教學(xué)藥歷-丁所勝

1、教學(xué)藥歷首頁(yè)建立日期： 2013 年 5 月3 日 建立人： 劉猛 姓名丁所勝性別男出生日期1946年 01月01日住院號(hào)4502283住院時(shí)間： 2013 年 4月 30日出院時(shí)間 2013 年 5 月 16 日籍貫：江蘇民族：漢族工作單位：南京三樂(lè)集團(tuán)有限公司聯(lián)系地址銀城花園95號(hào)-402郵 編210000電 高(cm)176體重(kg)86體重指數(shù)(kg/ m2)27.8血型不詳血壓mmHg入院：142/75最高：150/ 90體表面積（m2）2.09不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）有吸煙嗜好，無(wú)飲酒嗜好;無(wú)藥物依賴。主訴和現(xiàn)病史：主訴：發(fā)熱伴咳嗽、咳痰10天?，F(xiàn)病

2、史：患者10天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，測(cè)體溫39.0，伴全身乏力，伴少許咳嗽、咳痰，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)胸痛、咯血，無(wú)明顯胸悶，無(wú)氣喘、呼吸困難，至武警江蘇省消防總隊(duì)醫(yī)院就診，查血常規(guī)示血象正常；予“阿莫西林、利巴韋林、氨酚偽麻美芬片/氨麻美敏片”等治療兩天后體溫降低，但咳嗽、咳痰逐漸加重。04-23患者至江蘇省公安消防總隊(duì)醫(yī)院查胸片示：右下肺片絮狀高密度影，考慮炎癥；予“阿莫西林克拉維酸鉀、左氧氟沙星、氨溴索”等治療3天后，患者仍有低熱、咳嗽、咳痰，痰逐漸轉(zhuǎn)黃。04-26患者至我院門診就診，查血常規(guī)示血象仍正常；予“頭孢唑肟、利巴韋林、莫西沙星”等治療，昨日復(fù)查血常規(guī)示血象正常；生化示：GGT

3、105.8U/L，甘油三酯2.53mmol/L，CRP正常；消化道四項(xiàng)及前列腺腫瘤指標(biāo)正常。目前患者體溫波動(dòng)在36.5-37.5，有咳嗽、咳痰，呈黃黏痰，今為進(jìn)一步診治，門診擬“肺炎”收住我科。發(fā)病以來(lái)，患者精神一般，無(wú)盜汗，無(wú)咯血及痰中帶血，無(wú)胸痛，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)小便減少，飲食、睡眠尚可，大小便正常，近期體重較前無(wú)明顯變化。 入院查體：T 36.6，P 56次/分，R 19次/分，BP 142/75mmHg，SPO2 96%（未吸氧）。神志清，精神可，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，鞏膜無(wú)黃染，咽充血，扁桃體無(wú)腫大，口唇無(wú)發(fā)紺。頸軟，氣管居中，

4、雙側(cè)頸靜脈無(wú)充盈，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，右肺呼吸音低，兩肺未聞及明顯干濕啰音。心率56次/分，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛或反跳痛，肝、脾臟肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢不腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔檢：血常規(guī)（2013-04-21，武警江蘇省消防總隊(duì)醫(yī)院）：血象正常；胸片（2013-04-23，江蘇省公安消防總隊(duì)醫(yī)院）：右下肺片絮狀高密度影，考慮炎癥；血常規(guī)（2013-04-26，我院）：血象正常；血常規(guī)（2013-04-29，我院）：血象正常；生化（2013-04-29，我院）：GGT 105.8U/L

5、，甘油三酯2.53mmol/L，CRP正常；消化道四項(xiàng)及前列腺腫瘤指標(biāo)（2013-04-29，我院）：正常。既往病史：既往有高血壓10年，最高血壓150/95mmHg。既往無(wú)結(jié)核病史、無(wú)肝炎病史、既往無(wú)外傷史、無(wú)手術(shù)史。既往無(wú)糖尿病病史、既往無(wú)輸血史。既往用藥史： 2013.4.20 阿莫西林、利巴韋林、氨酚偽麻美芬片/氨麻美敏片（具體用法用量不詳）2013.4.23 阿莫西林克拉維酸鉀、左氧氟沙星、氨溴索（具體用法用量不詳）2013.4.26 頭孢唑肟、利巴韋林、莫西沙星（具體用法用量不詳）平時(shí)服用抗高血壓藥：苯磺酸氨氯地平片 5mg qd po, 厄貝沙坦片 0.15g qd po。家族史

6、：有吸煙史20年，7-8支/日，已婚 24歲結(jié)婚， 妻子身體：健康。已育，有1女。否認(rèn)其他家族史。伴發(fā)疾病與用藥情況： 高血壓10年，最高血壓150/95mmHg。苯磺酸氨氯地平片 5mg qd po, 厄貝沙坦片 0.15g qd po。過(guò)敏史：患者否認(rèn)藥物、食物及其它物品過(guò)敏史。藥物不良反應(yīng)及處置史：患者本次住院未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。入院診斷：1.右側(cè)肺炎 2.高血壓病1級(jí)（中危）出院診斷：1.右側(cè)肺炎 2.高血壓病1級(jí)（中危）3.2型糖尿病初始治療方案：入院因肺炎入院，體溫波動(dòng)在36.5-37.5，有咳嗽、咳黃黏痰，予頭孢唑肟聯(lián)合莫西沙星抗感染，輔以痰熱清、氨溴索祛痰對(duì)癥治療。繼續(xù)完善血常

7、規(guī)、生化等常規(guī)檢查，進(jìn)一步評(píng)估病情，并行痰培養(yǎng)和痰真菌培養(yǎng)+藥敏。藥品名稱劑量給藥途徑及頻率起止時(shí)間0.9%氯化鈉注射液注射用頭孢唑肟鈉100ml2g靜滴 bid4.30-5.90.9%氯化鈉注射液痰熱清注射液250ml30ml靜滴 bid4.30-5.6鹽酸氨溴索注射液30mg靜滴 qd4.30-5.15鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液400mg靜滴 qd4.30-5.15初始治療方案分析：患者病程長(zhǎng)，右下肺部高密度陰影，有咳嗽、咳黃黏痰，曾反復(fù)使用多種抗生素，根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南,予莫西沙星聯(lián)合頭孢唑肟抗感染以及相關(guān)對(duì)癥處理。1.抗感染：根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南，需入院治療、但

8、不必收住ICU的患者，可經(jīng)驗(yàn)性選擇以下幾種抗菌藥物：靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；靜脈注射呼吸喹諾酮類；靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫林/ 克拉維酸、氨芐西林/ 舒巴坦) 單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)丙酯類；頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類。但患者曾反復(fù)住院使用過(guò)多種抗生素（阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀、左氧氟沙星），入院前莫西沙星已用4天，體溫波動(dòng)在36.5-37.5，咳嗽、咳痰未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，考慮抗感染力度不夠及細(xì)菌耐藥的可能,指南推薦的抗生素應(yīng)用方案需要調(diào)整，聯(lián)合使用頭孢唑肟，以覆蓋常見(jiàn)病原菌。莫西沙星是具有廣譜類喹諾酮類抗菌藥，殺菌作用強(qiáng)，可覆蓋革

9、蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、抗酸菌、支原體、衣原體和軍團(tuán)菌等，對(duì)MRSA、肺炎球菌（青霉素敏感和耐藥）和各種鏈球菌等革蘭陽(yáng)性菌的作用強(qiáng)于其他喹諾酮類，且較少引起耐藥。頭孢唑肟為第三代頭孢菌素，具有廣譜抗菌作用，對(duì)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌等腸桿科細(xì)菌有強(qiáng)大的抗菌作用，各種鏈球菌的其高度敏感。患者Cr 78umol/l,計(jì)算CLcr 99ml/mim,用藥劑量無(wú)需調(diào)整，莫西沙星400mg靜滴qd+頭孢唑肟2g靜滴 bid，劑量和給藥途徑合理。2.祛痰：患者咳痰較前加重，咳黃白粘痰，量中等。痰熱清具有清熱，化痰、解毒的作用，用于風(fēng)溫肺熱病痰熱阻肺證，癥見(jiàn)：發(fā)熱、咳嗽、咳痰不爽、咽喉腫

10、痛、口渴、舌紅、苔黃；肺炎早期、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作以及上呼吸道感染屬上述癥候者；選用痰熱清注射液合理，痰熱清與溶媒配比約1:10，治療方案使用0.9%氯化鈉注射液250ml為溶媒，靜滴，劑量和給藥途徑也是合理的。氨溴索可促進(jìn)呼吸道內(nèi)粘稠分泌物排出及減少粘液滯留，顯著促進(jìn)排痰，改善呼吸狀況，使用后可使患者的粘稠分泌物可恢復(fù)到正常狀態(tài)，咳嗽及咳痰量顯著，減少患者痰多，氨溴索注射劑不能與PH大于6.3其他溶液混合，因?yàn)镻H增加會(huì)使氨溴索游離堿沉淀，最好選擇葡萄糖注射液作為溶媒，選用氨溴索30mg +0.9%氯化鈉注射液100ml 靜注 bid，溶媒選擇上有待改換。初始藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃

11、：1. 患者使用中的藥物主要以頭孢唑肟和莫西沙星的不良反應(yīng)為嚴(yán)重。監(jiān)測(cè)有無(wú)頭孢唑肟引起的休克、皮疹、肝腎功能損害等。莫西沙星在臨床上常引起惡心和腹瀉的不良反應(yīng)，常有患者主訴惡心和胃部不適向藥師報(bào)道，特別是口服給藥后，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。此外, 莫西沙星可導(dǎo)致部分患者心電圖QT間期延長(zhǎng)，引發(fā)室性心律失常包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速，尤以老年患者更為敏感，應(yīng)定期檢查心電圖。莫西沙星靜滴時(shí)間應(yīng)大于60分鐘。2. 該患者使用氨溴索祛痰，應(yīng)關(guān)注起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。近期國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心通報(bào)鹽酸氨溴索注射液引起的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)問(wèn)題，其嚴(yán)重不良反應(yīng)主要為：全身性損害、呼吸系統(tǒng)損害、心血管系統(tǒng)的一般損害、此外還有皮膚損害、中樞及

12、外周神經(jīng)系統(tǒng)損害、胃腸系統(tǒng)損害等。氨溴索注射液在臨床使用過(guò)程中，需要特別注意其配伍的問(wèn)題，注射劑不能與PH大于6.3發(fā)熱其他溶液混合，因?yàn)镻H增加會(huì)使氨溴索游離堿沉淀，不要與堿性藥物配伍。 3. 注意痰熱清的滴速應(yīng)控制在60滴/分。主要治療藥物：藥品名稱劑量給藥途徑及頻率起止時(shí)間孟魯司特鈉（順爾寧）10mg口服 qn5.2-5.160.9%氯化鈉注射液痰熱清注射液250ml30ml靜滴 qd5.6-5.15標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊300mg口服 tid5.9-5.16 藥 物 治 療 日 志入院時(shí)間：2013-04-30。 入院診斷：1.右側(cè)肺炎 2.高血壓病1級(jí)（中危）2013-05-011、患

13、者情況：患者入院后監(jiān)測(cè)體溫有間斷低熱，最高T37.6，查體肺部無(wú)明顯陽(yáng)性體征，血常規(guī)示血象不高，胸部CT示右肺片狀炎癥改變，測(cè)四點(diǎn)血糖6.6-11.2-10.1-8.4mmol/L，測(cè)血壓正常，時(shí)有咳嗽，咳少許黃白粘痰，無(wú)明顯胸悶氣喘，無(wú)胸痛，無(wú)咯血，食納睡眠可，大小便正常。查體示：神志清，精神可，鞏膜無(wú)黃染，咽充血，口唇無(wú)發(fā)紺，頸軟，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，兩肺呼吸音略低，未聞及明顯干濕啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛反跳痛，肝脾臟肋下未及，雙下肢不腫。入院后查胸部CT示右肺炎癥、兩側(cè)胸膜增厚，膽囊結(jié)石、脂肪肝。2、處理： 查四點(diǎn)血糖、囑患者飲食控制。治療上

14、同前。3、用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)：患者老年，長(zhǎng)期使用多種光譜抗生素，易出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)排便次數(shù)增加、稀水樣便等，應(yīng)加強(qiáng)排便觀察。 記錄者：劉猛2013-05-021、患者情況：患者體溫尚平穩(wěn)，偶有一過(guò)性升高，最高T37.6，監(jiān)測(cè)血糖略偏高，氣喘、稍有咳嗽，咳黃白粘痰，較前易咯出，無(wú)畏寒寒戰(zhàn)，無(wú)胸痛，無(wú)咯血，食納睡眠可，大小便正常。查體示：神志清，精神可，呼吸平，咽充血，口唇無(wú)紫紺，兩肺呼吸音略低，未聞及明顯干濕啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛反跳痛，肝脾臟肋下未及，雙下肢不腫。入院后查胸部CT示右肺炎癥、兩側(cè)胸膜增厚，膽囊結(jié)石、脂肪肝。心電圖示竇性心律.I度房室

15、傳導(dǎo)阻滯。尿糞常規(guī)正常，全生化示血糖、甘油三酯偏高，余無(wú)明顯異常。凝血功能示D-二聚體偏高，血常規(guī)、血沉無(wú)明顯異常，抗酸桿菌陰性，肺癌三項(xiàng)及輸血常規(guī)正常。2、處理：予孟魯司特鈉片（順爾寧）10mg 口服 qn，繼續(xù)行病原學(xué)檢查。3、用藥分析：孟魯司特鈉片是一種口服有效的選擇性白三烯受體拮抗體，能特異性抑制半胱氨酰白三烯受體，在哮喘中，白三烯介導(dǎo)的效應(yīng)包括一系列的氣道反應(yīng)，如支氣管收縮、粘液分泌、血管通透性增加及嗜酸性粒細(xì)胞聚集，有效改善氣道炎癥反應(yīng)，緩解哮喘癥狀?；颊呷朐阂恢卑殡S咳嗽、咳痰、氣喘，孟魯司特鈉片（順爾寧）10mg 口服 qn，治療合理。4、藥學(xué)監(jiān)護(hù)：交代患者孟魯司特鈉片服用時(shí)間為

16、每晚睡前服用，注意合用其他哮喘治療藥物如支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素，減少合并用藥的劑量，但不應(yīng)當(dāng)用本品突然替代吸入糖皮質(zhì)激素。注意發(fā)生腹痛、嗜睡、口渴、頭痛、嘔吐和精神運(yùn)動(dòng)過(guò)度的不良反應(yīng)。 記錄者：劉猛2013-05-051、患者情況：今晨查房，患者訴稍有咳嗽、咳痰，咳黃白粘痰，量較前減少，體溫平穩(wěn)，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)氣喘呼吸困難，無(wú)胸痛，無(wú)咯血，夜間可平臥安睡，食納尚可，大小便正常。昨四點(diǎn)血糖為：7.2-11.0-6.0-7.84mmol/L。查體示：神清，精神可，呼吸平，咽充血較前好轉(zhuǎn)，口唇無(wú)紫紺，兩肺呼吸音略低，未聞及干濕啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，

17、雙下肢不腫。輔檢：免疫抗核抗體HEP2/猴肝胞漿抗體1:100弱陽(yáng)性，余未見(jiàn)明顯異常；痰培養(yǎng)示正常菌群生長(zhǎng)。自身抗體示抗核抗體HEP2/猴肝胞漿抗體弱陽(yáng)性，患者訴既往有輕微口干、眼干癥狀。2、處理：患者血糖監(jiān)測(cè)示血糖偏高，但患者既往無(wú)糖尿病病史，暫不考慮糖尿病，囑其低鹽低糖飲食?？紤]干燥綜合癥可能，擬行淚流量+角膜熒光染色及唇腺活檢。治療上同前。3、用藥分析：同前。4、藥學(xué)監(jiān)護(hù)：密切關(guān)注患者血糖變化。 記錄者：劉猛2013-05-061、患者情況：患者為明確是否存在干燥綜合征，今日予以唇腺活檢。常規(guī)腮部填塞棉花球、消毒、鋪巾。固定患者下唇，取唇腺明顯處局麻，并縱向切開(kāi)約3mm，分離出腺體1枚，

18、切除送檢，切口縫合一針，消毒切口后，取出腮部棉花球后用一棉花球局部壓迫切口部位。手術(shù)操作順利，術(shù)中出血少，患者未訴明顯不適。術(shù)后囑患者24小時(shí)內(nèi)溫涼飲食，一周后拆線。 2、處理：藥物治療上0.9%氯化鈉注射液250ml+痰熱清注射液 30ml 靜滴由bid調(diào)整為qd。其他同前。3、用藥分析：考慮患者痰量明顯減少，0.9%氯化鈉注射液250ml+痰熱清注射液 30ml 靜滴由bid調(diào)整為qd，序貫減量合理。4、藥學(xué)監(jiān)護(hù)：繼續(xù)監(jiān)測(cè)藥物使用過(guò)程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)等。 記錄者：劉猛2013-05-091、患者情況：今晨查房，患者訴仍有咳嗽、咳痰，痰較難咳出，體溫平穩(wěn)，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)氣喘、呼吸困難，

19、無(wú)胸痛，無(wú)咯血，睡眠可，食納佳，大小便正常。測(cè)四點(diǎn)血糖為：6.9-8.4-6.2-8.9mmol/L。查體同前，無(wú)新發(fā)陽(yáng)性體征。輔檢：肺炎支原體抗體弱陽(yáng)性；糖化血紅蛋白 :6.5 % ；血清葡萄糖測(cè)定：空腹6.54mmol/L，餐后10.97mmol/L，餐后1小時(shí)12.9mmol/L，餐后兩小時(shí)12.41mmol/L；淚流量+角膜熒光染色陰性；唇腺活檢病理報(bào)告示慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)級(jí)。2、處理：予停頭孢唑肟，繼續(xù)莫西沙星抗感染治療?；颊逴GTT示餐后兩小時(shí)血糖>11.1mmol，且糖化血紅蛋白偏高，考慮近6-8周血糖控制不佳，予糖尿病低鹽飲食，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，等待會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)指導(dǎo)治療?；颊?/p>

20、唇腺活檢報(bào)告示慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)級(jí)，患者訴既往有輕微的口干、眼干等癥狀，考慮干燥綜合征可能，予請(qǐng)免疫科會(huì)診，等待會(huì)診醫(yī)師。余治療暫不變，3、用藥分析：患者頭孢唑肟療程已足，癥狀有所好轉(zhuǎn)，且肺炎支原體抗體弱陽(yáng)性，考慮支原體感染的可能性大，莫西沙星抗菌譜能覆蓋支原體，繼續(xù)予莫西沙星400mg靜滴qd治療合理。4、藥學(xué)監(jiān)護(hù)：藥師提示患者莫西沙星使用中應(yīng)盡量避免陽(yáng)光暴曬和人工紫外線照射，減少光毒性的發(fā)生。記錄者：劉猛2013-05-111、患者情況：患者近日來(lái)病情尚平穩(wěn)，稍有咳嗽，咳少許白痰，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)氣喘呼吸困難，無(wú)胸痛，無(wú)咯血，夜間可平臥安睡，食納尚可，大小便正常。監(jiān)測(cè)血糖基本正常范圍。查體示：

21、神清，精神可，呼吸平，咽稍充血，口唇無(wú)紫紺，兩肺呼吸音略低，未聞及干濕啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。因糖化血紅蛋白及OGTT試驗(yàn)偏高，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診考慮2型糖尿病診斷成立。目前暫不需用藥治療，建議飲食控制。另請(qǐng)免疫科會(huì)診，因患者腮腺ECT及淚腺分泌正常，自身抗體滴度低。 2、處理：患者2型糖尿病診斷成立。目前暫不需用藥治療，建議飲食控制。另加用桃金娘油膠囊輔助化痰治療。3、用藥分析：標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油在上、下呼吸道粘膜均能迅速發(fā)揮溶解粘液、調(diào)節(jié)分泌的作用，并主動(dòng)刺激粘液纖毛運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)粘液纖毛清除功能。粘液運(yùn)轉(zhuǎn)速度顯著增加，有助排出。此外，

22、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油具有抗炎作用，能通過(guò)減輕支氣管粘膜腫脹而起到舒張氣管的作用。標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油對(duì)細(xì)菌亦具有殺菌作用。本品能消除呼氣時(shí)的惡臭氣味，令呼吸有清新感受。經(jīng)持久用藥后，呼吸道的急、慢性炎癥可被改善或治愈。本品的劑是口服腸溶膠囊，到達(dá)小腸后膠囊內(nèi)藥物才被釋放。即使有胃病史的患者亦能良好耐受。本品的不含糖，因而可用于糖尿病患者。因此，給予患者標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油膠囊300mg 口服 tid，治療合理。4、藥學(xué)監(jiān)護(hù)：標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油膠囊較少引起不良反應(yīng)，加強(qiáng)用藥教育，服用時(shí)間較宜在餐前30分鐘用較多的涼開(kāi)水送服。勿將膠囊掰開(kāi)或咀嚼服用。記錄者：劉猛2013-05-141、患者情況：今晨查房，患者咳嗽、咳痰較前明顯

23、好轉(zhuǎn)，體溫正常，無(wú)胸痛，無(wú)咯血，夜間睡眠尚可，食欲佳，大小便正常。昨四點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)：5.8-10.4-5.4-7.1mmol/L。血壓監(jiān)測(cè)示上壓波動(dòng)于137-149mmHg，下壓波動(dòng)于62-76mmHg。2、處理：復(fù)查血常規(guī)，關(guān)注患者血象變化。血糖、血壓控制尚可，繼續(xù)予監(jiān)測(cè)。今日停止痰熱清組和氨溴索組藥物，余治療暫不調(diào)整。3、用藥分析：患者復(fù)查CT示病灶明顯吸收，癥狀好轉(zhuǎn)，提示抗感染治療有效，繼續(xù)予莫西沙星抗感染治療。合理。4、藥學(xué)監(jiān)護(hù)：同前。記錄者：劉猛2013-05-1:61、患者情況：患者病情尚平穩(wěn)，稍有咳嗽，咳少許白痰，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)氣喘呼吸困難，無(wú)胸痛，無(wú)咯血，夜間可平臥安睡，食納尚可

24、，大小便正常。查體示：神清，精神可，呼吸平，咽稍充血，口唇無(wú)紫紺，兩肺呼吸音略低，未聞及干濕啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。2、處理：患者情況好轉(zhuǎn)，今日出院。3、出院宣教：見(jiàn)藥物治療總結(jié)。記錄者：劉猛藥 物 治 療 總 結(jié) 志患者，男，57歲，因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰10天?！比朐?，入院診斷：1.右側(cè)肺炎 2.高血壓病1級(jí)（中危）。入院后完善相關(guān)檢查，經(jīng)抗感染治療及相關(guān)對(duì)癥治療后，患者咳嗽、咳痰癥狀有所好轉(zhuǎn)，患者主動(dòng)要求出院?，F(xiàn)對(duì)患者住院期間的藥物治療情況和臨床藥師的參與情況進(jìn)行分析如下：、1.適應(yīng)癥分析：（1）根據(jù)CAP診斷和治療指南，患者為社區(qū)

25、獲得性肺炎，診斷明確，有抗菌藥物治療指征。（2）患者反復(fù)發(fā)熱，咳嗽、咳痰，對(duì)癥給予化痰平喘治療也都符合治療的原則和患者的病情需要。2.藥物治療過(guò)程和臨床療效分析（1）社區(qū)獲得性肺炎控制感染是該病的主要治療目的，因此，應(yīng)該對(duì)此類疾病的患者積極進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，了解致病菌情況具有十分重要的意義，但患者入院后無(wú)法及時(shí)提供病原學(xué)依據(jù)，入院初期給予經(jīng)驗(yàn)治療，抗菌藥物物治療后48-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療有效表現(xiàn)體溫下降、呼吸道癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常。該患者入院前鹽酸莫西沙星氯化鈉已用4天，入院前使用過(guò)多種抗生素，患者仍反復(fù)低熱，考慮單用鹽酸莫西沙星氯化鈉抗感染力度不夠和細(xì)菌耐藥可能，因此選擇莫西沙星聯(lián)合注射用頭孢唑肟鈉進(jìn)行抗感染治療，選擇合理。莫西沙星廣譜氟喹諾酮類抗菌藥，可以覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、抗酸菌及非典型微生物。注射用頭孢唑肟鈉為第三代頭