科室醫(yī)院感染管理小冊

1、青醫(yī)附院科室醫(yī)院感染管理資料冊科室:眷柱外科2012 年填表說明:1、本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須 按時如實認真記錄和填寫。2、有關數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗。3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保 存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、對醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查存在的問題，要在下月科室醫(yī) 院感染管理小組會議上做出小結(jié)，并提出整改措施。6、科室組織的相關學習，要有講義。7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。脊柱外科醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組成員組 長：陳伯華（科主任）副組長：李桂芝（護士長）監(jiān)控醫(yī)師：岳斌監(jiān)控護士：徐海燕醫(yī)院感染

2、管理監(jiān)控小組職責一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的 特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低 本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院 感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。u9、組織本科室預防與控制醫(yī)院感染知識的培訓。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。六、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。七、有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、定期對本科的空氣、物表、醫(yī)務人員手、器械消毒液等進行 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，做好登記，

3、并上報醫(yī)院感染管理科。九、按月參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會。醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組工作制度一、院感小組在科主任的領導下開展工作，科主任為第一責任人。二、科主任全面負責本科室醫(yī)院感染管理工作。護士長協(xié)助科主任做好本科室醫(yī)院感染管理工作。監(jiān)控醫(yī)師與監(jiān)控護士團結(jié)協(xié)作，具體負責本科室醫(yī)院感染管理工 作。監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士應將工作開展情況，特別是工作中發(fā)現(xiàn)的問 題，及時向科主任、護士長反饋。u!三、院感小組每月開展科室內(nèi)院感工作自查與科室內(nèi)院感知識培 訓均不少于一次，并做好記錄。、把院感小組的自查與培訓結(jié)果納入對本科室工作人員的考評中。脊柱外科醫(yī)院感染管理年度工作、培訓計劃為提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量，進

4、一步搞好醫(yī)院感染管理工作，保障 醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范、消毒技術規(guī)范、醫(yī)院感染 管理辦法和傳染病防治法等有關文件和規(guī)定，在主管院長的領導下，主要做好以下工作：一、醫(yī)院感染監(jiān)測：1. 采取前瞻性監(jiān)測方法，檢查全院住院病人感染發(fā)病率，每月臨 床監(jiān)測住院病人感染發(fā)生情況，督促醫(yī)生及時報告感染病例， 防止醫(yī)院感染暴發(fā)或流行；2. 每月采取回顧性調(diào)查方法，對出院病人進行漏報率調(diào)查，減少 醫(yī)院感染漏報，逐步使醫(yī)院感染病歷報卡制度化；3. 目標性檢測，選擇手術部位切口感染監(jiān)測；4. 消毒滅菌效果監(jiān)測及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，每月對重點部門空氣、物表、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、無菌物品進行消毒效果監(jiān)測o、抗

5、菌藥物合理使用管理：對抗菌藥物實行分級管理，每月 調(diào)查抗菌藥物使用率。三、督促檢驗科定期公布本科前五位感染細菌普及其耐藥菌， 為臨床提供依據(jù)。四、傳染病管理：1.建立、健全醫(yī)院疫情管理和報告制度;2. 做好醫(yī)院傳染病疫情管理和報告工作，負責全科傳染病報卡 的收集、審核、上報等，定期檢查，督促疫情管理和報告；3. 每天隨時簽收疫情報告卡，并在簽收的同時審卡填報內(nèi)容；4. 每月末，查閱全院本月門診日志，岀入院登記，出院病歷， 放射、檢驗陽性結(jié)果，發(fā)現(xiàn)漏報，及時補報；5. 認真做好上級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的疫情管理和報告檢查工 作五、病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生學及醫(yī)療廢物督促管理：定期督查醫(yī)療廢物 分類、收集、運送

6、情況每月查閱醫(yī)療廢物交接班本，暫存 地消毒登記本，發(fā)現(xiàn)漏項及時填補。六、將手衛(wèi)生與職業(yè)暴露防護問題納入感染控制中重點。七、感染管理知識培訓，提高醫(yī)務人員院感意識，醫(yī)院感染知識培訓。主要培訓內(nèi)容：進行分層次1、院感相關知識及個人防護知識；2、醫(yī)院感染診斷標準、抗生素合理使用知識等；3、對護理人員主要為無菌技術及消毒隔離知識，醫(yī)療廢物管理等4、對全科人員進行手衛(wèi)生，醫(yī)療垃圾的分類、職業(yè)暴漏防護培訓等?？浦魅危宏惒A醫(yī)院感染管理制度.規(guī)范目錄艾滋病職業(yè)防護有關醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行）（2004年）艾滋病防治條例（2006年）預防艾滋病母嬰傳播工作實施方案（2006年）傳染病

7、有關中華人民共和國傳染病防治法實施辦法（2004年）醫(yī)療機構(gòu)傳染病預檢分診管理辦法（2005年）醫(yī)療廢物管理有關醫(yī)療廢物管理條例（2003年）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法（2003年）醫(yī)療廢物分類目錄（2003年）醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定（2003年）醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）（2004年）供應室有關醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范（2009年）醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范（2009年）醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準（2009年）抗菌藥物管理有關抗菌藥物臨床應用指導原則（2004年）衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)20093

8、8號衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號生物實驗室管理規(guī)范病原微生物實驗室生物安全管理條例（2004年）醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法（2006年）重點科室管理醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）（2009年）醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范（2002年）新生兒病室建設與管理指南（試行）（2009年）重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）（2009年）醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范（2005年）內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范（2004年）血液透析有關血液透析器復用操作規(guī)范（2005年）血液凈化標準操作規(guī)程（2010年）醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準（試行）（2010年）醫(yī)

9、療技術臨床應用管理辦法（2010年）醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染管理辦法（附：醫(yī)院感染管理辦法釋義）（2006年）醫(yī)院感染診斷標準醫(yī)院感染診斷標準（試行）（2001年）應急事件處置群體性不明原因疾病應急處置方案（試行）（2007）醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范（2009年）突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例（2003年）2009年六個規(guī)范醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范（2009年）醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范（2009年）醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準（2009年）醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范（2009年）醫(yī)院隔離技術規(guī)范（2009年）醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（2009年）其他中華人民共和國職業(yè)病防治法（

10、2002年）消毒管理辦法（2002年）醫(yī)療機構(gòu)消毒技術規(guī)范（2002年）甲型h1n1流感醫(yī)院感染控制技術指南（2009年）流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）醫(yī)療機構(gòu)手足口病醫(yī)院感染管理規(guī)定（試行）（2009年）衛(wèi)生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知（2008 年）衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）的通知（2011年）關于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)臨床使用便攜式血糖檢測儀采血筆的通知（2008年）外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）（2010年）導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）（2010年）導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）（2010

11、年）醫(yī)療機構(gòu)消毒技術規(guī)范（2012年）醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范（2012年）參會人：脊柱外科醫(yī)院感染監(jiān)控小組全體成員記 錄：岳斌會議主題：醫(yī)院感染風險因素 會議內(nèi)容：陳伯華主任根據(jù)近3月內(nèi)出現(xiàn)的感染病例，分析了醫(yī)院感 染出現(xiàn)可能的原因，醫(yī)院感染的原因有多方面，包括患者、醫(yī)務人員、 醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、探視者、陪護者、感染源不明等情況。 醫(yī)務人員著裝不規(guī)范、手衛(wèi)生不規(guī)范、探視者、陪護者較多、通風、 溫度、濕度難以達到、無菌物品及器械污染、無菌技術操作不規(guī)范等 都易導致醫(yī)院感染的發(fā)生，尤其是一些高齡75歲、長期臥床、手術、 免疫功能低下、糖尿病、化療、放療、癌癥、血液病、營養(yǎng)不良、抗 菌藥物大量

12、應用的病人。我科病人具有手術創(chuàng)傷大、侵入性操作多、病情危重、臥床時間長、有植入物、術后長期留置尿管的特點，術后病人發(fā)生醫(yī)院感染的 風險較大，常見于切口感染、肺部感染與泌尿系感染。要降低醫(yī)院感 染的發(fā)病率，必須從醫(yī)院感染的風險因素入手。對此，應該嚴格規(guī)范醫(yī)務人員著裝，進行手衛(wèi)生培訓，控制探視者人數(shù)、時間，培訓陪護人員，改善病房衛(wèi)生條件。記錄人：岳斌參會人：脊柱外科醫(yī)院感染監(jiān)控小組全體成員記 錄：岳斌會議主題：無菌原則會議內(nèi)容：陳伯華主任總結(jié)近期醫(yī)院感染病例，經(jīng)過上次會議，我科 醫(yī)院感染病例數(shù)有所下降，但仍存在一定的問題，在從事醫(yī)療活動時, 一定要堅持無菌原則。無菌原則包括以下幾個方面：1 治療室

13、、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū) 存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無 過期。2無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，在容器外注 明開啟時間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配。3. 無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間。4藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開 啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴格注明開啟時間，瓶蓋嚴密。6進入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療臺前、處理無菌物品、 加藥、注射等操作時戴口罩。7進行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套。8. 滅菌器械及物品由消毒供應中心統(tǒng)一

14、進行清洗滅菌。9. 一次性物品不得重復使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，科室 不得自行購入。10.一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域,已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中。希望通過本次會議，科室的無菌環(huán)境能得到改善，從而進一步降 低醫(yī)院感染率。記錄人：岳斌 參會人：脊柱外科醫(yī)院感染監(jiān)控小組全體成員 記 錄：岳斌會議主題：抗菌藥物的合理應用會議內(nèi)容：經(jīng)過上次會議，我科醫(yī)院感染病例數(shù)有所下降，但是還有 抗生素應用不夠規(guī)范的問題，預防性應用抗生素應用時間過長，種類 過多，比例過高。合理選用抗生素應注意以下幾點：1、分析可能致病菌并根據(jù)其敏感度選藥。2、分析感染疾患的發(fā)展規(guī)律及其基礎病的關系。

15、3、熟悉抗生素的抗菌作用與藥理作用特點。4、抗生素的聯(lián)合應用。(1) 、聯(lián)合用藥適應癥吧(2) 、聯(lián)合用藥注意事項5、臨床工作時抗菌素的選擇建議。在確定必須使用抗生素的前提下，如果wbc總數(shù)在11 x 107/118x107/i之間，中性75%85%之間。住院醫(yī)生可選擇下列抗生素中的一項：頭砲咲辛、克林霉素、磷霉素、丁胺卡那等。主治醫(yī)生：除上述藥物可選外，還可選擇阿洛西林、美洛西林、頭鞄囉肪鈉、頭匏西丁、阿奇霉素等，但只能選上述藥物中的一種。如果wbc在18x107/1以上，中性85%,可以使用兩種不同類別 的抗生素。聯(lián)合用藥幾天后，如果臨床癥狀減輕，wbc總數(shù)降至13x107/1, 中性降至

16、80%以下，可停用其中一種抗生素，但同種抗生素使用最長 不超過14天為宜。6、幾種特殊生理情況下的抗生素選用：1）、肝功不好的同時又伴有其他部位感染的，建議選用青霉素類和頭 胞類抗生素。2）、腎功不好的同時又伴有其他部位感染的，切忌不要選氨基糖昔類 抗生素，建議選用青霉素類和頭胞類。3）、孕婦的抗生素選擇。懷孕期間絕不能選隆諾酮類，建議選用青霉素類或頭鞄類。4）、老年人的抗生素選擇。因老年人身體差，特別是老年男性，多有前列腺增生、排尿困難,故不宜選腎毒性較大的氨基糖昔類藥物。7、預防性應用抗生素不應超過48小時。記錄人：岳斌參會人：脊柱外科醫(yī)院感染監(jiān)控小組全體成員 記 錄：岳斌會議主題：手衛(wèi)生

17、會議內(nèi)容：為改善醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)院感染率，陳伯華主任提出要重 新學習手衛(wèi)生。手衛(wèi)生（hand hygiene）:為洗手、衛(wèi)生手消毒和外 科手消毒的總稱。其中洗手是指醫(yī)務人員用肥皂或者皂液和流動水洗手，去除手部 皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。為達到普通洗手衛(wèi)生的最清潔度，洗手時間最好不要少于20秒 鐘。此時間與唱兩遍生日歌大致相同，可以以此為標準來計時。衛(wèi)生手消毒是指醫(yī)務人員使用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手 部暫居菌的過程。外科手消毒是指醫(yī)務人員在外科手術前用肥皂（液）或抗菌皂（液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌、常居菌 的過程。如何選擇手衛(wèi)生產(chǎn)品手衛(wèi)生產(chǎn)品主要包括皂液與含

18、醇手消毒劑。選擇皂液時應考慮對皮膚刺激小、去污能力強、易沖洗、具有抗菌功能（該功能主要是針對皂液免細菌污染）且價格低廉的產(chǎn)品。對含醇手消毒劑應考慮殺 效果好、手感佳、有護膚功能且價格低廉的產(chǎn)品。對酒精過敏的醫(yī)護 人員建議使用異丙醇手消毒劑。上述產(chǎn)品應采用密封容器盛裝，一次性使用，不得反復盛裝。若需反復盛裝，應對容器進行嚴格的清洗消o酒精類手消毒劑的優(yōu)點首先酒精類手消毒劑具有快速、廣譜、出色的殺菌活性、無奈藥 性的優(yōu)點。手衛(wèi)生消毒產(chǎn)品不要求持續(xù)作用，且目前酒精類揉搓劑是 唯一能最大限度降低和抑制微生物活性的產(chǎn)品。其次，該方法克服了 要求用水洗手而需要水槽等設備的困難。再次，該方法洗手時間短、 便

19、利、提高了洗手得依從性。最后，該方法節(jié)約了成本，每年食用酒 精類手揉搓劑的費用不會超過因醫(yī)院感染所致經(jīng)濟損失的1%。記錄人：岳斌科室醫(yī)院感染管理培訓記錄培訓日期：2012.1.10記錄：岳斌主講：陳伯華參加者：眷柱外科全體醫(yī)護人員培訓內(nèi)容：消毒與滅菌消毒與滅菌的方法可分為物理方法和化學方法兩大類。常用以下 術語表示物理或化學方法對微生物的殺滅程度：滅菌：指殺滅或去除物體上所有微生物的方法，包括抵抗力極強 的細菌芽胞。消毒：指殺死物體上病原微生物的方法，芽胞或非病原微生物可 能仍存活。用以消毒的藥品稱為消毒劑。防腐：防止或抑制體外細菌生長繁殖的方法。無菌：指沒有活菌的意思。防止細菌進入人體或其他

20、物品的操作 技術，稱為無菌操作。一、熱力滅菌法的種類及其應用物理消毒滅菌的方法主要有熱力法、射線法和過濾法三種。超聲 波、干燥、冷凍也能殺菌抑菌。熱力滅菌法是利用熱能去變性蛋白質(zhì)或核酸、破壞細胞膜或胞膜來實現(xiàn)殺死微生物。分干熱滅菌和濕熱滅菌兩大類。干熱滅菌的方法有：焚燒：適用于廢棄物品或動物尸體等；燒灼：適用于實驗室的金屬器械住聶、剪、接種環(huán)等）、玻璃試管口和 瓶口等的滅菌；干烤：在干烤箱內(nèi)加熱至160170°c維持2小時， 可殺滅包括芽胞在內(nèi)的所有微生物。適用于耐高溫的玻璃器皿、瓷器、玻璃注射器等；紅外線:常用于碗、筷等食具的滅菌；微波：波長為11000mm的電磁波可穿透玻璃、塑料薄膜與陶瓷等物質(zhì)，滅 菌效果不可靠，用于非金屬器械及食具消毒。濕熱滅菌法可在較低的溫度下達到與干熱法相同的滅菌效果，因 為：濕熱中蛋白吸收水分，更易凝固變性；水分子的穿透力比空 氣大，更易均勻傳遞熱能；蒸汽有潛熱存在，每1克水由氣態(tài)變成 液態(tài)可釋放出529卡熱能，可迅速