等級(jí)醫(yī)院評(píng)審基本藥物的優(yōu)先合理使用PPT課件

1、1基本藥物的概念基本藥物的概念基本藥物是20世紀(jì)70年代世界衛(wèi)生組織（WHO)提出的概念。指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備，國(guó)民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價(jià)廉。國(guó)家基本藥物目錄包括化學(xué)藥品205種，中成藥102種，共307個(gè)品種。第1頁/共62頁基本藥物中抗菌藥物的臨床應(yīng)用 機(jī)體 藥效學(xué) 藥動(dòng)學(xué) 感染 吞噬免疫 耐藥 抗感染藥物 致病微生物 抗感染作用抗感染作用第2頁/共62頁 主要內(nèi)容主要內(nèi)容1. 抗菌藥物的分類2.抗菌藥物的各論（抗菌譜、藥動(dòng)學(xué)、不良反應(yīng)）第3頁/共62頁 一、 抗感染藥物分類 第4頁/共62頁 定義與分類定義與分類抗感

2、染藥物: 用以治療各種病原體(病毒、衣原體、支原體、立克次體，細(xì)菌、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲等)所致感染的各種藥物。 分 類 抗真菌藥 抗菌藥物 抗病毒藥第5頁/共62頁 抗菌藥物抗菌藥物 抗生素：由微生物產(chǎn)生的具有抑制或殺滅其它微生物的化學(xué)物質(zhì)，如青霉素G、紅霉素、四環(huán)素、慶大霉素等 半合成抗生素：以微生物產(chǎn)生的抗生素為基礎(chǔ)，對(duì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行改造后所獲得的新的化合物，如氨芐西林、頭孢唑啉等 化學(xué)合成抗菌藥：完全由人工化學(xué)合成的抗菌藥 如磺胺類、喹諾酮類。第6頁/共62頁() () 抗生素抗生素一、一、內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素( (Beta-lactam antibioticsBeta-lact

3、am antibiotics) )二、二、 氨基糖苷類氨基糖苷類 AminoglycosidesAminoglycosides三、三、 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類MacrolidesMacrolides四、四、 林可霉素類林可霉素類ClindamycinClindamycin五、五、 四環(huán)素類四環(huán)素類 TetracyclinesTetracyclines六、六、 氯霉素類氯霉素類 ChloramphenicolChloramphenicol七、七、 多肽類多肽類 PolypeptidesPolypeptides八、八、 其他抗生素其他抗生素 Some Other antibioticsSome Ot

4、her antibiotics 注：紅色字體的不在基本藥物目錄中注：紅色字體的不在基本藥物目錄中第7頁/共62頁() () 化學(xué)合成的抗菌藥化學(xué)合成的抗菌藥 一、喹諾酮類一、喹諾酮類 二、磺胺類二、磺胺類 三、硝咪唑類三、硝咪唑類 四、抗結(jié)核類四、抗結(jié)核類 五、其他抗菌類五、其他抗菌類( (抗感染植物藥抗感染植物藥) ) 第8頁/共62頁 抗感染藥的作用機(jī)制抗感染藥的作用機(jī)制1.阻斷細(xì)胞壁的合成 3. 損傷細(xì)胞漿膜影響通透性 如內(nèi)酰胺類、萬古 如多粘菌素、兩性霉素和制 霉素 霉菌素 4.阻斷RNA 2. 阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成 5.影響葉酸代謝 如氨基糖苷類、 喹諾酮類、利福平 如磺胺

5、類、異煙肼、 四環(huán)素、紅霉素和 甲硝唑 乙胺丁醇 氯霉素 第9頁/共62頁二、抗菌藥物各論二、抗菌藥物各論第10頁/共62頁內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素一、 青霉素類青霉素類 二、二、 頭孢菌素類頭孢菌素類 三、三、 其它其它-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 第11頁/共62頁1.1.窄譜青霉素類窄譜青霉素類（青霉素青霉素G G） 窄譜，僅對(duì)G+、G- 球菌、嗜血桿菌屬、 致病螺旋體有高效 對(duì)金黃色和表皮萄葡球菌耐藥嚴(yán)重 不耐酸(青霉素V鉀除外)，不能口服 不耐酶（內(nèi)酰胺酶）第12頁/共62頁 青霉素類分類和代表藥物青霉素類分類和代表藥物 類 別 藥 品 名 稱 1. 窄譜青霉素類： 青霉素G鉀(鈉)鹽 普

6、魯卡因青霉素 芐星青霉素 青霉素V 2.耐酶青霉素類： 苯唑西林 甲氧西林 氯唑西林 3.廣譜青霉素: 阿莫西林Broad-spectrum penicillins 氨芐西林 .抗假單胞菌青霉素: 哌拉西林 Antipseudomonal penicillins 替卡西林.廣譜青霉素類抗生素 氨芐西林/舒巴坦 +酶抑制劑: 阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸 哌拉西林/他唑巴坦 6. 廣譜青霉素+耐酶青霉素 阿莫西林/氟氯西林 阿莫西林/雙氯青霉素 第13頁/共62頁2.2.耐酶青霉素（耐酶青霉素（苯唑西林苯唑西林） 可耐受葡萄球菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶，但對(duì)肺炎球菌及其他革蘭氏陽性球菌作用不及青霉

7、素G，對(duì)革蘭氏陰性桿菌及腸球菌無效。-限于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染。 窄譜（對(duì)球菌略廣），對(duì)不產(chǎn)酶菌株的抗菌作用不如青霉素G 不耐酸 耐酶（但對(duì)MRSA、PBP、VRE 無效） 難以透過血腦屏障，不用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第14頁/共62頁3.3.廣譜青霉素廣譜青霉素: :（阿莫西林阿莫西林） 廣譜（對(duì)不產(chǎn)酶的部分G- 桿菌有效），對(duì)G- 桿菌如大腸埃希氏菌、流感嗜血桿菌有較強(qiáng)抗菌活性 。 耐酸 不耐酶，易被產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的菌株破壞。 對(duì)假單胞菌屬無效v阿莫西林口服生物利用度約60-75%，口服給藥更優(yōu)。第15頁/共62頁4. 4. 抗假單胞菌青霉素類抗假單胞菌青霉素類: : （哌拉

8、西林、（哌拉西林、替卡西林替卡西林） 廣譜 不耐酸 不耐酶 對(duì)綠膿桿菌有效v 主要用于綠膿桿菌等G- 桿菌所致感染第16頁/共62頁5.5.復(fù)方制劑復(fù)方制劑 廣譜青霉素類抗生素廣譜青霉素類抗生素+酶抑制劑酶抑制劑 使不耐酶的抗生素的抗菌譜增寬使不耐酶的抗生素的抗菌譜增寬 抗菌作用加強(qiáng)抗菌作用加強(qiáng)第17頁/共62頁 臨床常用復(fù)方制劑臨床常用復(fù)方制劑Augmentin (阿莫西林/克拉維酸) : 肝毒性Unasyn (氨芐西林/ 舒巴坦) 用于：產(chǎn)內(nèi)酰胺酶金葡菌和表皮葡萄球菌、 腸球菌屬、流感桿菌等 不用于：MRSA、陰溝桿菌、假單胞菌屬感染。Tazocin(特治星, 哌拉西林/ 他唑巴坦 )Ti

9、mentin (替美汀，替卡西林/ 棒酸) 主要用于：假單胞菌屬和腸桿菌屬的感染 第18頁/共62頁 青霉素類主要不良反應(yīng)青霉素類主要不良反應(yīng) （1 1）過敏反應(yīng) 發(fā)生率為0.1-10% 過敏性休克發(fā)生迅速，在針頭尚未拔出即可發(fā)生，也可在皮試時(shí)出現(xiàn) 約半數(shù)病人的癥狀發(fā)生在注射后5min內(nèi)，注射后20-30min內(nèi)發(fā)生者占90% 個(gè)別病例數(shù)小時(shí)內(nèi)或連續(xù)用藥的中發(fā)生u需做皮試 第19頁/共62頁（2 2）青霉素腦病(Penicillin encephalopathy) 青霉素全身用藥劑量過大 靜脈注射速度過快或有腎衰竭時(shí)，(腦脊液中的青霉素濃度超過8U/ML時(shí)) 對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生直接刺激作用 出現(xiàn)肌

10、陣攣、驚厥、癲癇、昏迷等反應(yīng)第20頁/共62頁 青霉素類藥物性質(zhì)比較 特性 青霉素類藥物 分類 窄譜青霉素 耐酶青霉素 廣譜青霉素 抗假單胞菌青霉素代表藥物 青霉素G 苯唑西林 阿莫西林 哌拉西林抗菌譜 球菌 + + + + G 桿菌 + +假單孢菌 + 耐酶 + 耐酸 + 給藥途經(jīng) iv iv po iv t1/2 (h) 0.5-0.7 0.5 1.0 0.6 血腦屏障（炎） 可選 不可 可選 可選 妊娠期 可選 可選 可選 可選 皮試 做 做 做 做 肝腎毒性 + + + + “” 表示無作用 （+） 表示有作用第21頁/共62頁臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性臨床常用青霉素類藥物的抗菌活

11、性病原菌青霉素G苯唑西林氨芐西林哌拉西林替卡西林G+球菌金黃葡萄球菌a+化膿性鏈球菌+ +肺炎鏈球菌+ + +糞腸球菌+ +G-細(xì)菌大腸埃希菌+ + + +克雷伯菌屬+腸桿菌屬+ + +粘質(zhì)沙雷氏菌+銅綠假單胞菌+流感嗜血桿菌+ + + +奈瑟淋球菌+ + + +脆弱類桿菌+ +第22頁/共62頁 頭孢菌素分類和代表藥物（頭孢烯類）頭孢菌素分類和代表藥物（頭孢烯類） 1. 第一代: 頭孢拉定 頭孢羥氨芐 頭孢唑啉 2. 第二代: 頭孢呋辛 頭孢克洛 3. 第三代: 氨噻肟類頭孢噻肟鈉 頭孢曲松翁基和酰基類 頭孢哌酮鈉 頭孢他啶 . 第四代 頭孢吡肟 .復(fù)方制劑: 頭孢哌酮/舒巴坦第23頁/共6

12、2頁 第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素 （頭孢拉定頭孢拉定、頭孢唑林）、頭孢唑林）特點(diǎn): 對(duì)G+包括耐青霉素酶G+金葡菌較第二、第三代強(qiáng); 對(duì)各種-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性遠(yuǎn)較第二、第三代差; 對(duì)假單孢菌無效； 對(duì)腎臟具有一定的毒性第24頁/共62頁 第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素 （頭孢呋辛）（頭孢呋辛）特點(diǎn):對(duì)G-菌和多數(shù)腸桿菌屬具有相當(dāng)活性，比第一代強(qiáng)，對(duì)G+菌不如第一代或相似; 對(duì)各種-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定;腎臟毒性??； 對(duì)假單孢菌無效。第25頁/共62頁 第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素（頭孢哌酮鈉、頭孢他啶、頭孢曲松、（頭孢哌酮鈉、頭孢他啶、頭孢曲松、 頭孢噻肟鈉頭孢噻肟鈉) ) 總特點(diǎn): 對(duì)G-菌產(chǎn)生的

13、內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定 對(duì)G-桿菌有強(qiáng)大的活性， 但對(duì)G+球菌的活性不如第一代和某些第二代; 對(duì)腎臟基本無毒性 對(duì)糞鏈球菌、難辨梭狀芽胞桿菌無效 第26頁/共62頁 對(duì)鏈球菌作用較強(qiáng)， CAP推薦使用，頭孢噻肟相似 藥代特點(diǎn)： 透過血腦屏障的比率居頭孢菌素首位； 清除半減期長(zhǎng)達(dá)8小時(shí)，可qd給藥； 40%經(jīng)膽汁排泄，適用于肝膽系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染。頭孢曲松頭孢曲松第27頁/共62頁第三代頭孢菌素比較第三代頭孢菌素比較頭孢他啶CAZ頭孢曲松CTRX頭孢噻肟CTX頭孢哌酮CPZ靜注1g后血藥高峰濃度（mg/L） 102150102153半衰期（hr）1.7821.7蛋白結(jié)合率（%） 10-1795

14、35-4590抗腸桿菌科+抗銅綠假單胞菌+抗G+菌*+厭氧菌+排泄腎肝、膽體內(nèi)代謝和腎肝、膽組織濃度高部位骨、腹腔、皮膚、CSF皮膚、CSF、肝、膽、腹水骨、CSF肝、膽、子宮、副鼻竇影響菌群+出血傾向+對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性耐耐耐不耐第28頁/共62頁 第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素 （頭孢吡肟）（頭孢吡肟）特點(diǎn)：特點(diǎn)： 對(duì)某些對(duì)某些G G- - 桿菌的活性比第三代略強(qiáng)，桿菌的活性比第三代略強(qiáng)， 對(duì)對(duì)G G+ +菌與第二代相似菌與第二代相似; ; 對(duì)各種對(duì)各種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定; ; 腎臟毒性??；腎臟毒性??； 對(duì)假單孢菌有效對(duì)假單孢菌有效 第29頁/共62頁 基本特點(diǎn)同頭孢他定基本特點(diǎn)同頭

15、孢他定, , 抗菌譜更廣，對(duì)革蘭氏陽性球菌作用較三代頭孢菌素強(qiáng)，與抗菌譜更廣，對(duì)革蘭氏陽性球菌作用較三代頭孢菌素強(qiáng)，與一代頭孢菌素類似。一代頭孢菌素類似。 對(duì)細(xì)菌所產(chǎn)生的對(duì)細(xì)菌所產(chǎn)生的AMPCAMPC酶穩(wěn)定，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌更敏感酶穩(wěn)定，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌更敏感; ; 但對(duì)超廣譜但對(duì)超廣譜- -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶（ESBLsESBLs）不太穩(wěn)定。）不太穩(wěn)定。 半衰期略長(zhǎng)，約半衰期略長(zhǎng)，約2 2小時(shí)，可用藥小時(shí)，可用藥BidBid。第30頁/共62頁 口服頭孢菌素口服頭孢菌素特點(diǎn)：特點(diǎn)： 主要用于輕中度感染主要用于輕中度感染 臨床上常用的有：臨床上常用的有：v 一代：頭孢拉定、頭孢氨芐、一代：頭孢拉定、

16、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐頭孢羥氨芐v二代：頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢丙烯二代：頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢丙烯v三代：頭孢布烯、頭孢克肟三代：頭孢布烯、頭孢克肟第31頁/共62頁 頭孢及其他頭孢及其他-內(nèi)酰胺藥主要不良反應(yīng)內(nèi)酰胺藥主要不良反應(yīng) (1) (1) 過敏反應(yīng)，青霉素過敏者中約有20%的人對(duì)頭孢菌素有交叉過敏;v 應(yīng)用前對(duì)青霉素過敏、或有過敏史的人需做皮試 (2) 具有腎毒性 (3) 出血傾向（抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K） (4) 二重感染 (5) 雙硫侖樣反應(yīng)第32頁/共62頁 內(nèi)酰胺類抗生素總結(jié)內(nèi)酰胺類抗生素總結(jié)（1 1）品種多，達(dá)100多種，重癥病人選靜脈給藥，一般選口服（2）作用于細(xì)胞壁，

17、毒性低, 老年、妊婦及嬰幼兒均可使用（3）抗菌譜從窄到寬（球菌、桿菌、厭氧菌），但對(duì)病毒、真 菌、軍團(tuán)菌，彎曲菌，結(jié)核、衣原體、支原體和立克次體無效。 第33頁/共62頁（4）半衰期較短（0 .5-2小時(shí)），治療次數(shù)不宜1-2次/日（頭孢曲松除外）（5）有過敏性休克，一定要詢問過敏史和做皮試 （藥典規(guī)定：青霉素類注射、口服均做）（6）細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)，據(jù)統(tǒng)計(jì)MRSA、鏈球菌及大腸桿菌、肺炎克雷伯、銅綠假單胞菌等為主的ESBL發(fā)展，使內(nèi)酰胺作用受阻。第34頁/共62頁 喹諾酮類喹諾酮類 第一代: 萘啶酸、吡咯酸 第二代: 吡哌酸 第三代: 諾氟沙星 環(huán)丙沙星) 氧氟沙星 左氧氟沙星 第四代: 莫西

18、沙星 加替沙星第35頁/共62頁喹諾酮類特點(diǎn) 廣譜（三、四代）、殺菌劑 可作為軍團(tuán)菌，衣原體和支原體，分枝桿菌等感染的次選藥物； 不受質(zhì)粒傳導(dǎo)耐藥性的影響。與其他類無交叉耐藥 有些藥物可升高茶堿血濃度（環(huán)丙沙星等）。 第36頁/共62頁胃腸道反應(yīng)：喹諾酮類的胃腸道反應(yīng)最常見，尤其是口服給藥時(shí)。腹痛、腹瀉、惡心等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：失眠、頭痛、頭暈、煩躁、焦慮、癲癇樣發(fā)作等； 喹諾酮藥物阻斷抑制性中樞神經(jīng)介質(zhì)-氨基丁酸(GABA)與受體結(jié)合，使神經(jīng)興奮閾值降低，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮 NASIDs及其代謝產(chǎn)物可使該作用加強(qiáng) 喹諾酮類不良反應(yīng)喹諾酮類不良反應(yīng)第37頁/共62頁引起光敏性：主要是光過

19、敏反應(yīng)和光毒性，洛美沙星、氟羅沙星、司帕沙星影響軟骨發(fā)育、關(guān)節(jié)痛，故十八歲以下兒童、孕婦慎用（禁用）；可延長(zhǎng)Q-T間期，引起心律失常。 司帕沙星、莫西沙星 引起跟腱炎可產(chǎn)生結(jié)晶尿，在堿性尿中更易發(fā)生-多喝水大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用易致肝、腎損害；第38頁/共62頁 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用1 1、泌尿生殖系統(tǒng)感染（1）：尿路感染（諾氟沙星）（2）：前列腺炎：有效率54-68%（司帕沙星、左-氧氟沙星）（3）：性傳播疾?。毫芮蚓鸵略w的混合感染2、胃腸道感染：G-桿菌：沙門菌、志賀菌、弧菌、大腸桿菌（氧氟沙星、左-氧氟沙星）3、呼吸系統(tǒng)感染：嗜血桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞等， 對(duì)鏈球菌、肺炎球菌、厭氧菌等

20、略差。（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）4、皮膚軟組織感染：下肢糖尿病蜂窩組織炎或壞疽5、眼科感染6、重癥或難治性感染第39頁/共62頁呼吸喹諾酮呼吸喹諾酮 對(duì)多數(shù)呼吸道病原有很好的殺菌活性 藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)顯示容易進(jìn)入肺臟組織和支氣管分泌物 美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)與美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)于2007年共同發(fā)布的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指南，將呼吸喹諾酮界定為莫西沙星、吉米沙星及750mg/d劑量的左氧氟沙星。第40頁/共62頁呼吸喹諾酮的優(yōu)點(diǎn)呼吸喹諾酮的優(yōu)點(diǎn) 抗菌譜廣,同時(shí)覆蓋呼吸道感染常見細(xì)菌及非典型致病原,對(duì)耐藥肺炎鏈球菌活性優(yōu)秀; 具有良好的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)特性,呼吸道感染靶位的

21、藥物濃度超過血藥濃度數(shù)倍; 耐藥突變預(yù)防濃度(MPC)值低,耐藥突變選擇窗(MSW)窄,可有效預(yù)防耐藥; 有較長(zhǎng)的半衰期,可每日1次給藥, 方便序貫療法。第41頁/共62頁氟喹諾酮類藥物經(jīng)驗(yàn)性用藥氟喹諾酮類藥物經(jīng)驗(yàn)性用藥 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的38號(hào)文件 氟喹諾酮類可經(jīng)驗(yàn)性用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染； 其他感染性疾病治療要在在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物第42頁/共62頁 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類: Macrolides: Macrolides第一代：紅霉素、琥乙紅霉素、無味紅霉素、 乙酰

22、螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素、 柱晶白霉素(吉他霉素)第二代：羅紅霉素克拉霉素阿奇霉素第43頁/共62頁第一代第一代大環(huán)內(nèi)酯大環(huán)內(nèi)酯特點(diǎn)特點(diǎn): :（1 1）窄譜，但比青霉素略廣，主要作用于需氧G+菌、 G+ 球菌、及軍團(tuán)菌（首選） ， 胎兒彎曲菌，衣原體和支原體等。（2）快速抑菌劑，其血藥濃度低（3）不易透過血腦屏障。（4）紅霉素類：不耐酸，制成腸溶劑型，胃腸道不良反應(yīng) 大且生物利用度較低（胃酸中溶解慢）腸溶微球型（5）酯化紅霉素類：具有肝毒性，國(guó)內(nèi)外已趨向于不用 琥乙紅霉素(利菌沙)、無味紅霉素第44頁/共62頁 第二代大環(huán)內(nèi)酯特點(diǎn)第二代大環(huán)內(nèi)酯特點(diǎn): :1. 1. 抗菌譜拓寬：淋球菌、弓形

23、體2. 抗菌活性有所提高3. 耐酸，口服生物利用度優(yōu)于第一代4. 半衰期長(zhǎng)，長(zhǎng)效。羅紅霉素：10-13小時(shí)，阿奇霉素：24小時(shí)，廣泛的細(xì)胞滲透性，其組織濃度可比胞外濃度高300倍，且消除緩慢，組織半衰期為6876h。 5. 組織濃度比血濃度高6. 胃腸道不良反應(yīng)低第45頁/共62頁氨基糖苷類氨基糖苷類慶大霉素Gentamicin細(xì)菌耐藥嚴(yán)重，大腸46，銅綠33，克雷伯36妥布霉素抗菌作用與慶大霉素相仿，基本呈交叉耐藥奈替米星對(duì)金葡菌作用相對(duì)較強(qiáng)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中耳腎毒性較低阿米卡星抗菌活性高，宜作二線藥異帕米星依替米星 抗菌活性高，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)耳腎毒性較低對(duì)部分AMK某些MRSA可對(duì)其敏感國(guó)家一類新藥第

24、46頁/共62頁 氨基糖苷類特點(diǎn)氨基糖苷類特點(diǎn): : 廣譜，對(duì)G-桿菌、葡萄球菌有效, 厭氧菌無效； 易出現(xiàn)氨基糖苷鈍化酶，產(chǎn)生耐藥性，同類間 交叉耐藥； 口服不吸收，主要為肌注或靜滴（不能小壺給藥） 腎衰時(shí)減量; 與青霉素類或頭孢菌素類聯(lián)合，可獲得協(xié)同作用; 具有過敏反應(yīng)、腎毒性和耳毒性，有神經(jīng)肌肉 接頭阻滯作用； 不過血腦屏障，易過胎盤，孕、哺乳婦、嬰幼兒禁用， 兒童慎用。 第47頁/共62頁氨基糖苷類呼吸系統(tǒng)的應(yīng)用氨基糖苷類呼吸系統(tǒng)的應(yīng)用 呼吸系統(tǒng)疾病中一般不單獨(dú)應(yīng)用 抗菌譜窄，不能覆蓋非典型致病菌 支氣管濃度低 在呼吸道分泌物中易被滅活：痰液、炎性分泌物中的酸性、厭氧環(huán)境可影響藥物的抗

25、菌活性 MIC值高第48頁/共62頁 林可霉素類林可霉素類 （林可霉素林可霉素、克林霉素）、克林霉素）特點(diǎn): 抗菌譜較紅霉素窄，對(duì)大數(shù)G+球菌和某 些厭氧菌有抗菌作用，對(duì)G- 作用差(耐藥)； 骨組織中濃度高，可透過胎盤和有炎癥 時(shí)血腦屏障，新生兒、孕婦禁用。 可致嚴(yán)重偽膜性腸炎。第49頁/共62頁 硝咪唑類抗菌藥硝咪唑類抗菌藥 （甲硝唑、（甲硝唑、替硝唑替硝唑） 對(duì)G+及G-厭氧菌具有強(qiáng)大殺菌作用 (包括破傷風(fēng)桿菌)，對(duì)一些原蟲也有活性 對(duì)需氧菌無效 孕婦禁用，哺乳婦：至少停 3-5天后可用 替硝唑:對(duì)脆弱類桿菌及梭狀芽胞桿菌屬比甲硝唑強(qiáng)，T1/2為12-14h ，至少停 5-7天后可用v

26、同時(shí)避免飲酒。 第50頁/共62頁 磺胺類抗菌藥磺胺類抗菌藥特點(diǎn)：廣譜:對(duì)G+、G- 菌均有抗菌作用，v 肝、腎損害和周圍神經(jīng)炎，v 致畸，孕婦、過敏者禁用；v 腎功能不全時(shí)應(yīng)減量。 已少用1. 磺胺嘧啶(SD):為流腦的首選藥物。2. 磺胺甲基異惡唑: 抗菌作用較SD強(qiáng)， 應(yīng)多喝水避 免結(jié)晶尿析出。3. 復(fù)方新諾明: 磺胺甲基異惡唑+甲氧 卞氨嘧啶(TMP) 第51頁/共62頁 磷霉素類磷霉素類(Fosfomycin)(Fosfomycin) 全合成抗生素,作用于細(xì)胞壁。 結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單, 分子量小 廣譜,體內(nèi)分布廣, 不良反應(yīng)少。 活性低于-內(nèi)酰胺類, 但對(duì)其過敏者 可采用此藥。 高劑量用于嚴(yán)重

27、感染、肝腎功能不良者。 與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用， 并可減少不良反應(yīng)第52頁/共62頁 經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療 經(jīng)驗(yàn)治療是臨床上應(yīng)用得最多、最普遍、也是問題最多的一種方法。 概念： 經(jīng)驗(yàn)治療不是僅憑個(gè)人以往的經(jīng)驗(yàn)使用藥物，而是需要建立在流行病學(xué)資料和依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，加上詳細(xì)的搜集臨床資料和周密的病情分析判斷的基礎(chǔ)上，是相對(duì)于針對(duì)致病微生物和根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物的治療而言的。第53頁/共62頁 實(shí)施要點(diǎn)實(shí)施要點(diǎn)1.判斷可能的病原菌，依據(jù)有：（1）病史（2）感染部位（3）實(shí)驗(yàn)室檢查2.參考用藥史，從而評(píng)估可能的耐藥情況；3.菌藥物應(yīng)覆蓋所有可能的病原體，G+菌感染應(yīng)包括對(duì)MRSA有效的抗生

28、素，G-菌感染，應(yīng)包括對(duì)ESBLs和AmpC酶有效的抗生素；4.劑量要足夠，用藥間隔應(yīng)合理；5.一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷后即改用針對(duì)性更強(qiáng)的抗生素。第54頁/共62頁55基本藥物優(yōu)先合理使用實(shí)施辦法基本藥物優(yōu)先合理使用實(shí)施辦法一、基本藥物指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備，國(guó)民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價(jià)廉。本實(shí)施辦法中所指基本藥物包括國(guó)家基本藥物和省增補(bǔ)藥物。二、組織領(lǐng)導(dǎo)及職責(zé)（一）醫(yī)院成立基本藥物優(yōu)先合理使用領(lǐng)導(dǎo)小組，人員由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)委員兼任。（二）職責(zé)及分工1、基本藥物優(yōu)先合理使用領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)建立健全基本藥物的引進(jìn)、使用、評(píng)價(jià)及監(jiān)管等各項(xiàng)制度；第55頁/共62頁56基本藥物優(yōu)先合理使用實(shí)施辦法基本藥物優(yōu)先合理使用實(shí)施辦法2、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織基本藥物優(yōu)先合理使用的宣傳、培訓(xùn)及監(jiān)管；3、藥劑科提供技術(shù)支持，負(fù)責(zé)基本藥物的供應(yīng)、處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)及基本藥物臨床應(yīng)用指南、基本藥物處方集等相關(guān)知識(shí)的資料收集。三、基本藥物的配備及引進(jìn)（一）