醫(yī)療質量管理考核體系及管理流程

1、醫(yī)療質量管理考核體系及管理流程 醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為提升我院的醫(yī)療質量和確保醫(yī)療安全特此制定全程醫(yī)療質量考核體系及管理流程，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。 一、指導思想 （一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。 （二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，并不斷修訂完善。 （三）、強化十三項醫(yī)療核心制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論

2、制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。 （四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題進行專門調研并制定全面的干預措施。 二、管理體系 全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。 （一）、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會 醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導、醫(yī)療護理部負責人和科主任組成，業(yè)務院長任組長，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療護理部作為醫(yī)療質量控制常設的辦事機構。其職責分述如下 1、醫(yī)療質量管理委員會職責 （1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者

3、服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。 （2）、審核醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。 （3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。 （4）、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題提出整改要求（5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。 （6）、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動、質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會義審議。 2、醫(yī)務科護理部職責 （1）、醫(yī)務科護理部接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。 （2

4、）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。 （3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。（4）、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果分析、確認后通報相應科室人員并提出整改意見。 （5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果以便與績效工資掛鉤。 (6）、定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。 （二）、科室醫(yī)療質量控制小組職責 科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下 1、各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任、護士長和科室質控人員組成

5、。 2、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施,責任落實到個人,與績效工資掛鉤。 3、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)強化質量意識。 4、參加醫(yī)療質控辦公室的會議反映問題。收集與本科室有關的問題,提出整改措施。 （三）、醫(yī)務人員自我管理 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下： 1、門診醫(yī)師 （1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。 （2

6、）詢問病史詳細、物理檢查認真要有初步診斷。 （3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。 （4）合理檢查申請單書寫規(guī)范。 （5）具體用藥在病歷中記載。 （6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （7）處方書寫合格。 （8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a. 建議專科就診b.請上級醫(yī)師診視c. 收住院。 （9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師：a. 請科主任會診b. 收住院c. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。 (10）按?？剖罩尾∪?。 2、病房住院醫(yī)師 （1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。 （2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。 （3）按規(guī)定時間完成病歷書寫，普通病人24小時、

7、危重病人6小時內完成，首次病程記錄應當在患者入院后8小時內完成，急診病人術前完成。 (4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。 （5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。未完成的病程錄中注明原因。 （6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。 （7）對所管病人每天至少上、下午各巡診一次。 (8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄、會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄。 （9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。 （10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定、嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例

8、發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。 （11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉、未愈者需科主任批準應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。 3、病房主治醫(yī)師 （1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。 （2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據必要的鑒別診斷治療原則診治中的注意事項。 （3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。 （4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。 （5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科

9、間會診。 （6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。 （7）根據抗菌素的合理使用原則正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄24小時完成手術記錄。 （9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。 （10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。 4、病房主任（副主任）醫(yī)師 （1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。 （3）對新入院的普通病人要求72小時內進

10、行首次查房，危重病人至少每日查房1次，病人病情變化應隨時查房，每周組織全科查房1次。 （4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：診斷及其診斷依據鑒別診斷治療原則有關方面的新進展。未確診病人應有：鑒別診斷明確的診斷思路和方法擬定相應的治療措施。危重病人應有:當前的主要問題解決主要問題的方法。 （5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診。 （6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。 （7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。 （8）審批未愈患者出院并指導病人出院后的繼續(xù)治療

11、。 （9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。 5、醫(yī)患溝通 各級醫(yī)師在診療過程中要增強自律和維權意識，重視患者知情同意權、知情選擇權，在醫(yī)療服務過程中落實談話、簽字、記錄、報告、實物保存等有關工作制度。 三、考核內容 全程醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為: （一）門診醫(yī)療1、掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。 分診護士： 對一般病人應測量血壓發(fā)熱患者應測量體溫。 加強巡視視病情輕重決定病人是否需要提前就診。 根據病人主訴指導分診，發(fā)現傳染病患者要及時隔離，并指導就診。 復查再分診，保證患者?？茖Ｖ巍?2、

12、首診醫(yī)師 （1）、首診醫(yī)師負責：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b、建議?？崎T診就診。c、收住院。 （2）、第二次就診仍未明確診斷或治療無效者 原接診醫(yī)師應：a.應提請上級醫(yī)師會診b.建議專科就診c.收住院。 新接診醫(yī)師應：a收住院b門診治療。 （3）、第三次就診，仍未能確診，接診醫(yī)師應：a. 請科主任會診 b.收住院，患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。 （二）、病房醫(yī)療 l、24小時內 （1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。 （2）、由經治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。 （3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內討論、

13、科間或院內會診。 （4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內完成病歷書寫。 2、入院三天內 （1）、確診者按診療常規(guī)進行。 （2）、未確診者做進一步檢查必要時組織科內討論、科間會診。 3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診可請市一院專家會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外會診。特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行。 4、治療措施 （1）藥物治療藥物選擇:a制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行b.加強抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據病情、療效及時更改、調整用藥方案；注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、手術治療.

14、術前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級審批；.按手術常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術后處理。 （3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。 5、轉歸 （1）、治愈出院?？崎T診隨訪。 （2）、好轉專科門診隨訪。 （3）、未愈患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。 （4）、死亡24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。 （三）、出院 1、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。 2、好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項并批準方可出院。 3、未愈者由科主任或正、副主任醫(yī)師向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。 4、管床醫(yī)師必須在患者出院時出具“出院小結”。 (四)病案歸檔 凡出

15、院病歷應于患者出院后5個工作日完成。未完成者有病案室統(tǒng)計上報醫(yī)務科。 注：1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診等。 2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。 3、報告方式，對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務處，對特殊、緊急搶救病人須電話報告院部，對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務處。 四、考核方法和獎懲制度 1、門診醫(yī)療質量由各門診部負責考核、統(tǒng)計，基礎質量由醫(yī)務處、護理部職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質量由質控小組對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次，終未質量主要由科室質控人員、病案室負責考評。 2、分析各項診療活動對整體醫(yī)療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。 具體評分要求如下 1.病房醫(yī)療質量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。 2.各質控點（考核中每單項）檢查實得分數占應得分數的百分數80%者為合格，70-79%為輕度缺陷,60-69%為中度缺陷,60%為重度缺陷。 3、質控小組每月對各質控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次,與科室考核分值