解析慢阻肺患者的持續(xù)性呼吸困難(科室會)

1、解析慢阻肺患者的持續(xù)性呼吸困難解析慢阻肺患者的持續(xù)性呼吸困難內容內容呼吸困難是慢阻肺的核心癥狀呼吸困難是慢阻肺的核心癥狀肺過度充氣是慢阻肺呼吸困難的核心機制肺過度充氣是慢阻肺呼吸困難的核心機制思力華思力華直擊核心，持續(xù)改善肺過度充氣直擊核心，持續(xù)改善肺過度充氣思力華思力華持續(xù)改善呼吸困難和運動耐量持續(xù)改善呼吸困難和運動耐量呼吸困難是慢阻肺的標志性癥狀呼吸困難是慢阻肺的標志性癥狀1. 王小平, 等. 中華流行病學雜志. 2005;26(3):211-213.粵北地區(qū)慢阻肺患病率調查：慢阻肺的主要臨床表現(xiàn)粵北地區(qū)慢阻肺患病率調查：慢阻肺的主要臨床表現(xiàn) (n=1498) 國內一項研究，調查了廣東省粵

2、北地區(qū)1498名40歲以上人群中的慢阻肺的患病率及其危險因素。結果顯示：176 例慢阻肺患者中總體的癥狀出現(xiàn)率為80.7%，其中出現(xiàn)呼吸困難或活動時氣短者為71.0%，有咳嗽和/或咯痰表現(xiàn)者為67.6%呼吸困難是引起其它不良預后的核心因素呼吸困難是引起其它不良預后的核心因素呼吸呼吸困難困難(MRC評分)日常日?；顒踊顒?r = -0.37, P0.01)致殘致殘評分評分(r = -0.46, P0.01)生活生活質量質量(普通HRQoL評分)(r = -0.40,P0.01)2. Katajisto M, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012

3、;7:743-55.“日?；顒印笔侵富颊邚氖虏煌覄談趧雍托蓍e活動的總體時間估計 (分鐘/周)“致殘評分：1）以無或最小正常生活限制（在這種情況下絕大多數(shù)患者能站立一天，并能做輕微家務勞動和按需外出）為基礎進行評分；2）以最嚴重限制（患者需要整日休息，并且不能在無他人幫助下自行外出）為基礎進行評分 健康相關生活質量（HRQoL）評分：采用普通15D量表進行評價呼吸困難：采用英國醫(yī)學研究委員會（MRC）呼吸困難評分評價患者的主觀呼吸困難慢阻肺患者報道的主觀呼吸困難與生活質量下降、致殘和日?；顒邮苈璺位颊邎蟮赖闹饔^呼吸困難與生活質量下降、致殘和日常活動受限均顯著相關限均顯著相關芬蘭一項調查研究評

4、價了慢阻肺患者的“身體運動”情況，以及與“身體運動”/“身體運動不足”相關的臨床特征。該研究中的719例受試者來自芬蘭赫爾辛基和土爾庫大學中心醫(yī)院20052007年收治的慢阻肺患者。問卷內容包括：患者的運動習慣和其他日常活動，影響運動的潛在限制，健康相關性生活質量和勞力性呼吸困難的主觀感覺。結果顯示：患者報道的主觀呼吸困難MRC評分日?；顒铀?r = -0.37, P0.01)、致殘評分(r = -0.46, P0.01)和健康相關性生活質量評分(r = -0.40,P0.01)呈明顯的負相關性慢阻肺呼吸困難呈進行性加重，與運動能力受限和慢阻肺呼吸困難呈進行性加重，與運動能力受限和生活質量降

5、低密切相關生活質量降低密切相關3. Fuchs-Climent D, et al. Am J Phys Med Rehabil. 2001;80(2):113-20.呼吸道受損呼吸道受損中度強度運動期間中度強度運動期間出現(xiàn)呼吸困難出現(xiàn)呼吸困難減少運動減少運動機體去適應機體去適應少量運動期間少量運動期間出現(xiàn)呼吸困難出現(xiàn)呼吸困難進一步進一步減少運動減少運動進一步進一步去適應去適應日常生活中日常生活中出現(xiàn)呼吸困難出現(xiàn)呼吸困難生活質量下降生活質量下降A better understanding of the mechanisms, assessment, and treatment of dyspne

6、a is necessary if clinicians are to improve their ability to monitor and treat patients with shortness of breath.對于臨床醫(yī)生而言，更好地了解慢阻肺呼吸困難的發(fā)生機制、評價方法對于臨床醫(yī)生而言，更好地了解慢阻肺呼吸困難的發(fā)生機制、評價方法和治療策略，對有效監(jiān)測呼吸困難和提高療效是十分必要的和治療策略，對有效監(jiān)測呼吸困難和提高療效是十分必要的What can we do ?內容內容呼吸困難是慢阻肺的核心癥狀呼吸困難是慢阻肺的核心癥狀肺過度充氣是慢阻肺呼吸困難的核心機制肺過度充氣是慢阻肺

7、呼吸困難的核心機制思力華思力華直擊核心，持續(xù)改善肺過度充氣直擊核心，持續(xù)改善肺過度充氣思力華思力華持續(xù)改善呼吸困難和運動耐量持續(xù)改善呼吸困難和運動耐量COPD診斷、管理及預防全球倡議COPD的定義 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseasel COPD,是一種可預防和治療的常見疾病，以漸進性持續(xù)是一種可預防和治療的常見疾病，以漸進性持續(xù)氣流受限為特征，通常與氣道或肺對有毒顆?；驓怏w的慢氣流受限為特征，通常與氣道或肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應有關。性炎癥反應有關。l 急性加重和合并癥對患者個體的整體疾病嚴重程度產生影

8、急性加重和合并癥對患者個體的整體疾病嚴重程度產生影響。響。慢阻肺慢阻肺患者的氣流受限患者的氣流受限氣流受限的原因氣流受限的原因: :肺泡彈性回縮力喪失肺泡彈性回縮力喪失支持結構破壞支持結構破壞小氣道狹窄小氣道狹窄氣流受限導致氣流受限導致呼氣氣流受限明顯呼氣氣流受限明顯呼氣時間延長呼氣時間延長殘氣量增加殘氣量增加氣體陷閉氣體陷閉慢阻肺慢阻肺患者的肺過度充氣患者的肺過度充氣氣體陷閉導致肺部過度充氣氣體陷閉導致肺部過度充氣, ,最終引起呼吸困難癥狀最終引起呼吸困難癥狀無論病情輕重，氣體陷閉累及所有慢阻肺患者無論病情輕重，氣體陷閉累及所有慢阻肺患者COPDCOPD中的呼吸中的呼吸氣流受限導致空氣潴留氣

9、流受限導致空氣潴留正常狀態(tài)下的呼吸正常狀態(tài)下的呼吸收縮和擴張的交替循環(huán)收縮和擴張的交替循環(huán)氣體陷閉導致的肺過度充氣氣體陷閉導致的肺過度充氣是慢阻肺呼吸困難的核心因素是慢阻肺呼吸困難的核心因素6. Cooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31.氣流受限氣流受限氣體陷閉氣體陷閉急性加重急性加重呼吸困難呼吸困難活動受限活動受限健康相關性生活質量下降健康相關性生活質量下降患者關注患者關注的結果的結果肺過度充氣與患者關注的結果，如呼吸困難、運動耐量和生活質量之間有著重要的偶聯(lián)肺過度充氣與患者關注的結果，如呼吸困難、運動耐量和生活質量之間有著重要的偶聯(lián)慢阻肺慢阻肺氣氣體陷體陷

10、閉閉肺肺過過度充度充氣氣呼吸困呼吸困難難活活動動受限受限健康相健康相關關性生活性生活質質量下降量下降平時最常用的肺功能指標，如平時最常用的肺功能指標，如FEV1和和FVC并不能完全反映慢阻肺的并不能完全反映慢阻肺的復雜病程，復雜病程，F(xiàn)EV1與慢阻肺患者的一些臨床指標如呼吸困難和運動耐與慢阻肺患者的一些臨床指標如呼吸困難和運動耐量無顯著的相關性量無顯著的相關性深吸氣量深吸氣量(IC)能更好地反應慢阻肺的肺過度充氣程度，在對慢阻肺患能更好地反應慢阻肺的肺過度充氣程度，在對慢阻肺患者病情和治療療效的評估中有著不可替代的重要作用者病情和治療療效的評估中有著不可替代的重要作用肺過度充氣的評價指標：肺過

11、度充氣的評價指標：FEV1 Vs IC?6. Cooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31.7. Mahler DA, et al. Am Rev Respir Dis . 1992;145:467 470.8. Agusti A, et al. Respir Res. 2010; 11: 122.FEV1與呼吸困難、與呼吸困難、運動耐量和生活質量的相關性差運動耐量和生活質量的相關性差02040608001234給藥后給藥后 FEV1 (% Pred.)mMRC 評分評分Rho=-0.36P0.001020406080100020406080SGRQ-C 總評分總

12、評分給藥后給藥后 FEV1 (% Pred.)Rho=-0.38P0.001020040060080010000204060806MWD (米米)給藥后給藥后 FEV1 (% Pred.)Rho=-0.34P0.0010204060800246給藥后給藥后 FEV1 (% Pred.)急性加重次數(shù)急性加重次數(shù)Rho=-0.21P0.001雖有顯著相關性，但氣流受限程度雖有顯著相關性，但氣流受限程度(FEV1)間有相當大部分重疊。換而言之，氣流受限的間有相當大部分重疊。換而言之，氣流受限的嚴重程度并不能很好地反映患者的癥狀和急性加重次數(shù)嚴重程度并不能很好地反映患者的癥狀和急性加重次數(shù)深吸氣量深吸

13、氣量(IC)是評價是評價慢阻肺肺過度充氣的一個重要指標慢阻肺肺過度充氣的一個重要指標靜態(tài)肺過度充氣靜態(tài)肺過度充氣: IC 占占TLC的比例逐漸變小的比例逐漸變小動態(tài)肺過度充氣：動態(tài)肺過度充氣： IC和潮氣量明顯減少和潮氣量明顯減少6. Cooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31.9. Ferguson CT. Proc Am Thorac Soc. 2006; 3: 176179.TLC=總肺量；IRV=補吸氣量(吸氣儲備量)； ERV=補呼氣量(呼氣儲備量) ；VT=潮氣量；EELV=呼氣末肺容量； RA=殘氣量；FRC=功能殘氣量；IC=深吸氣量；VC=肺活

14、量IC = TLC EELVEELV = ERV + RVIRVVTERVRVTLCIRVVTERVRVIRVVTERVRVIRVVTERVRV正常正常慢阻肺慢阻肺輕輕 中中 重重ICIC肺容積肺容積(TLC 預計預計%)正常正常B. 慢阻肺慢阻肺每分通氣量每分通氣量 (L/min)TLC=總肺量；VT=潮氣量；EELV=呼氣肺末容量；IC=深吸氣量A. 正常正常EELVEELVIC與呼吸困難和運動耐量均有良好相關性與呼吸困難和運動耐量均有良好相關性10. ODonnell DE, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(2):542-9.高劑量異

15、丙托溴銨治療前后運動耐量時間和勞力性呼吸困難高劑量異丙托溴銨治療前后運動耐量時間和勞力性呼吸困難評分評分(Borg評分評分)改變與靜息時肺容量參數(shù)改變之間的相關系數(shù)改變與靜息時肺容量參數(shù)改變之間的相關系數(shù) P0.05; Tlim=運動耐量時間運動耐量時間; 運動誘發(fā)的呼吸困難采用運動誘發(fā)的呼吸困難采用Borg量表評分量表評分=異丙托溴銨治療前和治療異丙托溴銨治療前和治療1小時后的差值小時后的差值一項雙盲、安慰劑對照、交叉研究，一項雙盲、安慰劑對照、交叉研究，29例伴有中例伴有中-重度慢性呼吸困難的穩(wěn)定期慢阻肺患者在接受異丙托銨重度慢性呼吸困難的穩(wěn)定期慢阻肺患者在接受異丙托銨（IB）500g治療

16、前和治療治療前和治療1小時后，進行肺功能測定和癥狀限制恒定功率心肺運動試驗小時后，進行肺功能測定和癥狀限制恒定功率心肺運動試驗內容內容呼吸困難是慢阻肺的核心癥狀呼吸困難是慢阻肺的核心癥狀肺過度充氣是慢阻肺呼吸困難的核心機制肺過度充氣是慢阻肺呼吸困難的核心機制思力華思力華直擊核心，持續(xù)改善肺過度充氣直擊核心，持續(xù)改善肺過度充氣思力華思力華持續(xù)改善呼吸困難和運動耐量持續(xù)改善呼吸困難和運動耐量迷走神經迷走神經粘膜下腺粘膜下腺副交感神副交感神經經ACh副交感神經節(jié)副交感神經節(jié)氣氣道上皮道上皮C.N.S.AChACh M受體受體 神神經節(jié)經節(jié) 喉喉 食管食管 傳傳入入C纖維纖維A -纖維纖維感感覺覺器受

17、體器受體 刺激刺激 (例如：吸煙例如：吸煙)M受體受體興奮興奮在肺過度充氣中起著關鍵作用在肺過度充氣中起著關鍵作用平滑肌收縮、平滑肌收縮、粘液分泌粘液分泌增加增加氣流受限氣流受限 氣體陷閉氣體陷閉肺過度充氣肺過度充氣13. Barnes PJ. Am J Med. 2004;117(12A):24S32S.M3介導介導Ach，使支氣管收，使支氣管收縮，粘液分泌增多縮，粘液分泌增多節(jié)前纖維節(jié)前纖維 副交感神經節(jié)副交感神經節(jié) 節(jié)后纖維節(jié)后纖維乙酰膽堿乙酰膽堿直接擴張支氣管直接擴張支氣管氣道平滑肌氣道平滑肌煙堿受體煙堿受體 (+)M1-受體受體 (+)M2-受體受體 ()M3-受體受體 (+)M1起

18、信息傳遞作用，促進膽堿能神經反射，從起信息傳遞作用，促進膽堿能神經反射，從而引起支氣管收縮而引起支氣管收縮M2抑制乙酰膽堿釋放，使支氣管舒張抑制乙酰膽堿釋放，使支氣管舒張噻托溴銨噻托溴銨特異性阻斷特異性阻斷M1、M3受體受體思力華思力華特異性阻斷特異性阻斷M1、M3受體受體思力華思力華可產生更大的支氣管擴張效果可產生更大的支氣管擴張效果正常氣道有一定的膽堿能張正常氣道有一定的膽堿能張力，力， 使得氣道處于輕微的使得氣道處于輕微的收縮狀態(tài)，且對抗膽堿能藥收縮狀態(tài)，且對抗膽堿能藥物有輕微反應物有輕微反應氣道阻力與氣道半徑的氣道阻力與氣道半徑的4次次方呈反比，因此，迷走神經方呈反比，因此，迷走神經對

19、氣道的作用呈幾何指數(shù)放對氣道的作用呈幾何指數(shù)放大。大。 相對而言，抗膽堿能相對而言，抗膽堿能藥物就會產生更大的支氣管藥物就會產生更大的支氣管舒張效果舒張效果在慢阻肺在慢阻肺 膽堿能張力可膽堿能張力可能是氣道狹窄的唯一可能是氣道狹窄的唯一可逆因素逆因素正常正常慢阻肺慢阻肺迷走迷走張張力力迷走神迷走神經經乙乙酰酰膽膽堿堿抗膽抗膽堿堿能能藥藥物物阻力阻力 1/半半徑徑413. Barnes PJ. Am J Med. 2004;117(12A):24S32S.對對照照75100876543-log 卡巴膽卡巴膽堿堿(M) %閉閉合合02550人體肺人體肺組織組織切片切片電鏡電鏡 + 圖圖像分析像分析

20、細細支支氣氣管管 ：內徑內徑2mmGraham Sturton et al思力華思力華 顯著減少小氣道閉合率，顯著減少小氣道閉合率，從而改善肺過度充氣從而改善肺過度充氣思力華思力華 vs 安慰劑安慰劑持續(xù)顯著改善靜息時的深吸氣量持續(xù)顯著改善靜息時的深吸氣量(IC)與安慰劑相比：與安慰劑相比：* P0.001；# P0.000114. O Donnell DE, et al. Eur Respir J. 2004; 23: 832840.#*一項為期6周的隨機、雙盲、安慰劑對照、平行研究，187例慢阻肺(FEV1占預計值44%) 患者隨機接受噻托溴銨（18g/天, n=96）或安慰劑（n=91）

21、治療42天。比較兩組間的肺功能測定、體積描記術肺容量測定和體積描記肺容量測定結果，以及心肺運動試驗中的運動耐量和達每例患者75%最大運動功率時的勞累性呼吸困難程度評價結果。結果顯示：治療42天時，與安慰劑組相比，噻托溴銨顯著增加了給藥后的深吸氣量(IC)峰值 。兩組不良事件的總體發(fā)生率(噻托溴銨組36.7% vs 安慰劑組41.0%) 以及發(fā)生嚴重不良事件的患者例數(shù)(3.1% vs 3.0%)相似。思力華思力華 vs 安慰劑安慰劑持續(xù)顯著改善運動期間持續(xù)顯著改善運動期間 IC和潮氣量和潮氣量14. O Donnell DE, et al. Eur Respir J. 2004; 23: 832

22、840.TLC=肺總量；肺總量；IRV=補吸氣量補吸氣量(吸氣儲備量吸氣儲備量)；EILV = 吸氣末肺容量；吸氣末肺容量；VT=潮氣量；潮氣量；EELV=呼氣末肺容量；呼氣末肺容量；IC=深吸氣量深吸氣量一項為期6周的隨機、雙盲、安慰劑對照、平行研究，187例慢阻肺(FEV1占預計值44%) 患者隨機接受噻托溴銨（18g/天, n=96）或安慰劑（n=91）治療42天。比較兩組間的肺功能測定、體積描記術肺容量測定和體積描記肺容量測定結果，以及心肺運動試驗中的運動耐量和達每例患者75%最大運動功率時的勞累性呼吸困難程度評價結果。結果顯示：治療42天時，在臨近運動結束的標準時間點(等時間點)上，

23、IC、潮氣量和每分通氣量均顯著增加。兩組不良事件的總體發(fā)生率(噻托溴銨組36.7% vs 安慰劑組41.0%) 以及發(fā)生嚴重不良事件的患者例數(shù)(3.1% vs 3.0%)相似。思力華思力華 改善肺過度充氣改善肺過度充氣有效緩解呼吸困難及其相關癥狀有效緩解呼吸困難及其相關癥狀生活質量下降生活質量下降運動耐量下降運動耐量下降活動受限活動受限健康狀況下降健康狀況下降呼吸困難呼吸困難慢阻肺慢阻肺呼呼氣氣流速受限流速受限氣氣體陷體陷閉閉過過度充度充氣氣生活生活質質量下降量下降運動耐量下降運動耐量下降活動受限活動受限健康狀況下降健康狀況下降噻托溴銨噻托溴銨緩緩解呼吸困解呼吸困難難提高提高運動運動耐量耐量活

24、活動動不受限不受限提高健康提高健康狀況狀況提高生活提高生活質質量量6. Cooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31.內容內容呼吸困難是慢阻肺的核心癥狀呼吸困難是慢阻肺的核心癥狀肺過度充氣是慢阻肺呼吸困難的核心機制肺過度充氣是慢阻肺呼吸困難的核心機制思力華思力華直擊核心，持續(xù)改善肺過度充氣直擊核心，持續(xù)改善肺過度充氣思力華思力華持續(xù)改善呼吸困難和運動耐量持續(xù)改善呼吸困難和運動耐量1765092260344安慰劑安慰劑 (n=325)噻托溴銨噻托溴銨(n=507)*P0.0001*評價時間評價時間(天天) TDI總評分均值總評分均值15. Casaburi R, e

25、t al. Eur Respir J. 2002;19:217-24. 思力華思力華 vs 安慰劑安慰劑: 持續(xù)改善持續(xù)改善TDI總評分總評分來自于兩項研究設計相同的、為期1年的隨機、雙盲、安慰劑對照研究中穩(wěn)定期慢阻肺患者(年齡65.28.7歲, n=921)，每天1次吸入噻托溴銨18g或安慰劑(篩查的平均FEV1為1.01L vs 0.99L, 和占預計值39.1% vs 38.1% )。主要肺功能測定指標為FEV1谷值(例如給藥前FEV1)。采用TDI評價呼吸困難，采用SGRQ和SF-36評價健康狀況。記錄藥物使用情況和不良事件。結果顯示：在為期12個月的研究中，與安慰劑組相比，噻托溴銨組

26、對呼吸困難的改善作用顯著優(yōu)于安慰劑 (P0.0001)。1年治療結束時，噻托溴銨組的TDI總評分高于安慰劑組，且差值超過具有臨床意義所要求的1分。除口干外(噻托溴銨組16.0% vs 安慰劑組2.7%, P0.05)外，噻托溴銨組的不良事件與安慰劑組相當。思力華思力華 vs 安慰劑安慰劑 顯著提高慢阻肺患者的運動耐受時間顯著提高慢阻肺患者的運動耐受時間運動耐受時間(秒)491.7秒+ 105.2秒+ 21.4 %+ 66.8 秒+ 13.6 %* P0.01* P0.05*噻托溴銨 (n=96)安慰劑(n=91)基線天數(shù)14. O Donnell DE, et al. Eur Respir J

27、. 2004; 23: 832840.一項為期6周的隨機、雙盲、安慰劑對照、平行研究，187例慢阻肺(FEV1占預計值44%) 患者隨機接受噻托溴銨(18g/天, n=96) 或安慰劑（n=91）治療42天。比較兩組間的肺功能測定、體積描記術肺容量測定和體積描記肺容量測定結果，以及心肺運動試驗中的運動耐量和達每例患者75%最大運動功率時的勞累性呼吸困難程度評價結果。結果顯示：治療21天時，噻托溴銨組患者的平均運動耐量時間較安慰劑組顯著增加了67秒(或增加了13.6%)；至42天時組間差異進一步增加了105秒(+21.4%)。兩組不良事件的總體發(fā)生率(噻托溴銨組36.7% vs 安慰劑組41.0

28、%) 以及發(fā)生嚴重不良事件的患者例數(shù)(3.1% vs 3.0%)相似。月06121824303642480改善*噻托溴銨組與對照組間差異：2.7 - 4.0 單位 (在所有時間點P0.001)35404550SGRQ 總分 (單位)噻托溴銨組對照組UPLIFT研究研究: 思力華思力華 治療治療4年年提高中度慢阻肺患者的生活質量提高中度慢阻肺患者的生活質量16. Tashkin DP, et al. A 4-year trial of tiotroplum in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359:1543-

29、1554.對照組:其中55%使用LABA;57%使用ICS;44%使用ICS/LABA噻托溴銨組:添加在原有治療上;55%使用LABA;58%使用ICS;45%使用ICS/LABAUPLIFT研究是一項為期4年的隨機、雙盲研究，比較了噻托溴銨與安慰劑治療慢阻肺患者的療效和安全性。慢阻肺患者允許使用除吸入抗膽堿能藥物以外的所有呼吸治療藥物。入組患者為40歲、使用支氣管擴張劑后FEV1占預計值70%、FEV1/FVC 70%。復合終點為治療30天時支氣管擴張劑使用前后的FEV1下降率。共納入了5993例平均年齡658歲、使用支氣管擴張劑后平均FEV11.320.44L(48%預計值)的患者，其中2

30、987例接受每天1次的噻托溴銨18g治療，3006例接受安慰劑治療。結果顯示：為期4年研究期間，噻托溴銨組和對照組的SGRQ總評分的組間差異范圍為2.74.0個單位；并且在所有時間點，噻托溴銨組SGRQ總評分的改善持續(xù)顯著低于對照組。該研究的安全性結果與已發(fā)表的匯總分析結果相一致，且該研究觀察到噻托溴銨降低了心血管不良事件和呼吸衰竭發(fā)生風險。思力華思力華組組SGRQ評分改善評分改善 4個個單位的患者比例持續(xù)顯著高于對照組單位的患者比例持續(xù)顯著高于對照組16. Tashkin DP, et al. A 4-year trial of tiotroplum in chronic obstructi

31、ve pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.UPLIFT研究是一項為期4年的隨機、雙盲研究，比較了噻托溴銨與安慰劑治療慢阻肺患者的療效和安全性。慢阻肺患者允許使用除吸入抗膽堿能藥物以外的所有呼吸治療藥物。入組患者為40歲、使用支氣管擴張劑后FEV1占預計值70%、FEV1/FVC 70%。復合終點為治療30天時支氣管擴張劑使用前后的FEV1下降率。共納入了5993例平均年齡658歲、使用支氣管擴張劑后平均FEV11.320.44L(48%預計值)的患者，其中2987例接受每天1次的噻托溴銨18g治療，3006例接受安慰劑治療。結果顯示，SGRQ總分改善達4個單位(達到最小臨床差異)的患者比例持續(xù)顯著高于對照組，證實噻托溴銨能顯著改善患者的生活質量。該研究的安全性結果與已發(fā)表的匯總分析結果相一致，且該研究觀察到噻托溴銨降低了心血管不良事件和呼吸衰竭發(fā)生風險。噻托溴銨更有效改善呼吸困難噻托溴銨更有效改善呼吸困難及運動能力、生活質量及運動能力、生活質量肺功能肺功能 4,27-33呼吸呼吸困難困難4,27-30,32-33運動運動耐量耐量4,27生活生活質量質量 4,27-30,32-33,34-38急性急性加重加重4,27-28, 30,32-33,34-36,38異丙托溴銨異丙托溴銨+沙美特羅沙美特羅+ (+)+福莫特