宮頸錐切術(shù)后切緣陽性的臨床處理

1、11/17/2021前言前言11/17/2021人乳頭狀病毒（人乳頭狀病毒（HPV)11/17/2021宮頸上皮內(nèi)瘤變宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)11/17/2021前言前言宮頸錐切術(shù)宮頸錐切術(shù)宮頸錐切術(shù)宮頸錐切術(shù)(包括冷刀錐切和包括冷刀錐切和LEEP)與宮頸活檢術(shù)相比具有以與宮頸活檢術(shù)相比具有以下優(yōu)勢：下優(yōu)勢：1 較全面地診斷，較全面地診斷，360度活檢，包括宮頸外方及頸管內(nèi)組織度活檢，包括宮頸外方及頸管內(nèi)組織2 切除宮頸病變：對宮頸病變進行局灶切除切除宮頸病變：對宮頸病變進行局灶切除3 保留子宮保留子宮11/17/2021宮

2、頸錐切術(shù)宮頸錐切術(shù)宮頸環(huán)形電切（）宮頸環(huán)形電切（）優(yōu)勢：操作簡單易于掌握，損傷小、手術(shù)時間短優(yōu)勢：操作簡單易于掌握，損傷小、手術(shù)時間短 診斷和治療一次進行，年輕醫(yī)師既可實施。診斷和治療一次進行，年輕醫(yī)師既可實施。 缺點：但由于燒缺點：但由于燒 灼及熱損失可影響病例邊灼及熱損失可影響病例邊 緣的病理診緣的病理診 斷斷冷刀錐切（冷刀錐切（CKC）優(yōu)勢：無灼傷及熱損傷且切除病變較完全優(yōu)勢：無灼傷及熱損傷且切除病變較完全 不影響病理結(jié)果的最佳診斷與治療方法。不影響病理結(jié)果的最佳診斷與治療方法。缺點：缺點：CKC往往切除范圍較大，易出血往往切除范圍較大，易出血 需要具有一定臨床經(jīng)驗大夫?qū)嵤┬枰哂幸欢ㄅR

3、床經(jīng)驗大夫?qū)嵤?11/17/202111/17/2021C I N 的處理原則的處理原則11/17/202111/17/2021宮頸錐切術(shù)方法宮頸錐切術(shù)方法 錐切方法：是以宮頸外口作為圓錐的底，將部分宮頸管和錐切方法：是以宮頸外口作為圓錐的底，將部分宮頸管和宮頸組織錐形切除。宮頸的鱗柱交界區(qū)是腫瘤的好發(fā)部位，宮頸組織錐形切除。宮頸的鱗柱交界區(qū)是腫瘤的好發(fā)部位，該區(qū)柱狀上皮細胞在化生過程中，對致癌因素比較敏感，該區(qū)柱狀上皮細胞在化生過程中，對致癌因素比較敏感，易受影響而發(fā)生惡變。易受影響而發(fā)生惡變。 為防止病變殘留，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)腻F切范圍，切除寬度應(yīng)在為防止病變殘留，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)腻F切范圍，切除寬度

4、應(yīng)在病灶外病灶外0.5cm1.0cm，錐體高度進入頸管，錐體高度進入頸管2.02.5cm，要將鱗柱交界同時切除。要將鱗柱交界同時切除。宮頸錐切術(shù)宮頸錐切術(shù)目前宮頸錐切術(shù)是治療宮頸病變最常見的術(shù)式。目前宮頸錐切術(shù)是治療宮頸病變最常見的術(shù)式。然術(shù)后宮頸切緣陽性是困擾臨床醫(yī)師的然術(shù)后宮頸切緣陽性是困擾臨床醫(yī)師的個難題。個難題。文獻報道錐切切緣陽性與殘存病變及復(fù)發(fā)有關(guān)。文獻報道錐切切緣陽性與殘存病變及復(fù)發(fā)有關(guān)。11/17/2021宮頸錐切術(shù)宮頸錐切術(shù) CIN，尤其是高級別的病變，病灶呈跳躍性和多中心性發(fā)，尤其是高級別的病變，病灶呈跳躍性和多中心性發(fā)生，沿宮頸和陰道垂直發(fā)展生，沿宮頸和陰道垂直發(fā)展 即使

5、切緣陰性，在隨后切除的子宮標本中即使切緣陰性，在隨后切除的子宮標本中210仍可仍可有病變存在。有病變存在。 碘試驗、醋酸試驗及陰道鏡等有助于判斷宮頸表面病變及碘試驗、醋酸試驗及陰道鏡等有助于判斷宮頸表面病變及其范圍，但無法了解頸管內(nèi)情況其范圍，但無法了解頸管內(nèi)情況 錐切不是切除全部宮頸組織，故切緣陽性和病灶殘留實屬錐切不是切除全部宮頸組織，故切緣陽性和病灶殘留實屬難免難免11/17/2021切緣陽性的定義切緣陽性的定義 宮頸錐切標本切緣可見病變或切緣與病變距離宮頸錐切標本切緣可見病變或切緣與病變距離1 mm”定定義為切緣陽性。義為切緣陽性。 標本宮頸管側(cè)可見病灶為內(nèi)緣陽性。標本宮頸管側(cè)可見病灶

6、為內(nèi)緣陽性。 在宮頸標本外緣可見病變?yōu)橥馇芯夑栃?。在宮頸標本外緣可見病變?yōu)橥馇芯夑栃浴?1/17/2021一、切緣陽性的臨床意義一、切緣陽性的臨床意義11/17/2021切緣陽性的意義及相關(guān)因素切緣陽性的意義及相關(guān)因素 宮頸錐切后切緣陽性者，累及內(nèi)外口切緣情況與處理和預(yù)宮頸錐切后切緣陽性者，累及內(nèi)外口切緣情況與處理和預(yù)后有關(guān)。后有關(guān)。 Reich等對等對390例因?qū)m頸例因?qū)m頸CINl 行冷刀錐切患者平均隨診行冷刀錐切患者平均隨診39年顯示：內(nèi)外口均受累者復(fù)發(fā)率高于其中之一受累者年顯示：內(nèi)外口均受累者復(fù)發(fā)率高于其中之一受累者(52VS 17)，應(yīng)重視，應(yīng)重視內(nèi)切緣陽性內(nèi)切緣陽性 切緣陽性與病變殘

7、存、復(fù)發(fā)、持續(xù)或進展的關(guān)系尚不一致，切緣陽性與病變殘存、復(fù)發(fā)、持續(xù)或進展的關(guān)系尚不一致，部分學(xué)者認為切緣受累是病變持續(xù)或復(fù)發(fā)的預(yù)測因素部分學(xué)者認為切緣受累是病變持續(xù)或復(fù)發(fā)的預(yù)測因素11/17/2021切緣陽性的意義及相關(guān)因素切緣陽性的意義及相關(guān)因素 GhaemMaghami等對全世界等對全世界1966-2007 年間的年間的66個個研究結(jié)果進行薈萃分析，宮頸錐切術(shù)研究結(jié)果進行薈萃分析，宮頸錐切術(shù)35 109 例，例，8091例切例切緣緣（+），陽性率，陽性率179。陰性率。陰性率25，切緣，切緣 陽性者術(shù)陽性者術(shù)后再發(fā)生宮頸病變的相對危險度是切緣陰后再發(fā)生宮頸病變的相對危險度是切緣陰 性婦女的

8、性婦女的547倍，發(fā)生倍，發(fā)生CIN II及以上病變的相對危及以上病變的相對危 險度為險度為609。Ghaemmaghami S，Sagi S，Majeed G，et a1Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia and risk treatment failure：a meta-analysisJLancet Oncol，2007，8(1 1)：98599311/17/2021切緣陽性的意義及相關(guān)因素切緣陽性的意義及相關(guān)因素 Alonso對對 CIN -的患者行宮頸錐切術(shù)后隨訪，的患者行宮頸錐切術(shù)后隨訪， 邊緣邊緣（+

9、）陽性）陽性的病灶殘留或復(fù)發(fā)率的病灶殘留或復(fù)發(fā)率36.4%。而切緣陰性。而切緣陰性 （-）的對應(yīng)值為的對應(yīng)值為11.9%，（，（P0.001)。 何善陽等發(fā)現(xiàn)切緣陽性患者病變殘留或復(fù)發(fā)率（何善陽等發(fā)現(xiàn)切緣陽性患者病變殘留或復(fù)發(fā)率（40.0%）而切緣陰性患者為而切緣陰性患者為13.0%。 復(fù)習(xí)文獻報道錐切切緣陽性與殘存病變及復(fù)發(fā)有關(guān)。切緣復(fù)習(xí)文獻報道錐切切緣陽性與殘存病變及復(fù)發(fā)有關(guān)。切緣陽性者陽性者60一一82有殘存病灶，而切緣陰性者僅有殘存病灶，而切緣陰性者僅8一一24何善陽等，中國腫瘤臨床何善陽等，中國腫瘤臨床2011年第年第38卷第卷第15期期切緣陽性的意義及相關(guān)因素切緣陽性的意義及相關(guān)因

10、素宮頸病變程度宮頸病變程度：切緣陽性者病變殘留率與病變的嚴重程度：切緣陽性者病變殘留率與病變的嚴重程度相關(guān)，相關(guān)，CINllI為為19，早浸癌為，早浸癌為536，差異有統(tǒng)計學(xué)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，病變重，殘留率高。意義，病變重，殘留率高。 宮頸宮頸HSIL后具有病變殘余率和復(fù)發(fā)率高的特點，且易發(fā)后具有病變殘余率和復(fù)發(fā)率高的特點，且易發(fā)生宮頸癌，生宮頸癌，HSIL經(jīng)手術(shù)治療后病變殘余率或復(fù)發(fā)率高達經(jīng)手術(shù)治療后病變殘余率或復(fù)發(fā)率高達5%25%，宮頸癌的發(fā)生率較正常人群高，宮頸癌的發(fā)生率較正常人群高5倍之多倍之多 頸管切緣陽性：頸管切緣陽性：當(dāng)頸管切緣陽性時病變殘留率可達當(dāng)頸管切緣陽性時病變殘留率可達

11、531，單純宮頸切緣陽性者為單純宮頸切緣陽性者為11811/17/202111/17/2021切緣陽性的意義及相關(guān)因素切緣陽性的意義及相關(guān)因素 術(shù)后持續(xù)術(shù)后持續(xù)HPV感染感染：90以上的高級別病變伴有高危型以上的高級別病變伴有高危型HPV感染感染 錐切可切除病灶而治愈錐切可切除病灶而治愈CIN，但不能切除所有感染的上皮，但不能切除所有感染的上皮而消滅而消滅HPV。錐切術(shù)后。錐切術(shù)后6月合并月合并HPV感染有感染有46一一73的的復(fù)發(fā)或病灶殘留。如錐切術(shù)后復(fù)發(fā)或病灶殘留。如錐切術(shù)后HPV陰性，則殘留病灶的風(fēng)陰性，則殘留病灶的風(fēng)險可以忽略險可以忽略 年齡因素年齡因素：25歲患者的歲患者的LSIL行

12、行 錐切術(shù)后子宮的殘留病變錐切術(shù)后子宮的殘留病變率約率約20，40歲時升至歲時升至30。25歲患者的歲患者的HSIL行錐切術(shù)行錐切術(shù)后子宮殘留病變率約后子宮殘留病變率約25，40歲時升至歲時升至38；年齡增加，；年齡增加，子宮殘留病變率約增加子宮殘留病變率約增加11/17/2021切緣陽性的意義及相關(guān)因素切緣陽性的意義及相關(guān)因素 絕經(jīng)因素絕經(jīng)因素： 絕經(jīng)期宮頸萎縮、體積縮小，宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)移至宮頸內(nèi)口，絕經(jīng)期宮頸萎縮、體積縮小，宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)移至宮頸內(nèi)口，有時病變范圍累及宮頸全唇甚至陰道穹隆部、宮頸外觀光有時病變范圍累及宮頸全唇甚至陰道穹隆部、宮頸外觀光滑造成外觀正常假象，影響手術(shù)切緣的確定。滑造成外

13、觀正常假象，影響手術(shù)切緣的確定。11/17/2021切緣陽性的意義及相關(guān)因素切緣陽性的意義及相關(guān)因素 切緣陰性并不能保證病灶完全切除切緣陰性并不能保證病灶完全切除 但至少但至少50的切緣陽性者在隨訪中并無病灶的持續(xù)存在或的切緣陽性者在隨訪中并無病灶的持續(xù)存在或復(fù)發(fā)，原因：復(fù)發(fā)，原因： (1)Leep和激光治療時產(chǎn)生的熱效應(yīng)和激光治療時產(chǎn)生的熱效應(yīng) (2)局部損傷后激活免疫殺傷作用局部損傷后激活免疫殺傷作用 (3)創(chuàng)傷愈合過程中因為炎癥反應(yīng)而觸發(fā)的免疫效應(yīng)創(chuàng)傷愈合過程中因為炎癥反應(yīng)而觸發(fā)的免疫效應(yīng) (4)陰道酸性環(huán)境有利于宮頸上皮的更新陰道酸性環(huán)境有利于宮頸上皮的更新11/17/2021切緣陽性

14、的意義及相關(guān)因素切緣陽性的意義及相關(guān)因素 評價錐切標本切緣準確性因素：評價錐切標本切緣準確性因素： 病理醫(yī)生的診斷水平病理醫(yī)生的診斷水平 錐切術(shù)者的技術(shù)錐切術(shù)者的技術(shù) 熱損傷掩蓋了切緣病灶熱損傷掩蓋了切緣病灶 因組織標本切片的角度問題造成了假陽性切緣等因組織標本切片的角度問題造成了假陽性切緣等 宮頸錐切術(shù)實施的難易程度宮頸錐切術(shù)實施的難易程度 患者宮頸的體積、肉眼病變累及宮頸的范圍有關(guān)患者宮頸的體積、肉眼病變累及宮頸的范圍有關(guān)二 宮頸錐切術(shù)后切緣陽性的臨床處理11/17/2021切緣陽性的意義及相關(guān)因素切緣陽性的意義及相關(guān)因素 隨著隨著LEEP與與CKC的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)部分的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)部分

15、CIN術(shù)后病理級術(shù)后病理級別升高或切緣陽性，臨床面臨再次臨床處理的問題別升高或切緣陽性，臨床面臨再次臨床處理的問題 有關(guān)切緣陽性是否需進一步處理，尤其對切緣陽性和有關(guān)切緣陽性是否需進一步處理，尤其對切緣陽性和CIN及原位癌患者的處理，意見尚不一致。及原位癌患者的處理，意見尚不一致。 宮頸切緣狀態(tài)是判定預(yù)宮頸切緣狀態(tài)是判定預(yù) 后的一個重要的因素，同時也是后的一個重要的因素，同時也是再行處理的指再行處理的指 征。征。 美國陰道鏡宮頸病理學(xué)會美國陰道鏡宮頸病理學(xué)會(ASCCP)推薦對陰道鏡檢查滿意推薦對陰道鏡檢查滿意的的CIN IIIII采用可以保留生育功能的宮頸錐切術(shù)，治療采用可以保留生育功能的宮

16、頸錐切術(shù)，治療失敗率在失敗率在1-25之間，之間， 復(fù)發(fā)多在治療后兩年內(nèi)，復(fù)發(fā)多在治療后兩年內(nèi)，CINIII復(fù)發(fā)更常見，術(shù)后復(fù)發(fā)更常見，術(shù)后20年仍年仍有發(fā)生浸潤性宮頸癌的危險有發(fā)生浸潤性宮頸癌的危險11/17/2021切緣陽性的處理切緣陽性的處理 綜合國內(nèi)外學(xué)者的意見建議，處理原則如下綜合國內(nèi)外學(xué)者的意見建議，處理原則如下 1 知情告知：告知觀察與進一步治療的相對危險，溝通十知情告知：告知觀察與進一步治療的相對危險，溝通十分重要分重要 2 根據(jù)患者的生育要求、根據(jù)患者的生育要求、 年齡、個人意愿，以及其他因素，年齡、個人意愿，以及其他因素，臨床處理應(yīng)個體化。臨床處理應(yīng)個體化。 3 選擇進一步

17、治療者，重復(fù)切除時應(yīng)權(quán)衡手術(shù)并發(fā)癥的危選擇進一步治療者，重復(fù)切除時應(yīng)權(quán)衡手術(shù)并發(fā)癥的危險與希望根治殘留病變的愿望。對于不易行再次官頸切除險與希望根治殘留病變的愿望。對于不易行再次官頸切除術(shù)的病例可采用子宮全切術(shù)。術(shù)的病例可采用子宮全切術(shù)。11/17/2021切緣陽性的處理知情告知權(quán)衡利弊個體化處理隨訪條件切緣陽性的處理11/17/2021切緣陽性的處理切緣陽性的處理 美國陰道鏡與宮頸病理協(xié)會美國陰道鏡與宮頸病理協(xié)會(American So- ciety for Colposcopy and Cervical Pathology， ASCCP)指南及指南及美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)

18、(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南均指指南均指 出：出： 初次錐切后切緣陽性患者可選擇的治療方初次錐切后切緣陽性患者可選擇的治療方 式包括式包括密切隨密切隨訪、再次行宮頸病變診斷性切除訪、再次行宮頸病變診斷性切除 或全子宮切除或全子宮切除11/17/2021切緣陽性的處理切緣陽性的處理隨訪隨訪 隨訪：隨訪：CIN患者保留子宮后，即使嚴密隨患者保留子宮后，即使嚴密隨 訪，宮頸浸潤癌訪，宮頸浸潤癌的風(fēng)險仍是正常人群的的風(fēng)險仍是正常人群的5 倍倍 Bekkers報道切緣陽性者報道切緣陽性者60一一82有殘存病灶，而切緣有殘存病灶，而切緣陰性者

19、僅陰性者僅8一一24 何善對何善對118例例CIN宮頸錐切后患者隨訪宮頸錐切后患者隨訪2年發(fā)現(xiàn)，病變殘余年發(fā)現(xiàn)，病變殘余率和復(fù)率和復(fù) 發(fā)率為發(fā)率為15.2%。切緣。切緣 陽性患者病變殘留或復(fù)發(fā)率陽性患者病變殘留或復(fù)發(fā)率（40.0%）較陰性患者發(fā)）較陰性患者發(fā) 生率生率13.0%（14/108）明顯升高，）明顯升高， 切緣陽性患者術(shù)后必須密切隨訪切緣陽性患者術(shù)后必須密切隨訪 中國腫瘤臨床中國腫瘤臨床 2011年第年第38卷第卷第15期期 錐切術(shù)后切緣陽性錐切術(shù)后切緣陽性隨訪隨訪 美國陰道鏡和美國陰道鏡和 宮頸病理學(xué)協(xié)會（宮頸病理學(xué)協(xié)會（ASCCP）對宮頸病變錐）對宮頸病變錐切術(shù)后建議每隔切術(shù)后建

20、議每隔36 個月進行陰道鏡和細胞學(xué)檢查隨訪個月進行陰道鏡和細胞學(xué)檢查隨訪達達5年，以防病變年，以防病變 殘余或復(fù)發(fā)殘余或復(fù)發(fā)11/17/2021切緣陽性的處理切緣陽性的處理隨訪隨訪 錐切術(shù)后第一年的復(fù)發(fā)率最高，錐切術(shù)后第一年的復(fù)發(fā)率最高，70的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在術(shù)后的的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在術(shù)后的兩年內(nèi)。兩年內(nèi)。 復(fù)發(fā)能持續(xù)至術(shù)后的復(fù)發(fā)能持續(xù)至術(shù)后的5年，年，5年后復(fù)發(fā)率較低。年后復(fù)發(fā)率較低。 因此，無論患者的年齡、病變程度、以及切緣狀態(tài)，均建因此，無論患者的年齡、病變程度、以及切緣狀態(tài)，均建議嚴密隨診議嚴密隨診5年以上。年以上。11/17/2021錐切術(shù)后隨訪錐切術(shù)后隨訪錐切陽性隨訪第一年3月一次異常3月一次正

21、常第二年6月一次再次手術(shù)術(shù)后5年一年一次異常再次手術(shù)長期11/17/202111/17/2021切緣陽性的處理切緣陽性的處理HPVHPV檢測檢測 HR-HPV檢測檢測：是診斷宮頸：是診斷宮頸HSIL錐切術(shù)后錐切術(shù)后 病變殘留或復(fù)病變殘留或復(fù)發(fā)重要的早期敏感指標。高危型發(fā)重要的早期敏感指標。高危型HPV的持續(xù)感染是的持續(xù)感染是CIN和和宮頸癌發(fā)生的必要因素，宮頸癌發(fā)生的必要因素，99的患者可檢測到一種或多種的患者可檢測到一種或多種HRHPV的感染，術(shù)后的感染，術(shù)后6個月個月HR-HPV仍（仍（+），其?。?，其病 變變殘余或復(fù)發(fā)性極大，需密切監(jiān)測。殘余或復(fù)發(fā)性極大，需密切監(jiān)測。 CIN錐切前病毒負

22、荷量高，預(yù)示著術(shù)后錐切前病毒負荷量高，預(yù)示著術(shù)后CIN的殘留復(fù)發(fā)的殘留復(fù)發(fā)可能?？赡?。HPV負荷量高則復(fù)發(fā)風(fēng)險隨之增高?？梢圆扇∝摵闪扛邉t復(fù)發(fā)風(fēng)險隨之增高?？梢圆扇PV分型與分型與HC2聯(lián)合檢測聯(lián)合檢測11/17/2021切緣陽性的處理切緣陽性的處理 TCT：作為一種術(shù)后病變殘留或復(fù)發(fā)的監(jiān)測手段，行：作為一種術(shù)后病變殘留或復(fù)發(fā)的監(jiān)測手段，行TCT時應(yīng)在注重對頸管的搔刮，及時發(fā)現(xiàn)異常細胞時應(yīng)在注重對頸管的搔刮，及時發(fā)現(xiàn)異常細胞 TCT對宮頸錐切術(shù)后患者隨訪發(fā)現(xiàn)，其診斷病變殘留或復(fù)對宮頸錐切術(shù)后患者隨訪發(fā)現(xiàn)，其診斷病變殘留或復(fù)發(fā)具有較高的特異度和陽性預(yù)測價值發(fā)具有較高的特異度和陽性預(yù)測價值 TC

23、T有一定漏診率有一定漏診率（假陰性率）達（假陰性率）達22.2%，與取樣、制片，與取樣、制片技術(shù)本身的內(nèi)在缺陷有關(guān)，取樣過少，深度不夠等技術(shù)本身的內(nèi)在缺陷有關(guān)，取樣過少，深度不夠等 宮頸活檢與陰道鏡宮頸活檢與陰道鏡：對于：對于TCT異常及異常及HPV持續(xù)陽性者，及持續(xù)陽性者，及時行陰道鏡檢查及活檢時行陰道鏡檢查及活檢.及時發(fā)現(xiàn)宮頸病變及時發(fā)現(xiàn)宮頸病變 注意注意：既往內(nèi)切緣陽性及高級別病變，應(yīng)注對重頸管搔刮：既往內(nèi)切緣陽性及高級別病變，應(yīng)注對重頸管搔刮及及EEC檢測檢測11/17/202111/17/2021CIN的處理的處理切緣陽性的處理切緣陽性的處理再次宮頸錐切術(shù) 據(jù)報道有據(jù)報道有22.0%

24、28.9%的患者在隨訪中病變持續(xù)存在或的患者在隨訪中病變持續(xù)存在或 復(fù)發(fā)或進展為浸潤性宮頸癌。復(fù)發(fā)或進展為浸潤性宮頸癌。 在病灶切凈的患者中，約在病灶切凈的患者中，約3%在隨訪中發(fā)現(xiàn)高級別宮頸病在隨訪中發(fā)現(xiàn)高級別宮頸病變的復(fù)發(fā)或進展為浸潤性宮頸癌。變的復(fù)發(fā)或進展為浸潤性宮頸癌。 初次錐切后切緣陽性的患者和隨訪中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者可行初次錐切后切緣陽性的患者和隨訪中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者可行再次手術(shù)治療。再次手術(shù)治療。11/17/202111/17/2021切緣陽性的處理切緣陽性的處理再次宮頸錐切術(shù) 年輕患者，在錐切后切緣陽性患者，可再次錐切年輕患者，在錐切后切緣陽性患者，可再次錐切 理由：理由： 明確有無

25、明確有無 病變殘留病變殘留 去除大多數(shù)患者的殘留病變，去除大多數(shù)患者的殘留病變， 保留子宮，可作為切緣陽性患者首選治療保留子宮，可作為切緣陽性患者首選治療 方案。方案。11/17/2021切緣陽性的處理切緣陽性的處理再次宮頸錐切術(shù) 滿足以下條滿足以下條 件的患者可行件的患者可行再次錐切術(shù)再次錐切術(shù)： 1 宮頸初次錐切后宮頸初次錐切后 切緣陽性或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者切緣陽性或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者 2 患者年齡較輕，患者年齡較輕， 有保留子宮的意愿和有保留子宮的意愿和(或或)生育的要求，生育的要求，對對 宮頸上皮內(nèi)瘤變有一定認識，能按定宮頸上皮內(nèi)瘤變有一定認識，能按定 期隨訪。期隨訪。 3 宮頸病變期別在宮頸

26、病變期別在 CIN1 I a1期患者期患者 4 隨訪中宮頸細胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)檢查異常者，需再隨訪中宮頸細胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)檢查異常者，需再次手術(shù)治療次手術(shù)治療11/17/2021切緣陽性的處理切緣陽性的處理再次宮頸錐切術(shù)再次錐切注意事項： 1短 期內(nèi)行第二次宮頸手術(shù)，感染的危險 性增高，術(shù)后發(fā)燒常見，加強患者健康衛(wèi)生教育。2錐切后切除宮頸組織過多，致宮頸機能不全，造成不良妊娠結(jié) 局，如早產(chǎn)、胎膜早破等，術(shù)前充分告知3 錐切可致宮頸粘連，經(jīng)血不暢，閉經(jīng)4由于宮頸組織少，增加手術(shù)難度，術(shù)中出血及術(shù)后出血5再次錐切后仍然存在切緣陽性、病灶殘留或病變復(fù)發(fā)6再次錐切術(shù)后患者繼續(xù)密切隨訪11/17/

27、2021切緣陽性的處理切緣陽性的處理子宮全切術(shù)子宮全切術(shù) 對絕經(jīng)后婦女對絕經(jīng)后婦女 年齡較大，無生育年齡較大，無生育 要求，希望切除子宮患者要求，希望切除子宮患者 無隨訪條件或不愿定期隨訪的患者、無隨訪條件或不愿定期隨訪的患者、 對上皮內(nèi)瘤對上皮內(nèi)瘤變過度憂慮的患者變過度憂慮的患者 殘留宮頸組殘留宮頸組 織過少、實施再次錐切困難的患者?？椷^少、實施再次錐切困難的患者。切緣陽性的處理切緣陽性的處理子宮全切術(shù)子宮全切術(shù) 子宮切除為根治性治療方法，是目前治療初次手術(shù)失敗子宮切除為根治性治療方法，是目前治療初次手術(shù)失敗(切緣陽性切緣陽性)或復(fù)發(fā)患者的主要手段，但患者喪失生育能力或復(fù)發(fā)患者的主要手段，但

28、患者喪失生育能力 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 1 錐切切緣為錐切切緣為CIN者，不易行再次宮頸切除術(shù)的病例者，不易行再次宮頸切除術(shù)的病例 2 有其他手術(shù)指征或無生育要求的病人可施行子宮切除術(shù)有其他手術(shù)指征或無生育要求的病人可施行子宮切除術(shù) 3 對絕經(jīng)后婦女對絕經(jīng)后婦女 4 年齡較大，無生育年齡較大，無生育 要求，希望切除子宮患者要求，希望切除子宮患者 5 無隨訪條件或不愿定期隨訪、無隨訪條件或不愿定期隨訪、 對宮頸病變過度憂慮者對宮頸病變過度憂慮者 6 殘留宮頸組殘留宮頸組 織過少、實施再次錐切困難的患者?？椷^少、實施再次錐切困難的患者。11/17/202111/17/2021切緣陽性的處理切緣陽性的處理不

29、補充手術(shù)不補充手術(shù) 有作者認為切緣有作者認為切緣CIN病灶可自行消退，主張密切隨診，病灶可自行消退，主張密切隨診，無需再次手術(shù)無需再次手術(shù) 對切緣為對切緣為 CIN、CIN I的患者多數(shù)作者認為可通過細胞學(xué)的患者多數(shù)作者認為可通過細胞學(xué)陰道鏡隨訪進行病情監(jiān)測，無需補充手術(shù)。陰道鏡隨訪進行病情監(jiān)測，無需補充手術(shù)。 對切緣對切緣CIN且強烈要求生育者可不補充手術(shù)，但需密切且強烈要求生育者可不補充手術(shù)，但需密切隨訪，隨訪中宮頸細胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)檢查異常者，隨訪，隨訪中宮頸細胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)檢查異常者，需再次手術(shù)治療，以減少復(fù)發(fā)或進展為宮頸浸潤癌。需再次手術(shù)治療，以減少復(fù)發(fā)或進展為宮頸浸潤癌。

30、 劉燕等劉燕等 實用婦產(chǎn)科雜志實用婦產(chǎn)科雜志2008年年4月第月第24卷第卷第4切緣陽性的處理切緣陽性的處理高級別病變及微小浸潤癌高級別病變及微小浸潤癌 有報道有報道CIN和和MIC患者錐切后接受全子宮切除或重復(fù)錐切患者錐切后接受全子宮切除或重復(fù)錐切中，有中，有383571的宮頸殘余病灶的宮頸殘余病灶 譚先杰在譚先杰在105例錐切后例錐切后3個月內(nèi)接受后續(xù)手術(shù)的個月內(nèi)接受后續(xù)手術(shù)的CIN和和MIC患者中，有患者中，有505的殘余宮頸中存在病變的殘余宮頸中存在病變 高級別宮頸病變尤其是高級別宮頸病變尤其是MIC錐切術(shù)后宮頸殘余病變發(fā)生率錐切術(shù)后宮頸殘余病變發(fā)生率更高更高 !11/17/2021切

31、緣陽性的處理切緣陽性的處理微小浸潤癌微小浸潤癌 切緣陽性的微小浸潤癌切緣陽性的微小浸潤癌：應(yīng)行再錐切評估疾病嚴重程度來：應(yīng)行再錐切評估疾病嚴重程度來指導(dǎo)下一步治療。尤其對有保留子宮要求的患者。指導(dǎo)下一步治療。尤其對有保留子宮要求的患者。 微小浸潤微小浸潤 癌切緣無生育要求可直接行單純癌切緣無生育要求可直接行單純 全子宮切除全子宮切除 對于對于HPV陽性，高負荷量，切緣陽性的微小侵潤癌亦可按陽性，高負荷量，切緣陽性的微小侵潤癌亦可按宮頸癌宮頸癌I B期處理，伴陰道上皮內(nèi)瘤樣病期處理，伴陰道上皮內(nèi)瘤樣病 變者應(yīng)切除部分變者應(yīng)切除部分陰道。陰道。 錐切病理為浸潤癌患者應(yīng)按浸潤錐切病理為浸潤癌患者應(yīng)按

32、浸潤 癌規(guī)范化治療。癌規(guī)范化治療。 期待大規(guī)模的前瞻性研究。期待大規(guī)模的前瞻性研究。謝謝聆聽謝謝聆聽11/17/2021陽性處理陽性處理 對此，我們認為對于切緣對此，我們認為對于切緣C礬礬且強烈且強烈 要求生育者可不補充手術(shù)，但需密切隨訪；如隨訪宮頸要求生育者可不補充手術(shù)，但需密切隨訪；如隨訪宮頸 細胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)檢查異常者，需再次手術(shù)治細胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)檢查異常者，需再次手術(shù)治 療，以減少復(fù)發(fā)或進展為宮頸浸潤癌。對切緣為療，以減少復(fù)發(fā)或進展為宮頸浸潤癌。對切緣為 c玳玳、C礬礬I的患者多數(shù)作者認為可通過細胞學(xué)陰道的患者多數(shù)作者認為可通過細胞學(xué)陰道 鏡隨訪進行病情監(jiān)測，無需補充手術(shù)鏡

33、隨訪進行病情監(jiān)測，無需補充手術(shù)11/17/2021 近年來，近年來，HPV-DNA檢測在檢測在CIN的病情檢測中起著愈來愈的病情檢測中起著愈來愈重要的作用。因此，在切緣陽性患者的術(shù)后病情檢測中結(jié)重要的作用。因此，在切緣陽性患者的術(shù)后病情檢測中結(jié)合合HPVDNA檢測可提高對病灶復(fù)發(fā)的預(yù)警性，為治療檢測可提高對病灶復(fù)發(fā)的預(yù)警性，為治療決策提供有價值的參考決策提供有價值的參考【89J。 33宮頸宮頸CKC治療治療CIN后切緣陰性的處理后切緣陰性的處理CKC 是治療是治療CIN的根治性方法。的根治性方法。Milo!jkovic等等MJ報道報道CKC治療治療CIN后切緣陰性率可達到后切緣陰性率可達到95

34、9，本組中切，本組中切緣陰性緣陰性294例例(930)。多數(shù)學(xué)者主張宮頸。多數(shù)學(xué)者主張宮頸CKC后切緣后切緣 陰性患者可以不再進一步治療陰性患者可以不再進一步治療Hj， 。本組中。本組中294例切緣例切緣 陰性患者陰性患者CKC術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪l一一1cr7個月，其中個月，其中288例例(981)無復(fù)發(fā)，無復(fù)發(fā)，6例例(19)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)病例分別為復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)病例分別為c烈烈2例，例，CINl例，例，C礬礬I 3例。對于復(fù)發(fā)病灶的處理，目前尚缺乏例。對于復(fù)發(fā)病灶的處理，目前尚缺乏統(tǒng)一標準。統(tǒng)一標準。11/17/2021陽性處理陽性處理 ，雖，雖Leep切緣陰性，但有上切緣陰性，但有上 述病理發(fā)現(xiàn)時應(yīng)提高警惕，密切監(jiān)測，因為頸管切緣述病理發(fā)現(xiàn)時應(yīng)提高警惕，密切監(jiān)測，因為頸管切緣 陽性者，其