原發(fā)性肺癌診斷治療規(guī)范.

1、原發(fā)性肺癌 (以下簡(jiǎn)稱肺癌) 是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)肺癌的診療行為，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局委托中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，在原衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診療規(guī)范 (2011 版)的基礎(chǔ)上制訂了 2015 年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范。丁香園為您整理了其中的精華。診斷1. 臨床表現(xiàn)肺癌早期可無(wú)明顯癥狀，當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時(shí)，常出現(xiàn)以下癥狀：刺激性干咳、痰中帶血或血痰、胸痛、發(fā)熱、氣促。當(dāng)肺癌侵及周?chē)M織或轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位的相應(yīng)癥狀，如侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞；侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)等。2. 體格檢查多數(shù)早期肺癌患者無(wú)明顯相關(guān)陽(yáng)性體

2、征，當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時(shí)，可出現(xiàn)原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵狀指 (趾)、非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)和靜脈炎等。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查推薦常用的原發(fā)性肺癌標(biāo)志物有癌胚抗原（CEA），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE），細(xì)胞角蛋白片段 19（CYFRA21-1）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP），以及鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC）等。NSE 和 ProGRP 是診斷小細(xì)胞肺癌（SCLC）的理想指標(biāo)；CEA、SCC 和 CYFRA21-1 水平的升高有助于非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的診斷。建議患者在治療開(kāi)始后 13 年內(nèi)，應(yīng)每 3 個(gè)月檢測(cè) 1 次腫瘤標(biāo)志物；35 年內(nèi)

3、每半年 1 次；5 年以后每年 1 次。隨訪中若發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物明顯升高 (超過(guò) 25)，應(yīng)在 1 個(gè)月內(nèi)復(fù)測(cè) 1 次，如果仍然升高，則提示可能復(fù)發(fā)或存在轉(zhuǎn)移。4.  影像學(xué)檢查胸片是肺癌治療前后基本的影像學(xué)檢查方法。低劑量螺旋 CT（LDCT）發(fā)現(xiàn)早期肺癌的敏感度是常規(guī)胸片的 410 倍，可以檢出早期周?chē)头伟?，是目前最有效的肺癌篩查工具。MRI 特別適用于判定腦、脊髓有無(wú)轉(zhuǎn)移，腦增強(qiáng) MRI 應(yīng)作為肺癌術(shù)前常規(guī)分期檢查。PETCT 是肺癌診斷、分期與再分期、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估的最佳方法，有條件者推薦使用。5. 內(nèi)窺鏡檢查經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)（TBLB）：適合診斷中外 2/3 的肺外周病

4、變（PPL）?？v隔鏡：目前臨床評(píng)價(jià)肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。胸腔鏡：準(zhǔn)確地進(jìn)行肺癌診斷和分期，為制訂全面治療方案和個(gè)體化治療方案提供可靠依據(jù)。聯(lián)合應(yīng)用支氣管鏡直視下刷檢、活檢、針吸以及支氣管灌洗獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷，可以提高檢出率。6. 其它相關(guān)檢查痰細(xì)胞學(xué)檢查、胸腔穿刺術(shù)、胸膜活檢術(shù)、淺表淋巴結(jié)及皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)活檢術(shù)。分期1. NSCLC：采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì) 2009 年第七版分期標(biāo)準(zhǔn) (IASLC 2009)。2. SCLC：對(duì)于接受非手術(shù)治療的患者采用美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)的局限期和廣泛期分期方法，對(duì)于接受外科手術(shù)的局限期 SCLC 患者采用 IASLC 2009 年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。治

5、療1. 手術(shù)治療適應(yīng)證（1）I、 期和部分 A 期 (T12N2M0；T3N12M0；T4N01M0 可完全性切除）NSCLC 和 I 期 SCLC(T12NOM0)。（2）部分 期 NSCLC，有單發(fā)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。（3）臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無(wú)法定性診斷，可手術(shù)探查。禁忌證（1）全身狀況不佳，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。（2）絕大部分診斷明確的 期、大部分 B 期和部分 A 期 NSCLC。解剖性肺切除術(shù)是早期肺癌的主要治療手段，肺癌手術(shù)分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除。盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除，同時(shí)盡量保留有功能的

6、正常肺組織。在沒(méi)有手術(shù)禁忌證的情況下，推薦使用電視輔助胸腔鏡外科（VATS）及其他微創(chuàng)手段。解剖性肺段切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)的指征：（1）患者高齡或低肺功能，或有行肺葉切除術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)；（2）CT 提示肺內(nèi)周?chē)筒∽?( 指位于肺實(shí)質(zhì)外側(cè) 1/3，且病變直徑 2 cm，并具備以下一個(gè)特征：病理證實(shí)為腺癌；CT 隨診 1 年以上高度可疑癌；CT 提示磨玻璃樣影中實(shí)性成份 50。（3）切除肺組織切緣距離病變邊緣 2 cm 或切緣距離 病變直徑，術(shù)中快速病理為切緣陰性；（4）在決定亞肺葉切除術(shù)之前，應(yīng)對(duì)肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行系統(tǒng)采樣。完全性切除手術(shù)（R0 手術(shù)）除完整切除原發(fā)病灶外，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)性肺

7、門(mén)和縱隔各組 淋巴結(jié) (N1 和 N2 淋巴結(jié)) 切除。建議右胸淋巴結(jié)清除范圍為：2R、3a、3p、4R、79 組淋巴結(jié)和周?chē)浗M織，左胸淋巴結(jié)清除范圍為：4L、59 組淋巴結(jié)和周?chē)浗M織。2. 放射治療適應(yīng)癥根治性放療：適用于 Karnofsky 功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分 70 分的患者，包括因醫(yī)源性或 (和) 個(gè)人因素不能手術(shù)的早期 NSCLC、不可切除的局部晚期 NSCLC 和局限期 SCLC。姑息放療：適用于對(duì)晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對(duì)于 NSCLC 單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行術(shù)后全腦放療，廣泛期 SCLC 的胸部放療。輔助放療：適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后放療切緣陽(yáng)性 (R1 和

8、 R2) 的患者；外科探查不夠的患者或手術(shù)切緣近者；對(duì)于術(shù)后 pN2 陽(yáng)性的患者，鼓勵(lì)參加術(shù)后放療的臨床研究。預(yù)防性放療：適用于全身治療有效的 SCLC 患者全腦放療。同步放化療適用范圍：不能手術(shù)的A 及B 期患者，建議同步放化療方案為 EP 方案 (足葉乙甙 + 順鉑)、NP 方案 (長(zhǎng)春瑞濱 + 順鉑) 和含紫杉類(lèi)方案。如果患者不能耐受，可以行序貫化放療。NSCLC 的放療I 期 NSCLC 患者因醫(yī)學(xué)條件不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)時(shí)，大分割放射治療是有效的根治性治療手段，推薦立體放射治療 (stereotactic body radiation therapy，SBRT)。分割原則應(yīng)是大劑量、

9、少分次、短療程。對(duì)于接受手術(shù)治療的 NSCLC 患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性 (pN2 期)，除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，建議加用術(shù)后放療，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療。對(duì)于因身體原因不能接受手術(shù)的 期 NSCLC 患者，如果身體條件許可，應(yīng)當(dāng)給予適形放療結(jié)合同步化療。對(duì)于有廣泛轉(zhuǎn)移的期 NSCLC 患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達(dá)到姑息減癥的目的。當(dāng)患者全身治療獲益明顯時(shí)，可以考慮采用 SBRT 技術(shù)治療殘存的原發(fā)灶和 (或) 寡轉(zhuǎn)移灶，爭(zhēng)取獲得潛在根治效果。SCLC 的放療放化療綜合治療是局限期 SCLC 的標(biāo)準(zhǔn)治療。局限期患者建議初始治療就

10、行同步化放療或先行 2 個(gè)周期誘導(dǎo)化療后行同步化放療。在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)到完全緩解后推薦行預(yù)防性腦照射，達(dá)到部分緩解的患者也推薦行預(yù)防性腦照射。廣泛期 SCLC 患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長(zhǎng)生存期。廣泛期 SCLC 在化療有效的情況下，行預(yù)防性腦照射亦可降低 SCLC 腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性腦照射推薦時(shí)間為所有化放療結(jié)束后 3 周左右進(jìn)行，之前應(yīng)行增強(qiáng)腦核磁檢查以排除腦轉(zhuǎn)移，建議全腦放療劑量為 25 Gy，2 周內(nèi)分 10 次完成。3. 藥物治療（1）化療適應(yīng)證：美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG 體力狀況 (performance status，PS) 評(píng)分

11、 2 分，重要臟器功能可耐受化療，對(duì)于 SCLC 的化療，PS 評(píng)分可放寬到 3 分。（2）NSCLC 的治療：含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合血管內(nèi)皮抑素；EGFR 基因敏感突變或 ALK 融合基因陽(yáng)性患者，可以有針對(duì)性地選擇靶向藥物治療（參見(jiàn)表 1、2）。表 1  非小細(xì)胞肺癌常用的一線化療方案化療方案劑量 (mg/m2)用藥時(shí)間時(shí)間及周期NP:   長(zhǎng)春瑞濱25d1,d8q21d*4-6順鉑75-80d1TP:   紫杉醇135-175d1q21d*4-6順鉑75或 25d1d1-3或卡鉑AUC = 5-6d1GP:   吉西他

12、濱1000-1250d1,d8q21d*4-6順鉑75或 25d1d1-3或卡鉑AUC = 5-6d1DP:   多西他賽75d1q21d*4-6順鉑75或 25d1d1-3或卡鉑AUC = 5-6d1AP:   培美曲塞（非鱗癌）500d1q21d*4-6順鉑75或 25d1d1-3或卡鉑AUC = 5-6d1 表 2 非小細(xì)胞肺癌常用的抗血管新生藥物和靶向治療藥物抗血管生成藥物劑量用藥時(shí)間時(shí)間血管內(nèi)皮抑素15 mgd1-14q21d靶向藥物劑量用藥時(shí)間吉非替尼250 mgqd厄洛替尼150 mgqd埃克替尼125 mgtid克唑替尼250 mgbid（3）SC

13、LC 的治療：局限期 SCLC 患者推薦化療、手術(shù)和放療為主的綜合治療。一線化療方案推薦 EP 方案或 EC 方案 (足葉乙甙 + 卡鉑)。廣泛期 SCLC 患者推薦化療為主的綜合治療。一線化療方案推薦 EP 方案、EC 方案或 IP 方案 (順鉑 + 伊立替康) 或 IC 方案 (卡鉑 + 伊立替康)（參見(jiàn)表 3）。表 3  小細(xì)胞肺癌常用的化療方案化療方案劑量 (mg/m2)用藥時(shí)間時(shí)間及周期EP:   足葉乙甙100d1-3q21d*4-6順鉑75-80d1EC:   足葉乙甙100d1-3q21d*4-6卡鉑AUC = 5-6d1IP:   伊立

14、替康60d1,d8,d15q21d*4-6順鉑IP: 伊立替康6065d1d1,d8 q21d*4-6 q28d*4-6順鉑30d1,d8IC:   伊立替康卡鉑50AUC = 5d1,d8,d15 4. 姑息治療所有肺癌患者都應(yīng)全程接受姑息醫(yī)學(xué)的癥狀篩查、評(píng)估和治療。篩查的癥狀既包括疼痛、呼吸困難、乏力等常見(jiàn)軀體癥狀，也應(yīng)包括睡眠障礙、焦慮抑郁等心理問(wèn)題。疼痛和呼吸困難是影響肺癌患者生活質(zhì)量的最常見(jiàn)癥狀。（1）疼痛：患者的主訴是疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，首選數(shù)字疼痛分級(jí)法，兒童或有認(rèn)知障礙的老年人可用臉譜法。疼痛強(qiáng)度分為 3 類(lèi)，即輕度、中度和重度疼痛。WHO 三階梯止痛原則仍是目前癌痛治療的最基本原則，其主要內(nèi)容包括下述 5 個(gè)方面：首選口服給藥。按階梯給藥。按時(shí)給藥。個(gè)體化治療。注意細(xì)節(jié)。（2）呼吸困難：患者的主訴是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。盡可能祛除可逆病因，可有針對(duì)性地給予抗腫瘤、抗感染治療；慢性阻塞性肺