兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的處理

1、 常山縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科常山縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 高玲娟高玲娟兇限性前兇限性前置胎盤(pán)置胎盤(pán) 良好確診制度和管理流程良好確診制度和管理流程合理使用影像學(xué)方法合理使用影像學(xué)方法婦產(chǎn)科從業(yè)人員的警惕意識(shí)婦產(chǎn)科從業(yè)人員的警惕意識(shí)胎盤(pán)植胎盤(pán)植入識(shí)別入識(shí)別 確診制度確診制度管理流程管理流程1孕早期：孕早期：孕囊與子宮疤孕囊與子宮疤痕關(guān)系痕關(guān)系2B B超超MRIMRI影像學(xué)方法影像學(xué)方法3追蹤隨訪追蹤隨訪掌握既往掌握既往手術(shù)史手術(shù)史警惕意識(shí)警惕意識(shí) 擇擇期手期手術(shù)術(shù)無(wú)癥無(wú)癥狀狀：植入者植入者達(dá)達(dá)孕孕36周周完全性者孕完全性者孕37周周邊緣邊緣性者孕性者孕38周周部分性者根據(jù)遮部分性者根據(jù)遮蓋蓋宮宮口情口情況況定定

2、緊緊急手急手術(shù)術(shù)大出血休克大出血休克胎胎兒兒窘迫窘迫術(shù)前1、全面檢查：包括血、尿常規(guī)，肝腎功能，凝血功能，DIC全套，心肌酶，輸血前檢查，ECG，心臟B超，肝膽脾胰雙腎B超；2、動(dòng)態(tài)復(fù)查B超：注意子宮下段及宮頸是否形成桶狀，胎盤(pán)與膀胱的關(guān)系；3、MRI：對(duì)診斷植入較B超有價(jià)值（明確是否穿透性植入，宮頸植入、膀胱植入）。4、糾正貧血，血色素在100克/L以上；5、報(bào)告制度：向科主任、醫(yī)務(wù)科報(bào)告；6、科室內(nèi)討論，重點(diǎn)管理；7、制定急診手術(shù)備用方案；8、術(shù)前討論：相關(guān)專家參與討論，決定手術(shù)時(shí)間，手術(shù)方案，麻醉方式，手術(shù)人員，制定術(shù)中術(shù)后處理預(yù)案； 相關(guān)科室包括：醫(yī)務(wù)科、麻醉科、檢驗(yàn)科、輸血科、放射科

3、、血管外科、泌尿科、婦科腫瘤、新生兒科等。9、術(shù)前充分溝通，理解手術(shù)難度和出血風(fēng)險(xiǎn)甚至危及生命，強(qiáng)調(diào)子宮切除的必要性，簽署相關(guān)手術(shù)同意書(shū)，包括子宮切除手術(shù)同意書(shū)。10、評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，征求產(chǎn)婦及家屬意見(jiàn)決定是否選擇術(shù)前動(dòng)脈球囊導(dǎo)管介入11、充分備血：10單位紅細(xì)胞、10單位新鮮血漿、10單位冷沉淀、10單位血小板（手術(shù)開(kāi)始常規(guī)帶6單位紅細(xì)胞進(jìn)手術(shù)室)12、藥物及器械物品的準(zhǔn)備：宮縮劑、纖維蛋白原、凝血酶原、血管活性藥物、宮腔堵塞球囊、宮腔堵塞紗條、止血帶等。13、如術(shù)前明確穿透性植入，膀胱植入，可術(shù)前膀胱鏡下置入輸尿管支架，以免術(shù)中損傷輸尿管，有條件的在腹主動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈放置球囊導(dǎo)管。避開(kāi)胎盤(pán)避

4、開(kāi)迂曲擴(kuò)張的血管子宮下段橫切口：“L”或“J”型子宮體部縱切口子宮上下段縱切口子宮體部橫 切口（出血最多一般不采用） 縮宮劑保守性手術(shù)子宮切除手術(shù)手術(shù) 方式方式保守性手術(shù)治療保守性手術(shù)治療子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)血管阻斷血管阻斷結(jié)扎結(jié)扎栓塞栓塞子宮壓迫子宮壓迫內(nèi)壓迫內(nèi)壓迫球囊、紗條球囊、紗條子宮下段子宮下段縫合壓迫縫合壓迫經(jīng)典子宮經(jīng)典子宮縫合壓迫縫合壓迫外壓迫外壓迫契形切除或胎契形切除或胎盤(pán)原位保留盤(pán)原位保留子宮切除子宮切除預(yù)防性子宮預(yù)防性子宮切除切除胎兒取出不剝胎兒取出不剝離胎盤(pán)避免大離胎盤(pán)避免大出血出血急診子宮急診子宮切除切除出血出血延期子宮延期子宮切除切除出血少胎盤(pán)全部或出血少胎盤(pán)全部或部分

5、保留在宮腔配部分保留在宮腔配合血管栓阻塞后子合血管栓阻塞后子宮切除宮切除何時(shí)啟動(dòng)圍產(chǎn)期急診子宮切除術(shù)?出血達(dá)到多少考慮子宮切除？出血達(dá)到多少考慮子宮切除？指南有嗎？指南有嗎？標(biāo)準(zhǔn)有嗎？標(biāo)準(zhǔn)有嗎？底線：產(chǎn)婦生命安全 ！ 切除的決策基于多種考量：背景情況？孕產(chǎn)婦當(dāng)時(shí)情況？血源？更多的是共識(shí)或經(jīng)驗(yàn)1、子宮切除：核心目標(biāo) 止血是治療胎盤(pán)植入傳統(tǒng)和最常見(jiàn)方式對(duì)于胎盤(pán)植入程度較重，患者無(wú)生育要求又同意子宮切除者為首選。產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)子宮大量出血及感染。保守治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重出血及感染。中央性前置胎盤(pán)并植入，建議全子宮切除避免殘端出血。切除子宮已不可避免時(shí)，不可強(qiáng)行剝離胎盤(pán)，子宮切口可用粗絲線簡(jiǎn)單連續(xù)全層縫閉，

6、以減少出血用導(dǎo)尿管綁扎子宮下段，暫時(shí)阻斷子宮動(dòng)脈血流如胎盤(pán)穿透子宮壁甚至穿透膀胱，可從側(cè)路或后路行子宮切除，以最快速度“鉗夾、切斷、下移”直至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫扎打結(jié)。如穿透膀胱需行膀胱部分切除，或部分子宮壁及胎盤(pán)原位保留在膀胱上。為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動(dòng)脈時(shí)應(yīng)緊貼子宮，連續(xù)少量鉗夾組織 2、保守治療：核心目標(biāo) 止血+保留子宮患者：迫切要求保留生育能力病情：完全性部分性植入，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)凝血功能異常醫(yī)療機(jī)構(gòu)：“三個(gè)”條件及時(shí)輸血條件：1530分鐘緊急子宮切除條件監(jiān)測(cè)條件：MRI、超聲、感染指標(biāo)血管結(jié)扎術(shù)：子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮下段環(huán)形縫所術(shù)。子宮縫合法：B-lynch縫合、子

7、宮下段壓迫縫合術(shù)、局部子宮出血灶縫合、宮頸提拉式縫合。部分子宮切除術(shù)：胎盤(pán)附著處子宮部分切除。宮腔填塞：紗條、子宮球囊導(dǎo)管。介入治療：血管栓塞、球囊壓迫。剖宮產(chǎn)過(guò)程中完全性胎盤(pán)植入：胎盤(pán)附著端切除臍帶，縫合子宮 部分性植入：盡量切除可剝離部分，無(wú)法剝離部分胎盤(pán)原位保留，切忌強(qiáng)行剝離出血和感染術(shù)后立即給予預(yù)防性抗感染治療嚴(yán)密觀察感染相關(guān)征象，應(yīng)盡快完善相關(guān)病原學(xué)檢查感染多為需氧和厭氧菌多種菌混合感染，建議聯(lián)合用藥（首選青霉素/頭孢類+甲硝唑）一般用至體溫正常，癥狀消退后72-96小時(shí)，膿毒血癥并發(fā)多器官損傷等需較長(zhǎng)的療程。宮縮劑的使用出血：子宮動(dòng)脈栓塞保守治療失敗：行子宮切除術(shù)胎盤(pán)原位保留后 M

8、TX使用問(wèn)題5-FU米非司酮一般監(jiān)測(cè)：生命體征、血常規(guī)、凝血功能胎盤(pán)植入深入、范圍及血管改變情況：動(dòng)態(tài)超聲、MRI感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)：降鈣素原、CRP、宮腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)等B-HCG監(jiān)測(cè)：？低水平的B-HCG并不代表胎盤(pán)已吸收，應(yīng)輔助影像學(xué) RCOG ,2011 B-HCG水平與胎盤(pán)吸收程度并不成正比 不推薦作為常規(guī)獨(dú)立監(jiān)測(cè)手段早孕期重視孕囊著床部位確定，孕期明確診斷重點(diǎn)管理各科間溝通合作，團(tuán)隊(duì)合作尤其重要。術(shù)前多學(xué)科討論，制定手術(shù)方案、成立搶救小組、充分備血、充分溝通根據(jù)術(shù)時(shí)情況決定行子宮切除術(shù)或保守手術(shù)治療（需慎重選擇病例）子宮切口選擇：避開(kāi)胎盤(pán)避開(kāi)迂曲血管符合適應(yīng)癥的胎盤(pán)植入者胎盤(pán)原位保留的保

9、守治療有效每種止血方法都是有用的，但每種止血方法都不是肯定有效的，故需要多種方法靈活應(yīng)用，多措并用，保守治療方法無(wú)效時(shí)，及時(shí)果斷切除子宮。難治性產(chǎn)后出血要考慮其他原因，尤其，當(dāng)病情變化，用產(chǎn)后出血無(wú)法解釋時(shí)，要隨時(shí)調(diào)整思維，需要考慮不典型羊水栓塞等。胎盤(pán)原位保守治療的主要并發(fā)癥：出血和感染MTX不再作為胎盤(pán)植入保守治療的常規(guī)用藥B-HCG不作為胎盤(pán)植入療效的常規(guī)獨(dú)立監(jiān)測(cè)指標(biāo) 據(jù)報(bào)道，胎盤(pán)植入孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)7%，約有90%的胎盤(pán)植入患者需要輸血，有40%輸血超過(guò)10U紅細(xì)胞懸液，可見(jiàn)輸血在搶救胎盤(pán)植入造成的產(chǎn)后出血中是至關(guān)重要的。但是大量輸血后凝血功能障礙、酸中毒以及低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生，造成

10、接受大量輸血患者的死亡率亦較高。因此，合理、及時(shí)和充足的大量輸血，對(duì)降低胎盤(pán)植入患者的死亡率具有重要意義。（一）大量輸血的定義（一）大量輸血的定義成人患者在24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液18u(1U紅細(xì)胞懸液為200ml全血制備，下同），或者24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液0.3U/kg。（二）大量輸血的目標(biāo)（二）大量輸血的目標(biāo)l1.宏觀目標(biāo)：（）通過(guò)恢復(fù)血容量和糾正貧血，維持組織灌注和供氧；（）止血；（）合理運(yùn)用成分輸血治療出血、休克、DIC等。l 2.具體目標(biāo)： l（）維持血紅蛋白水平在80g/L以上；（）血小板計(jì)數(shù)在75109/L以上；l（）凝血酶原時(shí)（PT） 低于參考值的1.5倍；l（） 活化部分凝血酶

11、時(shí)間（APTT）低于參考值的1.5倍l（5）纖維蛋白原水平在1.0/L 以上；（6）防治DIC 。但是對(duì)于產(chǎn)科出血而言，失血早期血液濃縮，血紅蛋白值不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量，且胎盤(pán)植入患者止血困難，因此建議在血紅蛋白水平100g/L，仍有活動(dòng)性出血時(shí)，就應(yīng)及時(shí)進(jìn)行輸血治療。( (三三) )輸血前有效溝通與準(zhǔn)備：輸血前有效溝通與準(zhǔn)備：（）產(chǎn)科醫(yī)師充分備血，常規(guī)配紅細(xì)胞懸液610U，并通知血庫(kù)準(zhǔn)備新鮮冰凍血漿（FFP）8001000ml，保證第一時(shí)間提供配合性血液成分；（）產(chǎn)科醫(yī)生盡早通知檢驗(yàn)科工作人員作相應(yīng)的血液檢測(cè)并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，包括術(shù)前、術(shù)中血常規(guī)，凝血功能，血液生化等，及時(shí)了解凝血功能情況，結(jié)合

12、臨床情況對(duì)擬輸注的血液成分及血液制品作相應(yīng)調(diào)整。突然大量的術(shù)中出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的、持續(xù)少量的活動(dòng)性出血易被忽視。常用的估計(jì)失血量的方法有：（）容積法、稱重法、面積法；（）監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)法；（）休克指數(shù)法(心率收縮壓）（）血紅蛋白量測(cè)定法等。應(yīng)注意羊水吸引前后及時(shí)更換吸引瓶，避免收集不全或血液中混入羊水造成的測(cè)量不準(zhǔn)確，另外此法仍可能遺漏紗布上的血液。稱重法：目前臨床最準(zhǔn)確的估計(jì)出血辦法是稱重法，一克重量約等于一毫升。但在緊急情況下沒(méi)有時(shí)間去稱重，也只有一部分出血可以稱重。面積法:可以根據(jù)血塊大小和紗布浸血范圍來(lái)估計(jì)。一般來(lái)說(shuō)，血塊像橙子大小(直徑5厘米)，出血量為

13、250毫升；血塊像棒球大小(直徑10厘米)，出血量為500毫升。一塊45 x 45厘米的紗墊，50%浸血為25毫升；75%浸血為50毫升；100%浸血但不滴血為75毫升；100%浸血并有滴血為100毫升。雖然每種紗墊的吸收能力不同，但記住這個(gè)簡(jiǎn)單的方法可以更好地估計(jì)失血量。在美國(guó)所使用的紗布和紗墊規(guī)格是相同的血紅蛋白法：血紅蛋白每下降10g/L，失血約400500ml，但出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反應(yīng)實(shí)際出血量。休克指數(shù)估計(jì)失血量（ml）估計(jì)失血量占血容量比例0.9500201.01000201.51500302.0250050生命體征法：如低血壓、心率過(guò)快、皮膚蒼白、少尿、

14、無(wú)尿、意識(shí)狀況改變等，但只有失血量15%才會(huì)有上述表現(xiàn)。任何單一方法都存在一定的缺陷，且容易低估失血量，因此建議將幾種方法聯(lián)合使用，綜合評(píng)估失血情況，及時(shí)合理復(fù)蘇、輸血治療失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)，重度情況有：失血速度 150ml/分鐘；3小時(shí)出血量超過(guò)血容量的50%；24小時(shí)出血量超過(guò)全身血容量。血庫(kù)：血庫(kù)：ABO血型正反定型，Rh（）血型鑒定，抗體篩查和交叉配血。檢驗(yàn)科：檢驗(yàn)科：有專人負(fù)責(zé)產(chǎn)科危急病患，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)胎盤(pán)植入患者術(shù)前、術(shù)中血常規(guī)，凝血常規(guī)，血?dú)夥治黾吧惹闆r。血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容及血小板計(jì)數(shù)；凝血常規(guī)：血漿PT，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，血漿APTT，凝血酶時(shí)間，纖維

15、蛋白原，必要時(shí)檢測(cè)降解產(chǎn)物，血漿-二聚體。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)頻率：實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)頻率：（）連續(xù)輸注紅細(xì)胞懸液1518U，或輸注紅細(xì)胞懸液0.3U/kg 體重時(shí)，應(yīng)立即檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)；（）當(dāng)輸血量11.5倍于患者血容量時(shí)，應(yīng)每隔12h檢測(cè)1次患者的血常規(guī)、凝血常規(guī)及血?dú)庀嚓P(guān)項(xiàng)目，以準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)血凝及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)；（）手術(shù)過(guò)程中，當(dāng)輸液輸血量達(dá)到患者1倍血容量時(shí)，應(yīng)檢測(cè)1次患者的血常規(guī)、凝血常規(guī)，特別注意血小板計(jì)數(shù)及血漿纖維蛋白原水平的變化。復(fù)蘇治療主要包括：液體替代和成分輸血治療兩個(gè)方面。復(fù)蘇治療的關(guān)鍵在于容量復(fù)蘇，恢復(fù)組織器官的灌注和氧供，防止低血容量性休克。復(fù)蘇治療的目標(biāo)為：達(dá)到2個(gè)“100”，即收縮

16、壓100Hg（1Hg0.133kPa，心率100次/min；達(dá)到2個(gè)“30”，即尿量30ml/h，血細(xì)胞比容30失血初期，應(yīng)進(jìn)行液體替代治療，選用晶體液與膠體液同時(shí)輸注，一般兩者比例為2：1（或3：1）；晶體液以平衡鹽液為好。當(dāng)失血量達(dá)到血容量的30%時(shí)，或血紅蛋白70g/L 時(shí)，或血紅蛋白為70100/L 仍有活動(dòng)性出血時(shí)，開(kāi)始進(jìn)行成分輸血，首先輸注紅細(xì)胞懸液，輸入4U紅細(xì)胞懸液后可考慮輸注FFP，且FFP與紅細(xì)胞懸液比例為11，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)75109/L時(shí)，如需繼續(xù)輸注紅細(xì)胞和血漿，應(yīng)早期輸注血小板，血小板計(jì)數(shù)50109/L時(shí)，必須輸注血小板。推薦使用紅細(xì)胞懸液、FFP、血小板懸液的比例為

17、111。當(dāng)大量失血致DIC且纖維蛋白原1g/L 時(shí)，輸注冷沉淀。冷沉淀是補(bǔ)充纖維蛋白原和纖維結(jié)合素的重要來(lái)源。妊娠期纖維蛋白原的濃度成倍增加，產(chǎn)婦的纖維蛋白原濃度低于150mg/dL時(shí)，雖然還是非妊娠婦女的正常值，但是已經(jīng)提示產(chǎn)婦病情危重了。纖維蛋白原濃度低于100mg/dL時(shí)應(yīng)考慮輸冷沉淀，10個(gè)單位冷沉淀含2克纖維蛋白原，可增高65毫克70mg/dL纖維蛋白原的血漿濃度。冷沉淀不需要交叉配血，最好ABO相符，但不絕對(duì)需要ABO相符。纖維蛋白原降低是產(chǎn)科非常常見(jiàn)的問(wèn)題，在臨床處理中必須特別關(guān)注（簡(jiǎn)單記?。?000ml新鮮冰凍血漿含纖維蛋白原3.0克，輸4克纖維蛋白原升高血漿纖維蛋白原1.0克

18、/升，一次可輸入24克）（）失血初期輸液：（）失血初期輸液：選用晶體液與膠體液同時(shí)輸注，一般兩者比例為21（或31）；晶體液以平衡鹽液為好，含有碳酸氫鈉的平衡鹽液有利于糾正酸中毒。英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)產(chǎn)后出血指南（2009）建議當(dāng)失血達(dá)500ml 時(shí)即需液體替代治療，當(dāng)失血達(dá)到1000ml 時(shí)，在輸血前最多快速予2000ml晶體液，輸注完畢若血液還未送到，最多輸注1500ml膠體液。WHO產(chǎn)后出血指南（2012）建議將等滲晶體液作為產(chǎn)后出血容量復(fù)蘇首選，而非膠體液。（）保持體溫：（）保持體溫：低體溫將增加患者器官衰竭和凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)蘇的同時(shí)注意給患者保溫，將液體、血液加溫后再輸入。常

19、用血液制品有：紅細(xì)胞懸液、FFP、血小板懸液（機(jī)采血小板懸液和手工采血小板懸液）、冷沉淀及重組活化因子VIIa（recombinant activated factor VIIa,rFVIIa。各種血液成分制品的單位：國(guó)內(nèi)將來(lái)源于200ml全血的血液制品定為1U，1U紅細(xì)胞懸液容量為120ml，取自200ml全血；1U血漿為100ml，取自200ml血；1U血小板相當(dāng)200ml全血中的血小板數(shù)量，1個(gè)治療量血小板為1012，相當(dāng)于20002400ml 全血中的血小板；1U冷沉淀相當(dāng)于200ml全血中的纖維蛋白原。（）（）紅細(xì)胞懸液：紅細(xì)胞懸液：紅細(xì)胞的主要功能是運(yùn)氧到組織細(xì)胞，而非用于擴(kuò)容，紅

20、細(xì)胞通過(guò)血小板邊緣化利于止血。當(dāng)患者失血量達(dá)到自身血容量的30%40%時(shí)考慮輸注紅細(xì)胞懸液，失血量40%血容量時(shí)應(yīng)立即輸注，否則生命受到威脅。失血量的評(píng)估往往不準(zhǔn)確，還需結(jié)合患者的血紅蛋白水平。當(dāng)患者的血紅蛋白100g/L 時(shí)不考慮輸注，血紅蛋白70g/L時(shí)應(yīng)考慮輸注，血紅蛋白為70100g/L，應(yīng)根據(jù)患者是否繼續(xù)出血、心肺功能等情況，如心率、血壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心輸出量等決定是否輸注，如有活動(dòng)性出血，應(yīng)輸注。對(duì)心肺功能良好的患者，血紅蛋白維持在80100g/L，或血細(xì)胞比容維持在28% 30%即可。血紅蛋白與血細(xì)胞比容應(yīng)每12h檢驗(yàn)1次。（）（）FFPFFP：FFP 的主要作用是補(bǔ)充凝血因子和擴(kuò)充血容量，在大出血時(shí)預(yù)防凝血因子稀釋。當(dāng)PT/APTT1.5倍正常值，和（或）輸注紅細(xì)胞懸液4U后，應(yīng)加輸FFP，并且FFP 與紅細(xì)胞懸液比例為1：1（或1：2）。FFP輸注量按1530ml/kg輸注可降低患者死亡率；在2472h 內(nèi)輸注的FFP量不宜超過(guò)紅細(xì)胞懸液輸注量，即FFP與紅細(xì)胞懸液比例為1：1（或1：2）。國(guó)外推薦FFP輸注量為1015ml/kg，根據(jù)患者病情、實(shí)驗(yàn)室檢查情況進(jìn)行調(diào)整。凝血功能檢測(cè)應(yīng)根據(jù)情