繼教解析PPT課件

1、內(nèi)內(nèi)容容概念概念流行病學(xué)流行病學(xué)發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)NAFLD臨床診斷臨床診斷NAFLD治療治療NAFLD預(yù)后預(yù)后第1頁(yè)/共54頁(yè)內(nèi)內(nèi)容容概念概念流行病學(xué)發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)NAFLD臨床診斷NAFLD治療NAFLD預(yù)后NAFLD定義和類型定義和類型NAFLD的相關(guān)因素的相關(guān)因素第2頁(yè)/共54頁(yè)脂肪性肝?。‵atty liver disease， FLD）是一種臨床概念，系指病變主體在肝小葉，以彌漫性肝細(xì)胞彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)椴±硖卣鞯呐R床綜合征。根據(jù)患者有無(wú)過(guò)量飲酒史，臨床上分為：Alcoholic fatty liver disease， AFLD Nonalcoholic

2、fatty liver disease，NAFLD概念第3頁(yè)/共54頁(yè)NAFLD定義和類型 定義定義NAFLD是一種肝組織病理學(xué)改變與ALD相類似但無(wú)過(guò)量飲酒史的臨床病理綜合征肝內(nèi)TG儲(chǔ)積肝濕重的5%，或者30%的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)脂肪變性 與胰島素抵抗（insulin resistance，IR）和遺傳易感性相關(guān)的“遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激相關(guān)性疾病。 2004年，美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）提出的代謝綜合征定義將NAFLD作為主要條件； 2008年，Day, NAFLD is now regarded as the liver manifestation of the metabolic syn

3、drome。 臨床及病理診斷分型臨床及病理診斷分型 單純性FL、脂肪性肝炎（NASH)、NASH相關(guān)性肝硬化Christopher Paul Day* J. Hepatology 48 (2008) S104S112概念第4頁(yè)/共54頁(yè)NAFLD的相關(guān)因素向心性肥胖（5590）2型糖尿?。?050）/ 胰島素抵抗（100）高甘油三酯血癥（5070）酒精、藥物概念第5頁(yè)/共54頁(yè)內(nèi)內(nèi)容容概念流行病學(xué)流行病學(xué)發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)NAFLD臨床診斷NAFLD治療NAFLD預(yù)后第6頁(yè)/共54頁(yè)流行病學(xué)流行病學(xué)NAFLD 在西方成人中的患病率仍有20% 30%，在亞洲日本為15%。NASH 的發(fā)病率遠(yuǎn)低于N

4、AFLD，普通人群中約有2% 3% 受累。Asia-Pacific Guidelines on NAFLD. JGH 2007; 22:775-777 Bedogni G， Hepatology 2005;42:4452.Christopher Paul Day* J. Hepatology 48 (2008) S104S112第7頁(yè)/共54頁(yè) 上海市機(jī)關(guān)職員脂肪肝患病率12.9%，成人脂肪肝患病率為17.29%，其中酒精性脂肪肝的患病率分別為0.79%（Fan JG. J Hepatol 2008.） 重慶市成人脂肪肝患病率為17.38%， 廣廣州市脂肪肝州市脂肪肝的患病率為的患病率為17%

5、，其中其中NAFLD 15%；AFLD 2% 2009年我們對(duì)年我們對(duì)10385名成人的研究提示名成人的研究提示東北地區(qū)脂肪肝的患病率為東北地區(qū)脂肪肝的患病率為36.4%，其中，其中NAFLD為為26.2%、AFL為為10.2%。流行病學(xué)第8頁(yè)/共54頁(yè)內(nèi)內(nèi)容容概念流行病學(xué)發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)NAFLD臨床診斷NAFLD治療NAFLD預(yù)后第9頁(yè)/共54頁(yè)發(fā)生機(jī)制兩次/多次打擊正常肝臟肝脂肪變脂肪性肝炎（NASH）胰島素抵抗第一次打擊脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)第二次打擊第10頁(yè)/共54頁(yè)內(nèi)臟肥胖作為中心作用內(nèi)臟肥胖作為中心作用 脂肪肝 2 3 4胰島素抵抗 內(nèi)臟脂肪組織 炎癥、纖維化 1 代謝綜合征發(fā)病

6、機(jī)制發(fā)病機(jī)制Van Der Poorten ,et al. Hepatology august 2008第11頁(yè)/共54頁(yè) 盡管大多數(shù)肥胖、胰島素抵抗和代謝綜合征個(gè)體將發(fā)生脂肪變性，只有少數(shù)個(gè)體會(huì)發(fā)展為脂肪性肝炎、纖維化和肝硬化。 飲食因素和小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)可能是潛在的NAFLD 環(huán)境決定因素De Alwis N， Day CP. Semin Liver Dis 2007;27:4454.發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制第12頁(yè)/共54頁(yè)NAFLD患者肝內(nèi)脂肪酸蓄積的來(lái)源 60%來(lái)自脂肪組織的非酯化FA 25 %來(lái)自肝內(nèi)脂肪生成 15%來(lái)自飲食 Dounelly 2005發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制第13頁(yè)/共54頁(yè) 易

7、感性的家庭研究和種族間變異顯示，遺傳因素對(duì)決定發(fā)生疾病的風(fēng)險(xiǎn)可能很重要。 編碼微粒體甘油三酯轉(zhuǎn)移蛋白、磷脂酰乙醇胺轉(zhuǎn)移酶、過(guò)氧化物歧化酶2、CD14 內(nèi)毒素受體、TNF、TGF 和血管緊張素原的基因多態(tài)性，可能與發(fā)生NASH和或纖維化的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。De Alwis N， Day CP. Genes and non-alcoholic fatty liver disease. Curr Diab Rep， 2008發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制第14頁(yè)/共54頁(yè)內(nèi)內(nèi)容容概念流行病學(xué)發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)NAFLD臨床診斷NAFLD治療NAFLD預(yù)后MS與與NAFDCVD與與NAFDPCOS與與NAFD糖尿

8、病與糖尿病與NAFLD第15頁(yè)/共54頁(yè)1999 WHO 2005 IDF2006亞太亞太 ATP-胰島素、空腹餐后血糖胰島素、空腹餐后血糖腰圍腰圍: :男男94cm94cm，女，女80cm80cm下列下列5 5項(xiàng)中符合項(xiàng)中符合3 3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)加下列加下列2 2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)加下列加下列2 2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)1.1.腰圍腰圍: :男男90cm90cm，女，女80cm80cm ( (或或)BMI25kg/)BMI25kg/1.BMI 1.BMI 30kg/30kg/，腰，腰/ /臀臀 男男 0.9 0.9 女女 0.85 0.85 1.TG1.TG150mg/dl (1.7mmol/L) 150mg

9、/dl (1.7mmol/L) 或治療中或治療中2.TG150mg/dl (1.7mmol/L)2.TG150mg/dl (1.7mmol/L)或治療中或治療中2.TG 150mg/dl HDL-C2.TG 150mg/dl HDL-C男男35mg/d 35mg/d 女女39 mg/d39 mg/d2.HDL-C2.HDL-C男男 40mg/dl(0.9mmol/L)40mg/dl(0.9mmol/L)女女50mg/dl(1.1mmol/L)50mg/dl(1.1mmol/L)3.HDL-C3.HDL-C男男 1.03mmol/L1.03mmol/L，女，女1.29mmol/L1.29mmol

10、/L3.3.血壓血壓 140/90mmHg140/90mmHg3.3.血壓血壓 130/85mmHg 130/85mmHg 或治療中或治療中/ /此前已診斷高血壓此前已診斷高血壓4.4.血壓血壓 130/85mmHg 130/85mmHg 或治療或治療中中/ /此前已診斷高血壓此前已診斷高血壓4.4.微量白蛋白尿微量白蛋白尿 2020g/ming/min或或ALB/CrALB/Cr 20 mg/g 20 mg/g 4.4.空腹血糖空腹血糖100 mg/dl 100 mg/dl (5.6mmol/L) (5.6mmol/L) 或治療中或治療中/ /此前已診斷此前已診斷DMDM5.5.空腹血糖空腹

11、血糖100 mg/dl 100 mg/dl (5.6mmol/L) (5.6mmol/L) 或治療中或治療中/ /此前已診斷此前已診斷DMDMMSMS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)第16頁(yè)/共54頁(yè)胰島素抵抗是胰島素抵抗是MSMS的核心的核心ClinLiver Dis2007；11：105117第17頁(yè)/共54頁(yè)脂肪肝的嚴(yán)重度（B超）和代謝綜合征危險(xiǎn)因素相關(guān)（n16486）Hsiao PJ, et al.J GastroenterolHepatol 2007；22：2118MSMS與與NAFDNAFD無(wú)脂肪肝輕度脂肪肝重度脂肪肝P值n6645 8377 809 0.001 空腹血糖受損2012（30.3%)

12、 3312(39.5%)377(46.6%)0.001 糖尿病231(3.5%) 635(7.6%)139(17.2%)0.001 高甘油三酯血癥1171(16.8%) 3739(43.0%)558(66.3%)0.001 血壓（130/85 ）2918(41.9%) 4729(54.4%)603(71.6%)0.001 BMI 25 1467(22.1%) 4629(55.3%)729(90.1%)0.001 AST或ALT 1ULN 493(7.1%) 1877(21.6%)506(60.1%)0.001 第18頁(yè)/共54頁(yè)肝脂肪含量與ALT和胰島素相關(guān)ArteriosclerThromb

13、VascBiol. 2008;28:27-38MSMS與與NAFDNAFD第19頁(yè)/共54頁(yè)CVDCVD與與NAFDNAFD圖第20頁(yè)/共54頁(yè)Madhusudana Girija Sanal. World J Gastroenterol 2008 February 14; 14(6): 831-844圖CVDCVD與與NAFDNAFD第21頁(yè)/共54頁(yè)2009-2-1322第22頁(yè)/共54頁(yè) 30% 的PCOS 女性有ALT升高。兩者都具備胰島素抵抗這一特征 一項(xiàng)病例系列研究報(bào)告PCOS 患者（平均年齡為25 歲）的NAFLD 發(fā)病率為42%。 PCOS 患者存在進(jìn)展期纖維化肝病，提示有必要

14、對(duì)患有該綜合征的女性進(jìn)行仔細(xì)的肝臟評(píng)價(jià)。 Schwimmer J， Fertil Steril 2005;83:494497. Cerda C， J Hepatol 2007;47:412417. Setji T， J Clin Endocrinol Metab 2006;91:17411747.PCOSPCOS與與NAFDNAFD第23頁(yè)/共54頁(yè) II型糖尿病者中34-75%伴有非酒精性脂肪性肝炎（NASH） I型糖尿病很少有NAFLD 高脂血癥患者中40-80%伴有NAFLD 糖尿病與糖尿病與NAFLDNAFLD第24頁(yè)/共54頁(yè) 糖尿病性肝病糖尿病性肝病 ：指糖尿病引起的肝臟組織學(xué)和功

15、能：指糖尿病引起的肝臟組織學(xué)和功能變化的病變變化的病變, ,是糖尿病一種慢性并發(fā)癥。是糖尿病一種慢性并發(fā)癥。 糖尿病性肝病的種類糖尿病性肝病的種類: 糖原累積病糖原累積病 病毒性肝炎病毒性肝炎 肝硬化、肝癌肝硬化、肝癌 藥物性肝損害藥物性肝損害 其他其他 糖尿病與糖尿病與NAFLDNAFLD第25頁(yè)/共54頁(yè)糖尿病致脂肪肝的發(fā)病機(jī)理糖尿病致脂肪肝的發(fā)病機(jī)理脂肪代謝異常第26頁(yè)/共54頁(yè)游離脂肪酸游離脂肪酸 細(xì)胞色素細(xì)胞色素P450P450活化活化游離脂肪酸游離脂肪酸脂肪氧化酶同工酶脂肪氧化酶同工酶E1E1活化活化氧化自由基氧化自由基氧化應(yīng)氧化應(yīng)激反應(yīng)激反應(yīng)氧化反應(yīng)產(chǎn)物(ROS)損傷細(xì)胞器并加強(qiáng)

16、損傷細(xì)胞器并加強(qiáng)細(xì)胞因子的毒性細(xì)胞因子的毒性肝細(xì)胞脂肪變性肝細(xì)胞脂肪變性壞死、炎細(xì)胞浸壞死、炎細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化等潤(rùn)和纖維化等脂質(zhì)脂質(zhì)過(guò)氧化過(guò)氧化毒性產(chǎn)物丙二毒性產(chǎn)物丙二醛醛(MDA)(MDA)和和4-4-羥羥基烯醛類基烯醛類(HNE)(HNE)糖尿病致脂肪肝的發(fā)病機(jī)理糖尿病致脂肪肝的發(fā)病機(jī)理第27頁(yè)/共54頁(yè)高血糖使載脂蛋白糖基化高血糖使載脂蛋白糖基化 糖尿病伴嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良糖尿病伴嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 高胰島素水平能促進(jìn)肝星狀細(xì)胞的增生高胰島素水平能促進(jìn)肝星狀細(xì)胞的增生長(zhǎng)期高長(zhǎng)期高糖狀態(tài)糖狀態(tài)大量血清蛋大量血清蛋白糖基化白糖基化糖基化糖基化蛋白蛋白 肝纖維肝纖維化進(jìn)程化進(jìn)程促進(jìn)組織生長(zhǎng)因子表達(dá)肝星狀細(xì)

17、胞肝星狀細(xì)胞表面的糖基表面的糖基化蛋白受體化蛋白受體肝星狀肝星狀細(xì)被激活細(xì)被激活糖尿病致脂肪肝的發(fā)病機(jī)理糖尿病致脂肪肝的發(fā)病機(jī)理第28頁(yè)/共54頁(yè)肝病前已確診有糖尿病肝病前已確診有糖尿病有肝功能異?；蚋闻K腫大有肝功能異常或肝臟腫大 糖尿病病情得到控制時(shí)，肝功糖尿病病情得到控制時(shí)，肝功能恢復(fù)正常和能恢復(fù)正常和( (或或) )肝臟迅速回縮。肝臟迅速回縮。胡紹文，郭瑞林，童光煥主編.實(shí)用糖尿病學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2003，第2版:377.原發(fā)性糖尿病肝損害的臨床特點(diǎn)原發(fā)性糖尿病肝損害的臨床特點(diǎn)第29頁(yè)/共54頁(yè) 有病因明確的慢性肝病史；有病因明確的慢性肝病史； 有明顯的肝病臨床表現(xiàn)；有明顯的肝

18、病臨床表現(xiàn)； 糖尿病臨床癥狀輕微或無(wú)癥狀；糖尿病臨床癥狀輕微或無(wú)癥狀； 空腹血糖稍高或正常，餐后空腹血糖稍高或正常，餐后1-2h1-2h血糖明顯上升；血糖明顯上升； 肝功能實(shí)驗(yàn)檢查異常；肝功能實(shí)驗(yàn)檢查異常； 肝功能好轉(zhuǎn)后糖耐量低減及糖尿病恢復(fù)正常；肝功能好轉(zhuǎn)后糖耐量低減及糖尿病恢復(fù)正常； 基礎(chǔ)狀態(tài)及糖負(fù)荷后，胰島素分泌水平明顯增基礎(chǔ)狀態(tài)及糖負(fù)荷后，胰島素分泌水平明顯增高。高。肝源性糖尿病的特點(diǎn)肝源性糖尿病的特點(diǎn)第30頁(yè)/共54頁(yè)肝源性肝源性DMDM 原發(fā)性原發(fā)性DM DM 2型肝損害型肝損害 1型肝損害型肝損害 病史病史 在在DM前有明確肝病史前有明確肝病史 兩者在肝病之前均有明確的兩者在肝病

19、之前均有明確的DM史史 DM家族史家族史 一般無(wú)一般無(wú) 常有常有 常有常有 DM視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 一般無(wú)一般無(wú) 常有常有 常有常有 DM腎病變腎病變 一般無(wú)一般無(wú) 常有常有 常有常有 DM神經(jīng)病變神經(jīng)病變 一般無(wú)一般無(wú) 常有常有 常有常有 高血壓，動(dòng)脈硬化高血壓，動(dòng)脈硬化 發(fā)病率與常人相同發(fā)病率與常人相同 發(fā)病率高發(fā)病率高 常有常有 胰島素水平胰島素水平 明顯升高明顯升高 正?；蚪档驼；蚪档?缺乏缺乏 胰島細(xì)胞抗體胰島細(xì)胞抗體 多為陰性多為陰性 多為陰性多為陰性 多為陽(yáng)性多為陽(yáng)性 胰島素抗體胰島素抗體 多為陰性多為陰性 多為陰性多為陰性 多為陽(yáng)性多為陽(yáng)性 HLA型別型別 同一般人群同一般

20、人群 同一般人群同一般人群 特定型別特定型別 酮癥酸中毒酮癥酸中毒 很少發(fā)生很少發(fā)生 很少發(fā)生很少發(fā)生 易發(fā)生易發(fā)生 非酮癥高滲昏迷非酮癥高滲昏迷 很少發(fā)生很少發(fā)生 易發(fā)生易發(fā)生 很少發(fā)生很少發(fā)生 對(duì)肝病治療反應(yīng)對(duì)肝病治療反應(yīng) DM隨肝病好轉(zhuǎn)可有好轉(zhuǎn)隨肝病好轉(zhuǎn)可有好轉(zhuǎn) DM持續(xù)存在持續(xù)存在 DM持續(xù)存在持續(xù)存在 對(duì)對(duì)DM治療反應(yīng)治療反應(yīng) 僅控制僅控制DM并不能改善肝病并不能改善肝病 兩者在兩者在DM滿意控制后肝病可見(jiàn)明顯改善或肝功恢復(fù)正滿意控制后肝病可見(jiàn)明顯改善或肝功恢復(fù)正常常 原發(fā)性糖尿病肝損害與肝源性糖尿病的臨床鑒別要原發(fā)性糖尿病肝損害與肝源性糖尿病的臨床鑒別要點(diǎn)點(diǎn)第31頁(yè)/共54頁(yè)內(nèi)內(nèi)容

21、容概念流行病學(xué)發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)NAFLD臨床診斷臨床診斷NAFLD治療NAFLD預(yù)后第32頁(yè)/共54頁(yè)NAFLD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（指南） 凡具備下列第15項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)中任何一項(xiàng)者1. 無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周140g，女性每周？改善不良生活習(xí)慣第39頁(yè)/共54頁(yè) 每周每周35次，每次至少次，每次至少30分鐘分鐘 中等強(qiáng)度：出汗但不喘、不疲乏中等強(qiáng)度：出汗但不喘、不疲乏 有氧運(yùn)動(dòng)第40頁(yè)/共54頁(yè) 原則: 總量控制、種類增加結(jié)構(gòu)要合理粗細(xì)搭配、不甜不咸、三四五頓、七八分飽營(yíng)養(yǎng)要均衡碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)鹽、水、維生素均衡膳食結(jié)構(gòu)均衡膳食結(jié)構(gòu)(設(shè)計(jì)特殊的食譜可能更有研究的價(jià)值設(shè)計(jì)特

22、殊的食譜可能更有研究的價(jià)值)第41頁(yè)/共54頁(yè) 加州大學(xué)的Dunn W等，對(duì)7211從不飲酒和945例適度飲酒的人群進(jìn)行檢查，脂肪肝發(fā)生率分別為3.2%和0.4%，說(shuō)明適度飲酒可預(yù)防NAFLD的發(fā)生，并將飲酒量10g/d界定為適度。 飲酒量低于18g/d對(duì)發(fā)生NAFLD有保護(hù)作用 L. Miele， S. Boccia， C. Cefalo . J Hepatology， Suppl No 1， 46， 2007. 發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)和酒精的攝取量成負(fù)相關(guān)（Ann Intern Med. 2007，146:10） 瑞典Ekstedt等研究提示，NAFLD肝纖維化進(jìn)展與每周大量飲酒及每月1次大量

23、飲酒有關(guān)。戒煙限酒戒煙限酒第42頁(yè)/共54頁(yè)u酒精g=酒精濃度（%）X飲酒量X0.8u麥芽糖的度數(shù)酒精度數(shù)u肝臟處理酒精的能力有限，體重為60kg的健康人，肝臟能處理7.5g/h酒精， 24小時(shí)約180克。 注意：注意：戒煙限酒戒煙限酒第43頁(yè)/共54頁(yè)腹部脂肪通過(guò)門靜脈到達(dá)肝臟的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其它組織的脂肪控制腹部脂肪控制腹部脂肪第44頁(yè)/共54頁(yè) 一些致命性肥胖可一些致命性肥胖可用手術(shù)治療，其中用手術(shù)治療，其中腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃捆腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃捆綁術(shù)綁術(shù)是歐美國(guó)家盛是歐美國(guó)家盛行的一種減肥手術(shù)。行的一種減肥手術(shù)。國(guó)內(nèi)也正在普及。國(guó)內(nèi)也正在普及。 JB， et al. Hepatology. 20

24、04;39:1647-54. Dixon等對(duì)一組BMI35kg/m2的患者實(shí)行該術(shù)后平均體重減輕3417 kg，82的NASH患者肝臟組織學(xué)改善?？刂聘共恐究刂聘共恐镜?5頁(yè)/共54頁(yè)藥物治療藥物治療減肥藥物磺脲類藥物胰島素和胰島素增敏劑PPAR激動(dòng)劑TZDs糾正血脂紊亂貝特類和他汀類降壓藥物抗氧化劑益生菌穩(wěn)定細(xì)胞膜、改善細(xì)胞代謝穩(wěn)定細(xì)胞膜、改善細(xì)胞代謝第46頁(yè)/共54頁(yè)F針對(duì)肝病的藥物NAFLD伴肝功能異常、代謝綜合征、經(jīng)基礎(chǔ)治療36月仍無(wú)效，以及肝活體組織檢查證實(shí)為NASH和病程呈慢性進(jìn)展性經(jīng)過(guò)者，可采用針對(duì)肝病的藥物輔助治療，以抗氧化、抗炎、抗纖維化，可依藥物性能以及疾病活動(dòng)度和病期合理選用多烯磷脂酰多烯磷脂酰膽堿、維生素膽堿、維生素E E、水飛薊素以及熊去、水飛薊素以及熊去氧膽酸等相關(guān)藥物（氧膽酸等相