林 + 甲硝唑 + 克拉霉素，PAMC）和有鉍

3、劑為基礎的四聯治療（PPI + 鉍劑 + 甲硝唑 + 四環(huán)素，PBMT）。l  PPI為基礎的三聯治療（PPI + 克拉霉素 + 阿莫西林或甲硝唑）僅限于克拉霉素耐藥低于15%或根除成功率大于85%的地區(qū)。l  左氧氟沙星三聯治療和序貫PPI為基礎的三聯治療不推薦。l  推薦的初始治療后的補救治療是鉍劑為基礎的四聯治療（PBMT）和左氧氟沙星三聯治療（PPI + 阿莫西林 +左氧氟沙星，是有條件的推薦）；不推薦序貫治療。l &

4、#160;對于含克拉霉素或左氧氟沙星的方案治療失敗者不應該應用含有這些藥物的方案作為補救治療。l  含利福布?。≧ifabutin）的方案應在其他三種方案失敗后選用。l  不推薦常規(guī)加用益生菌減少不良反應。簡介    盡管世界上某些地區(qū)幽門螺桿菌發(fā)病率下降，但是其感染仍存在于28%-84%的個體。西方國家總體發(fā)病率最低，但某些地區(qū)感染率也很高（阿拉斯加或加拿大土著達38%-75%）。    幽門螺桿菌與十二指腸或胃潰瘍、早期胃癌和胃粘膜相關性淋巴組織（mucosa-assoc

5、iated lymphoid-tissue，MALT）淋巴瘤（<0.01%）的發(fā)生和治療相關。其他建議治療的情況有：高危個體的胃癌預防、未研究者、功能性消化不良患者，證據表明根除感染可以使一部分患者癥狀持續(xù)改善。    幽門螺桿菌抗生素耐藥株的增加導致傳統治療方案有效率下降。質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）三聯治療（一種PPI加下列抗生素之二：克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑）7-10天曾是標準方案和推薦的一線治療，但效果越來越差，有些研究報道根除率低于50%?；颊咭缽男圆蛔憧赡苁侵委熓〉牧硪粋€原因。 

6、60;  曾有建議幽門螺桿菌治療的目標應根除率90%。這種人為擬定的閾值并不容易達到，特別是在真實世界環(huán)境里。然而，應該首先選用最有效的治療以減少花費、不便和治療失敗的風險。    幽門螺桿菌根治方案中常用的有：鉍劑四聯治療（PPI + 鉍劑 + 甲硝唑 + 四環(huán)素，PBMT），非鉍劑四聯治療（同時：PPI + 阿莫西林 甲硝唑 克拉霉素，PAMC；或序貫：PPI + 阿莫西林PA繼以PPI + 甲硝唑 +克拉霉素PMC），PPI三聯治療（PPI

7、 + 阿莫西林 + 克拉霉素，PMC；或PPI + 阿莫西林 + 甲硝唑，PAM），和含喹諾酮方案（PPI + 阿莫西林 + 左氧氟沙星，PAL）。    抗生素耐藥株的增加和三聯治療失敗率增加提示需要比以前的共識方案更有效的治療應用更長時間（14天，而不是10或7天）。因此加拿大胃腸病協會（CAG）和加拿大幽門螺桿菌研究組（CHSG）決定更新。共識的目的是通過系統回顧幽門螺桿菌治療的文獻提供成年人幽門螺桿菌根除治療的推薦。此共識僅限于成年人，而歐洲兒科胃腸病、血液

8、病和營養(yǎng)學會和北美兒科胃腸病、血液病和營養(yǎng)學會目前正在對于兒科推薦進行更新。 推薦對于所有患者：1、對于幽門螺桿菌感染患者，推薦治療療程14天。（GRADE：強推薦；證據質量PAC中等，PBMT、PAMC和PAL極低。投票：強烈同意87.5%；同意12.5%）一線治療：2、對于幽門螺桿菌感染患者，推薦根據當地抗生素耐藥特點和根除率選擇一線治療方案。（GRADE：強推薦；證據質量低。投票：強烈同意100%）3、對于幽門螺桿菌感染患者，推薦傳統鉍劑四聯治療（PBMT）14天作為一線治療選擇之一。（GRADE：強推薦；證據質量效果為中等，療程為極低。投票：強烈同意75%；同意25%）4、對

9、于幽門螺桿菌感染患者，推薦同時非鉍劑四聯治療（PAMC）14天作為一線治療選擇之一。（GRADE：強推薦；證據質量效果為中等，療程為極低。投票：強烈同意87.5%；同意12.5%）5、對于幽門螺桿菌感染患者，推薦PPI三聯治療（PAC或PMC共14天）僅限用于克拉霉素低耐藥（<15%）或證實高根治率（>85%）地區(qū)。（GRADE：強推薦；證據質量效果為中等，限制為低。投票：強烈同意12.5%；同意75%；不同意12.5%）6、對于幽門螺桿菌感染患者，推薦左氧氟沙星三聯治療（PAL）不作為一線治療。（GRADE：強推薦；證據質量極低。投票：強烈同意87.5%；同意12.5%）7、對于

10、幽門螺桿菌感染患者，推薦序貫非鉍劑四聯治療（PA繼以PMC）不作為一線治療。（GRADE：強推薦；證據質量中等。投票：強烈同意50%；同意37.5%；不確定12.5%）先前治療失敗：8、對于先前幽門螺桿菌根除治療失敗的患者，推薦傳統的鉍劑四聯治療（PBMT）14天作為后續(xù)治療選擇。（GRADE：強推薦；證據質量低。投票：強烈同意62.5%；同意37.5%）9、對于先前幽門螺桿菌根除治療失敗的患者，推薦含左氧氟沙星的治療14天作為后續(xù)治療選擇。（GRADE：有條件的推薦；證據質量低。投票：強烈同意12.5%；同意87.5%）10、對于先前幽門螺桿菌根除治療失敗的患者，推薦不將含克拉霉素的方案作為

11、后續(xù)方案。（GRADE：強推薦；證據質量低。投票：強烈同意100%）11、對于先前幽門螺桿菌根除治療失敗的患者，推薦不應用含左氧氟沙星的方案作為后續(xù)治療。（GRADE：強推薦；證據質量低。投票：強烈同意62.5%；同意37.5%）12、對于先前幽門螺桿菌根除治療失敗的患者，推薦不應用序貫非鉍劑四聯治療（PA繼以PMC）作為后續(xù)治療。（GRADE：強推薦；證據質量極低。投票：強烈同意50%；同意50%）13、推薦含rifabutin的方案僅限用于至少3種推薦方案失敗時。（GRADE：強推薦；證據質量低。投票：強烈同意62.5%；同意37.5%）補充治療：14、對于幽門螺桿菌感染患者，不推薦常規(guī)根

12、除治療加用益生菌以減少不良反應。（GRADE：強推薦；證據質量極低。投票：強烈同意87.5%；同意12.5%）15、對于幽門螺桿菌感染患者，不推薦常規(guī)根除治療加用益生菌以改善根除率。（GRADE：強推薦；證據質量極低。投票：強烈同意62.5%；同意37.5%） 將來的方向    地區(qū)敏感性特點和根除率的數據缺乏對最佳治療的選擇有很大的阻礙。衛(wèi)生管理機構應該考慮定期進行敏感性監(jiān)測，應鼓勵臨床醫(yī)生記錄他們的成功率。這些數據應該發(fā)表或者在會議中呈遞以助于持續(xù)監(jiān)測敏感性。    需要進行執(zhí)行良好的頭對頭隨機對照研

13、究比較同時非鉍劑治療與PBMT作為一線治療的效果，以及10天方案和14天方案的對比。另外，對于同時治療或PBMT一線治療失敗后補救治療的效果需要更多數據。    需要確定推薦方案中藥物的最佳劑量，包括PBMT中甲硝唑不同用量的效果（500 TID和500 QID的對照）。更強抑酸（通過更大劑量或更多頻次或應用新型抗分泌藥物如vonoprazan）需要進一步研究。    耐藥率的增加以及目前治療方案失敗率增加，說明需要發(fā)展和評價新的治療方案。有些地區(qū)研究了含莫西沙星的三聯方案。一些隨機對照試驗的薈萃分析報道這種方案耐

14、受性優(yōu)于鉍劑四聯治療，作為一線治療效果一致，作為二線治療效果更好。然而，莫西沙星與左氧氟沙星一樣受高氟喹諾酮耐藥率的影響。含PPI、阿莫西林和克拉霉素或左氧氟沙星的鉍劑四聯治療（PBAC，PBAL）可能是PBMT的一種有效替代方案。隨機對照試驗中PBAC的根除率在55%-96%不等。另外，這種方案可能受到克拉霉素耐藥的影響。    對于大劑量PPI二聯治療（阿莫西林750 mg，每天4次 + 雷貝拉唑20 mg，每天4次，共14天）和其他大劑量二兩治療方案的推薦尚待進一步研究。    在某些國家

15、，有些藥物沒有，因此治療失敗可能需要替代方案。例如，如果沒有鉍劑和左氧氟沙星，可以考慮大劑量PPI二聯治療或PAM。對于治療失敗后這些方案和其他替代方案需要進一步研究。小結    基于長程方案的高根除率，短程方案失敗率增加，共識專家組強烈推薦所有幽門螺桿菌根除方案應該應用14天。推薦的一線策略有傳統四聯鉍劑治療（PBMT），同時非鉍劑四聯治療（PAMC），PPI三聯治療（PAC或PMC）限于克拉霉素低耐藥率或高根除成功率地區(qū)。左氧氟沙星三聯治療（PAL）和序貫非鉍劑四聯治療（PA繼以PMC）不推薦作為一線方案。   

16、0;二線治療的選擇取決于先前的抗生素使用情況。如果先前沒有用過甲硝唑，PBMT和含左氧氟沙星的治療都可以選擇。如果患者先前用過甲硝唑，PAL是首選的二線方案。如果PAL失敗，然后即使先前用過甲硝唑也將PBMT作為第二選擇。如果患者先前常規(guī)PBMT和PAL治療失敗可以考慮大劑量PPI和甲硝唑500 mg QID的優(yōu)化PBMT方案，特別是對于不想應用rifabutin者。但這種做法并沒有很多證據，專家組部分成員認為重復PBMT可能無益。含rifabutin的方案應限于至少3種方案失敗者。對于非鉍劑四聯治療，同時PAMC作為補救治療證據不充分，而不推薦序貫治療（PA繼以PMC）。 根除幽門

17、螺桿菌推薦方案推薦方案定義一線  推薦選擇鉍劑四聯（PBMT）PPI + 鉍劑 + 甲硝唑 + 四環(huán)素推薦選擇同時非鉍劑四聯（PAMC）PPI + 阿莫西林 + 甲硝唑 + 克拉霉素限制選擇PPI三聯（PAC，PMC或PAM）PPI + 阿莫西林 +克拉霉素PPI + 甲硝唑 + 克拉霉素PPI + 阿莫西林 + 甲硝唑不推薦左氧氟沙星三聯（PAL）PPI + 阿莫西林 +&#

18、160;左氧氟沙星不推薦序貫非鉍劑四聯（PA繼以PMC）PPI + 阿莫西林繼以PPI + 甲硝唑 + 克拉霉素先前治療失敗  推薦選擇鉍劑四聯（PBMT）PPI + 鉍劑 + 甲硝唑 + 四環(huán)素推薦選擇含左氧氟沙星治療（通常PAL）PPI + 阿莫西林 + 左氧氟沙星*限制選擇含rifabutin治療（通常PAR）PPI + 阿莫西林 + rifabutin不推薦序貫非鉍劑四聯（PA繼以PMC）PPI + 阿莫西林繼以PPI

19、 + 甲硝唑 + 克拉霉素不確定同時非鉍劑四聯（PAMC）PPI + 阿莫西林 + 甲硝唑 + 克拉霉素注：替硝唑可能可以替代甲硝唑；*有些證據提示這種聯合上加用鉍劑可能會改善預后。幽門螺桿菌根除治療的推薦劑量鉍劑四聯治療的藥物劑量鉍劑X mg每日4次甲硝唑500 mg每日3-4次*PPIY mg每日2次四環(huán)素500 mg每日4次除了鉍劑四聯治療外其他所有方案的劑量阿莫西林1000 mg每日2次克拉霉素500 mg每日2次左氧氟沙星500 mg每日1次&甲硝唑500 mg每日2次PPIY mg每日2次Rif

20、abutin150 mg每日2次X：劑量取決于劑型。臨床試驗中最常用的劑量是：次水楊酸鉍（262 mg）2片，每天4次；膠體次枸櫞酸鉍（120 mg）2片，每天2次，或1片，每天4次；bismuth biskalcitrate（140 mg）3片，每天4次；次枸櫞酸鉍鉀（140 mg）3片，每天4次。Y：劑量取決于所用的PPI。標準劑量：埃索美拉唑20 mg，蘭索拉唑30 mg，奧美拉唑20 mg，泮托拉唑40 mg，雷貝拉唑20 mg。有些國家雙倍劑量（如埃索美拉唑40 mg，每天2次）比標準劑量更常用。盡管缺乏證據，右旋蘭索拉唑的劑量可能為30 mg或60 mg。這些為北美劑量。有些國家可

21、能不同（例如有些歐洲國家或亞洲國家可能應用400 mg甲硝唑或200 mg克拉霉素）。中國的研究提示鉍劑雙倍劑量，每日2次也有效。*甲硝唑每日4次缺乏高質量證據，然而有些共識專家組成員建議每日4次方案可能簡化患者方案（有些國家劑型為400 mg，應用400 mg，每日4次也可接受）。&臨床試驗顯示左氧氟沙星250 mg每日2次和500 mg每日1次根除率近似。根除治療選擇流程圖 9大問題讀懂ACG幽門螺桿菌感染治療2017新指南醫(yī)脈通臨床指南2017-03-30 18:01:10 聲明：本文由入駐搜狐公眾平臺的作者撰寫，除搜狐官方賬號外，觀點僅代表作者本人，不代表搜狐立場。幽門螺桿菌感

22、染是人類最普遍的慢性細菌性感染之一。自2007年美國胃腸病學院（ACG）發(fā)布臨床指南以來，關于幽門螺桿菌感染診治管理的研究取得了很多重要進展，尤其在藥物治療領域。美國胃腸病學院實踐標準委員會Chey等人基于最新研究證據，在近期的Am J Gastroenterol雜志上發(fā)表了幽門螺桿菌感染治療的新版指南，旨在給北美工作的臨床醫(yī)生提供治療幽門螺桿菌感染的最新診療建議。指南圍繞與幽門螺桿菌感染相關的九個問題展開，每個問題下的推薦意見都依據循證醫(yī)學的標準標明了推薦強度和證據質量等級?，F將指南中提到的9個問題及推薦意見編譯如下。問題1：幽門螺桿菌感染在北美地區(qū)的流行病學數據如何？高危群體有哪些？推薦意

23、見：幽門螺桿菌感染是一種慢性感染，感染通常始于兒童時期，獲得感染的準確途徑尚不清楚。其發(fā)病率和患病率通常在北美之外出生的人群中要高于北美地區(qū)出生的人群。在北美地區(qū)，幽門螺桿菌感染的患病率在特定的種族和少數民族，社會弱勢群體和移民到北美的人群中更高（事實陳述，低質量的證據）。問題2：對于幽門螺桿菌感染的測試和治療的指征是什么？推薦意見：因為所有幽門螺桿菌活動性感染測試陽性的患者都應該接受治療，所以關鍵問題變?yōu)椋男┗颊邞摻邮芨腥緳z測（強烈推薦，證據質量：不適用）。所有活動性消化性潰瘍（PUD）的患者，既往有PUD病史的患者，低度胃黏膜相關淋巴組織（MALT） 淋巴瘤患者，或者有內鏡下早期胃癌切

24、除術（EGC）病史的患者，應該接受幽門螺桿菌感染檢測（強烈推薦，證據等級：活動性感染或PUD病史證據等級高，MALT淋巴瘤證據等級低）。低于60歲沒有預警癥狀的的不明原因消化不良患者，推薦進行非內鏡下幽門螺桿菌檢測。檢測陽性的患者應該接受根除治療（有條件的推薦，證據質量：療效的證據高，年齡臨界值低）。當對消化不良患者進行上消化道內鏡檢查時，應該同時進行胃黏膜活檢以評估幽門螺桿菌感染。感染的患者應該接受根除治療（強烈推薦， 高質量證據）。無PUD病史，但是有典型癥狀的胃食管反流?。℅ERD）患者不需要進行幽門螺桿菌感染檢測，然而對于那些接受檢測發(fā)現被感染的患者，應對其進行治療，治療對于這些患者G

25、ERD癥狀的影響不可預知。對于長期服用低劑量阿司匹林的患者，檢測幽門螺桿菌被認為可以降低潰瘍出血的風險。檢測陽性患者需要接受根除治療（有條件的推薦，中等質量證據）。使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）開始進行慢性治療的患者應接受幽門螺桿菌感染檢測（強烈推薦，中等質量證據）。檢測陽性患者應接受根除治療。對于已服用NSAIDs 的患者進行幽門螺桿菌檢測和治療的益處尚不清楚（有條件的推薦，低質量證據）?；加胁幻髟蛉辫F性（ID）貧血的患者應該對幽門螺桿菌感染進行適當的評估。那些檢測陽性的患者應該接受根除性治療（有條件的推薦，高質量證據）?；加性l(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）的患者應該檢測幽門螺桿菌感染。

26、那些檢測陽性的患者應該接受根除性治療（有條件的推薦，極低質量證據）。沒有充分的證據支持對有胃癌家族史的無癥狀的個體以及淋巴細胞性胃炎、增生性胃息肉和妊娠劇吐的患者進行幽門螺桿菌常規(guī)檢測與治療（不推薦， 極低質量證據）。問題3：北美地區(qū)基于循證的一線治療策略是什么？推薦意見：當選擇幽門螺桿菌治療方案的時候，患者之前的抗生素暴露史應該被問及并納入考慮（有條件的推薦，中等質量證據）。在幽門螺桿菌克拉霉素耐藥率15% 的地區(qū)以及在沒有任何原因的大環(huán)內酯類藥物既往暴露史的患者中，仍然推薦使用由一種質子泵抑制劑（PPI）、克拉霉素以及阿莫西林或甲硝唑組成的克拉霉素的三聯療法進行14天治療有條件的推薦，低質

27、量證據（治療持續(xù)時間：中等質量證據）。使用由一種PPI、鉍劑、四環(huán)素和一種硝基咪唑組成的鉍劑四聯療法進行1014天治療，是推薦的一線治療方案之一。對于有任何大環(huán)內酯類抗生素暴露史的或者對青霉素過敏的患者，這一治療方案非常具有吸引力（強烈推薦；低質量證據）。使用由一種PPI、克拉霉素、阿莫西林和一種硝基咪唑組成的聯合療法進行1014天治療，是推薦的一線治療方案之一強烈推薦；低質量證據（治療持續(xù)時間：極低質量證據）先使用一種PPI和阿莫西林進行57天治療，再使用一種PPI、克拉霉素和一種硝基咪唑進行57天治療的貫續(xù)療法是推薦的一線治療方案之一有條件的推薦；低質量證據（治療持續(xù)時間：極低質量證據）。

28、先使一種PPI和阿莫西林進行7天治療，再使用一種PPI、阿莫西林、克拉霉素和一種硝基咪唑進行7天治療的混合療法是推薦的一線治療方案之一有條件的推薦；低質量證據（治療持續(xù)時間：極低質量證據）。使用由一種PPI、左氧氟沙星和阿莫西林組成的左氧氟沙星三聯療法進行1014天治療是推薦的一線治療方案之一有條件的推薦；低質量證據（治療持續(xù)時間：極低質量證據）。使用一種PPI和阿莫西林進行57天治療，再使用一種PPI、氟喹諾酮和硝基咪唑進行57天治療的氟喹諾酮貫續(xù)療法是推薦的一線治療方案之一有條件的推薦；低質量證據（治療持續(xù)時間：極低質量證據）。推薦一線治療具體用藥方案及治療方案的選擇見表1及圖1。表1. 問題4：治療幽門螺桿菌感染時，哪些因素可以預測根除治療成功？推薦意見：幽門螺桿菌根除治療成功的決定因素是治療方案的選擇、患者對頻繁發(fā)生副作用的多種藥物治療方案的依從性以及幽門螺桿菌對于聯合使用抗生素的敏感性（事實陳述，中等質量證據）。問題5：我們所了解的北美地區(qū)幽門螺桿菌耐藥性情況如何？推薦意見：北美地區(qū)幽門螺桿菌菌株耐藥性數據缺乏。需要有組織的協作和努力進行調研，發(fā)表關于地方、區(qū)域和國家幽門螺桿菌耐藥模式的文獻，以指導如何選擇合適的抗幽門螺桿菌的治療方案（強烈推薦；低質量證據）。問題6：有哪些方法可以用來評估幽門螺桿菌抗菌素耐藥性，以及可以進行哪些檢測？推薦意見：雖然幽