江陰市陽林化纖紡織有限公司2018年“7·6”一般機械傷害事故調(diào)查報告

1、江陰市陽林化纖紡織有限公司76 一般機械傷害事故調(diào)查報告2018年7月6日19時30分左右,江陰市陽林化纖紡織有 限公司卷繞車間發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。根據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院令第493 號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2018年7月7日，江陰市人民政府 成立了由安監(jiān)局、公安局、總工會等有關(guān)部門組成的江陰市人民 政府江陰市陽林化纖紡織有限公司"7府'般機械傷害事故調(diào) 查組（以下簡稱事故調(diào)查組）,并邀請監(jiān)察委相關(guān)人員參加，開 展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事 故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況, 認

2、定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處 理建議，并提出了事故防范和隱患整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況 報告如下：一、基本情況（一）事故相關(guān)單位情況江陰市陽林化纖紡織有限公司，成立于2002年11月11日， 注冊地址為江陰市徐霞客鎮(zhèn)馬鎮(zhèn)村朱朝東29號，公司類型為有 限責任公司，法定代表人為黃志祥，注冊資本為3000萬元人民 幣。經(jīng)營范圍：復(fù)合纖維、滌綸短纖維的制造、加工、銷售；紡 紗等。公司現(xiàn)有員工約150人，2017年開票銷售額約為8000 萬元人民幣。（二）落絲區(qū)設(shè)備情況江陰市陽林化纖紡織有限公司卷繞車間落絲區(qū)位于該車間卷 繞設(shè)備南端，落絲區(qū)設(shè)備由東至西依次為進桶滾軸區(qū)、往復(fù)機、

3、 出桶滾軸區(qū)。落絲桶的行進由設(shè)備自動控制,行進流程為:空落 絲桶由東側(cè)進桶區(qū)滾軸傳送至往復(fù)機上，在往復(fù)機上裝滿纖維絲 后，再由往復(fù)機履帶傳送至西側(cè)出桶滾軸區(qū)。當落絲桶裝滿后， 工人需到往復(fù)機上用剪刀將纖維絲剪斷并將接頭放入下一個空 桶。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2018年7月6日晚上，江陰市陽林化纖紡織有限公司卷繞工 楊洪英、萬秀蘭、康愛英3人在卷繞車間卷繞設(shè)備上生產(chǎn)作業(yè), 其中：康愛英負責在卷繞設(shè)備北側(cè)監(jiān)視主機運行情況，楊洪英負 責在落絲區(qū)監(jiān)視落絲桶及剪絲，萬秀蘭負責操作電動叉車運送落 絲桶。晚上19時30分左右，萬秀蘭在車間北側(cè)喝水時，突然 聽到楊洪英在落絲區(qū)發(fā)出&q

4、uot;啊”的一聲大叫，遂立即跑到落絲區(qū) 查看，發(fā)現(xiàn)楊洪英已呈頭朝南、腳朝北、面朝上的姿勢倒在出桶 區(qū)的滾軸上,其頭部有大量血跡，此時往復(fù)機履帶及出桶區(qū)滾軸 正在運轉(zhuǎn)。事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘察：出桶區(qū)滾軸運轉(zhuǎn)方式為由東向西單 向運轉(zhuǎn)，各滾軸間距為8cmo往復(fù)機履帶運轉(zhuǎn)方式為循環(huán)運轉(zhuǎn), 往復(fù)機履帶與出桶滾軸區(qū)之間存在一道上寬下窄的間隙，上方開 口間隙寬約40cm ,下方最小間隙寬約10cm。往復(fù)機履帶與出=1桶滾軸區(qū)的間隙處、往復(fù)機設(shè)備基坑內(nèi)、出桶區(qū)滾軸下方均見有 血跡,出桶滾軸區(qū)南側(cè)不銹鋼立柱上離地高約1.5米處見有噴濺 狀血跡。（二）事故應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場其他工人立即組織搶救并報告，同

5、時撥打報警。120"急救車趕到后將楊洪英送往無錫市101醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效楊洪英于當日21時死亡。根據(jù)公安法醫(yī)尸檢及無錫市101醫(yī)院急診記錄，楊洪英頭部 有多處開放性外傷,其中：左顓部有約8cm裂傷,右順部有約 5cm裂傷，右顏面部有3處約0.5cm裂傷。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失死者：楊洪英，女，43歲，系江陰市陽林化纖紡織有限公司 卷繞工。經(jīng)初步統(tǒng)計，該起事故造成的直接經(jīng)濟損失約130萬元（其 中死者賠償斐用為95.2萬元）。四、事故原因和性質(zhì)（-）直接原因1、江陰市陽林化纖紡織有限公司未在往復(fù)機履帶傳動部位、進桶滾軸區(qū)和出桶滾軸區(qū)設(shè)置防護欄桿等安全防護措施。2、江陰

6、市陽林化纖紡織有限公司未設(shè)置往復(fù)機剪絲安全通 道。3、楊洪英行經(jīng)出桶滾軸區(qū)到往復(fù)機上進行剪絲作業(yè)時,失足 摔倒在正在運轉(zhuǎn)的傳動設(shè)備上,其頭部遭到往復(fù)機履帶與出桶滾 軸區(qū)之間的間隙擠壓，從而導(dǎo)致其受傷死亡。（二）間接原因1、江陰市陽林化纖紡織有限公司未認真開展事故隱患排查治 理工作，未及時發(fā)現(xiàn)和消除往復(fù)機履帶傳動部位、進桶滾軸區(qū)和 出桶滾軸區(qū)無安全防護措施的生產(chǎn)安全事故隱患。2、江陰市陽林化纖紡織有限公司主要負責人黃志祥，未認真 督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)和消除往復(fù)機履 帶傳動部位、進桶滾軸區(qū)和出桶滾軸區(qū)無安全防護措施的生產(chǎn)安 全事故隱患。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定：江陰市陽林化纖

7、紡織有限公司"76”般機械 傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。五、對事故有關(guān)責任人員及單位的處理建議（一）對有關(guān)責任人員的處理建議黃志祥作為江陰市陽林化纖紡織有限公司主要負責人，未認 真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)和消除往復(fù)機 履帶傳動部位、進桶滾軸區(qū)和出桶滾軸區(qū)無安全防護措施的生產(chǎn) 安全事故隱患,其行為違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第 十八條第五項的規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負有責任,建議安監(jiān)部 門依法對其實施必要的行政處罰。（二）對有關(guān)責任單位的處理建議江陰市陽林化纖紡織有限公司未認真開展事故隱患排查治理 工作，未及時發(fā)現(xiàn)和消除往復(fù)機履帶傳動部位、進桶滾軸區(qū)和出 桶滾軸區(qū)無安全防護措施的生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第三十八條第一款的規(guī)定，對這 起事故的發(fā)生負有責任，建議安監(jiān)部門依法對其實施必要的行政 處罰。六、事故防范措施建議針對這起事故暴露出的問題，事故調(diào)查組提出如下意見:（一）江陰市陽林化纖紡織有限公司應(yīng)當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除 事故隱患。（二）江陰市陽林化纖紡織有限公司要認真吸取事故教訓(xùn)， 舉一反三，全方位開展安全生產(chǎn)檢查和事故隱患排查治