胃腸道間質(zhì)瘤臨床診斷和微創(chuàng)治療

1、胃腸道間質(zhì)瘤臨床診斷和微創(chuàng)治療胃腸道間質(zhì)瘤臨床診斷和微創(chuàng)治療關鍵詞胃腸道間質(zhì)瘤；診斷；微創(chuàng)治療中圖分類號r735e文獻標識碼a 文章編號 1005-0515(2010)-10-090-01胃腸道間質(zhì)瘤(gastointestinal stromal tumors. gist)是胃腸 道最常見的間葉組織來源的腫瘤，胃腸道間質(zhì)瘤是1998年以后確立 的新病種。此前，大多數(shù)gist誤診為平滑肌瘤、平滑肌母細胞瘤或平 滑肌肉瘤1 o 1993年mazur等2首次應用胃腸道間質(zhì)瘤(gist)的 名稱。目前認為gist是起源于消化道或腹部的、kitccd117表達陽 性的、富于梭形、上皮形成或復形性細胞的

2、間葉源性腫瘤3,是胃腸 道最為常見的非上皮源性腫瘤，具有與胃腸道典型平滑肌瘤和神經(jīng)鞘 瘤、神經(jīng)纖維瘤不同特點。據(jù)芬蘭研究報告gtst發(fā)病率町能高達 40/106左右，另一項研究常住人群中的gist的發(fā)病率為14. 5/106, 惡性gist的發(fā)病率為31/1064 o1臨床特點gist是一組獨立起源于胃腸道間質(zhì)干細胞的腫瘤,是胃腸道最為 常見的非上皮源性腫瘤,gist約全部消化道惡性腫瘤的2. 2%,年發(fā)病 率為1/10萬至2/10萬5。由于gist生物性特性復雜，具有多向分 化的潛能，在臨床很難準確判斷一個腫瘤的良惡性6; gist的發(fā)病無 明顯性別傾向，發(fā)病年齡多50歲，主要集中在5565

3、歲的年齡 段,gist的癥狀通常與腫瘤的部位、大小和生長方式有關，早期時一 般無癥狀或癥狀不典型，僅有食欲不振、消瘦、腹部不適等消化系統(tǒng) 非特異性表現(xiàn)，當腫瘤生長至直徑5cm多出現(xiàn)臨床癥狀，常見臨床表 現(xiàn)有瘤體向內(nèi)侵入腸腔引起消化道出血(70%)、腹痛(57%);腫瘤向外 侵入腹腔引起的穿孔(9%)及腹膜炎(少見);以及腫瘤本身推擠壓迫周 圍器官而發(fā)生的消化道梗阻(30%);衰弱(5%),可伴有發(fā)熱、食欲減退、 體重減輕和貧血。50%70%的病人腹部可觸及包塊5, 7, 8o2診斷2.1影像學診斷影像學檢查是初步診斷gist的主要方法，包括ct、 mri及正電子發(fā)射斷層掃描(pet)。ct及c

4、t增強掃描觀察視野廣闊， 定位準確高，對周圍組織器官的侵犯及轉(zhuǎn)移情況顯示清晰，顯示腫瘤 特點為不規(guī)則的外生長性腫塊，邊緣較清楚，鄰近胃腸壁無明顯增厚， 密度中等，腫塊內(nèi)可見壞死，囊性變形成的多灶性低密度區(qū)，近端腸腔 可見有中等程度擴張7。mri對于腫塊壞死囊變區(qū)，黏液樣變性區(qū)、 出血區(qū)的顯示更為為敏感和準確,有助于腫塊良惡性的判別;mri能夠 多方向成像,多種成像序列還將聯(lián)合應用，更好地顯示腫塊與周圍結(jié) 構(gòu)的關系，特別是瘤體較大，或腫瘤以蒂與胃腸道壁相連時，對腫瘤定 位優(yōu)勢更明顯。隨著mri技術的快速發(fā)展，其原有的成像較慢，受呼吸 運動影響，運動偽影較多等缺陷逐漸得以解決,mri在gist中的

5、應用 有著廣闊的前景9。冃前應用18f-氟脫氧葡萄糖(fdg)作示蹤劑行 pet檢測gist受到關注。研究表明fdg與gist具有很高的親和力， 雖然確切機制尚不清楚，但認為與kit蛋白過度表達直接關系。fet 有助于明確gist的腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，能清楚顯示大網(wǎng)膜上直徑lcm的轉(zhuǎn) 移灶。但檢查費用高，在國內(nèi)常規(guī)應用還不成熟7。2.2內(nèi)鏡診斷內(nèi)鏡下早期gist可表現(xiàn)為球形或半球形隆起，表 面光滑，色澤正常，基底寬,可有粘膜皺製，腫瘤位于粘膜下，質(zhì)硬可推 動，表面粘膜可滑動。進展期腫瘤可浸潤胃腸腔內(nèi)壁，表現(xiàn)為腸壁充血, 其上多個細小顆粒狀突起伴不同程度的糜爛出血。內(nèi)鏡超聲檢查(eus) 能清晰區(qū)分胃腸

6、道壁的各層結(jié)構(gòu),并對消化道粘膜下、粘膜外病變及 周圍結(jié)構(gòu)進行觀察，圖像分辯率高，有利于判斷腫瘤的來源,對診斷 gist有較大的意義。因此ct和eus結(jié)合運用有助于診斷體積較大的 gist為術前止確判斷腫瘤來源和良惡性提供有用的影像資料7, 10 o 近年來，借助免疫組織化學可以幫助我們準確區(qū)別gist、平滑肌 瘤、神經(jīng)鞘瘤等等，成為診斷gist的金標準。在eus的引導下，可以 準確地將穿刺針刺到病變中，抽吸組織或切割組織,應用這一技術，我 們甚至可以對直徑12cm的微小gist進行準確的穿刺取材，目前已 成為術前獲得病理診斷的首先方法。充足的組織可以幫助診斷gist, 還可以幫助我們判斷其良惡

7、性11, 12。3外科治療3. 1 gist外科治療原則3. 1.1腫瘤良、惡性的判斷gist的術前診斷困難，由于很多外科 醫(yī)生對其缺乏認識，術前診斷率均較低，即使用常規(guī)病理學判斷gist 的良、惡性也有困難,所以術中主要依靠腫瘤大小，有無侵犯周圍器官 及有無遠處轉(zhuǎn)移（肝、腸系膜、后腹腔）來判斷其良、惡性。對gist 良惡性診斷有作者提出如下標準13 :gist惡性指標：（1）遠處轉(zhuǎn) 移；侵犯鄰近器官；核分裂10個/50iipf; （4）腫瘤侵犯肌層。 gist潛在惡性指標：（1）胃間質(zhì)瘤55cm,腸間質(zhì)瘤4. 0cm; （2）胃間質(zhì) 瘤核分裂5個/50hpf,腸間質(zhì)瘤1個/50hpf; （3

8、）腫瘤中心環(huán)死明 顯；（4）核異形性明顯；（5）瘤細胞密度大、生長活躍；（6）上皮樣間質(zhì)中 出現(xiàn)腺泡狀結(jié)構(gòu)或細胞球；（7）非整倍體dna含量增多,增值細胞核抗 原（pcna）及ki-67表達增高。良性gist無任何惡性或潛在惡性指標； 交界性gist僅具有一項潛在惡性指標;惡性gist則具有一項惡性指 標或具備二項潛在惡性指標。3. 1. 2 gist手術的完整切除及無瘤術原則gist是一種具有潛在 惡性腫瘤,gist對放、化療不敏感，手術切除是gist最好的治療方法14,手術關鍵在于切除是否完全，術中確保腫瘤完整切除及避免腫 瘤破裂較腫瘤廣泛切除更有意義。單純局限于胃腸道的間質(zhì)瘤，胃的 楔形

9、切除和腸道的部分切除即可達根治的效果。如果腫瘤侵及鄰近器 官，可行多器官的整塊切除15 o3.2 gist微創(chuàng)治療近年來，隨著腹腔鏡外科與內(nèi)鏡外科等微創(chuàng)技術的成熟和器械的 發(fā)展，歐美關于gist微創(chuàng)治療的報道越來越多，國內(nèi)也有了報道16。 lukaszczyk等17 1992年首先報道了腹腔鏡切除良性胃間質(zhì)瘤，腹 腔鏡下操作能夠達到直視手術下所要求的切除范圍，而但不破壞腫瘤, 減少局部復發(fā)。冃前,gist微創(chuàng)手術的方式主要有4種：內(nèi)鏡下切除技術、腹腔 鏡胃內(nèi)切除技術、腹腔鏡切除技術和腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合切除術;因前 兩種技術有切除范圍不足的可能,乂有并發(fā)出血和穿孔的風險，所以 臨床應用很少。而內(nèi)鏡

10、、腹腔鏡（有吋需要腹腔鏡超聲）相結(jié)合的方法, 對部位判斷更加準確，胃鏡下切除的安全性也得到了提高。walsh等 18研究表明內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合切除尤其適用于胃近端良性表現(xiàn)且 有粘膜下層破壞的gisto微創(chuàng)手術與開腹手術一樣要貫徹腫瘤切除 的原則，掌握微創(chuàng)治療的適應證。應根據(jù)腫瘤大小及生物學行為采取 個體化的設計方案?？偟脑瓌t是15 : （1）完整的包膜外切除；（2）避免 和減少胃內(nèi)物污染；保證胃腸道的暢通。般認為gst的微創(chuàng)手術 適應證是：（1）瘤體長徑5cni; （2）輔助檢查提示邊界清楚、質(zhì)地均 勻；無胃外侵犯和腹腔轉(zhuǎn)移征象；（4）病人經(jīng)濟條件允許。gst的手 術過程中應避免瘤體破裂出血，預

11、防措施包括完整切除腫瘤送檢，減 少腫瘤接觸腹壁，避免粘膜中斷等19。mochizuki等20認為過大 gst的腫瘤由于抓持困難而容易導致腫瘤破裂，違背腫瘤根治原則，因 此腹腔手術的gst腫瘤直徑大小般不宜超過5cm。但nguyen等21 和yano等22報道了直徑711. 5cm的間質(zhì)瘤成功地進行了腹腔鏡 胃袖狀切除術和胃楔形切除術，手術屮未出現(xiàn)腫瘤破裂。他們認為手 術中對巨大腫瘤輕柔操作,必要時結(jié)合手助技術，是可以避免腫瘤破 裂和播散的，可見巨大間質(zhì)腫瘤并不是腹腔鏡手術絕對禁忌證。 ngugen等21對43例腹腔鏡胃間質(zhì)瘤手術的臨床結(jié)果分析認為，位 于胃底大彎側(cè)的間質(zhì)瘤，根據(jù)腫瘤大小可選擇用

12、腹腔鏡下胃楔形切除 術、胃部分切除或胃袖狀切除術，位于胃竇部可胃大部分切除加胃空 腸吻合術。對于已侵犯鄰近器官的間質(zhì)瘤中轉(zhuǎn)開腹手術的可能性明顯 提高，因此術前對腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移情況應有足夠重視。有作者15認為對小腸間質(zhì)瘤腹腔鏡手術要慎重， 原因在于發(fā)生腫瘤破裂和繼z腹腔種植的風險高于開腹手術,腹腔鏡 手術可在腔內(nèi)腫瘤較小（w2cm）吋考慮使用。ngugen等21認為對于 老人、低度惡性、腫瘤較小、腫瘤位于十二指腸前壁者，為避免增加 手術并發(fā)癥可只作腹腔鏡下局部切除，要求切緣鏡下無腫瘤細胞殘余 （冰凍切片）；對于年輕病人，腫瘤較大但無播散者，腫瘤位于后壁或近 i 二指腸乳頭處，不管其惡性度高低均應考

13、慮引腹腔鏡胰i 二指切除 術。而對位于屈氏韌帶以下的小腸腫瘤，絕大部分都可以通過腹腔鏡 小腸腸段切除術進行治療,其中個別位于漿膜面，呈外生長型并帶蒂 柄的間質(zhì)瘤，只須在其基底部將腫瘤切除,而無須行腸段切除。腹腔鏡gist切除是安全、有效的，并具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛 輕、恢復快等優(yōu)點23。從循證醫(yī)學角度來看，目前gist診治研究多 限于散在的個案報道或小宗病例回顧性分析，尚缺乏大宗病例的前瞻 性對照研究，這可能與gist木身發(fā)病率較低、診斷相對困難有關。且 當前研究大多關注于腹腔鏡gist的手術安全可行性,部分研究雖對 短期預后也有探討，但對腹腔鏡gist切除后的長期牛存等遠期療效 的關注詢有

14、不足，這將是今后有必要的研究方向之一24 o參考文獻1 吳秉鈴.胃腸道間質(zhì)瘤的診斷與治療j中國實用外科雜 志,2006,26(8) :568.2 mazur mt, dark iib gastric stomal tumors j .am. j surg patho, 1983, 7(6) : 507-519.3 fletcher cd, berman. jjcorless c, diagnosis of gastrointestinal stromal tumors;a consensus approachj. int. j. surg pathol, 2002, 10(2):8-89.4

15、杜春燕，師英強.胃腸道間質(zhì)瘤診治進展j.中國實用外科 雜志,2006, 26(2) : 158-160.5 杜春燕，師英強，傅紅，等.胃腸道間質(zhì)瘤103例預后分析j. 中國實用外科雜志,2007, 27(4) : 297-299.6 berman j. 0 jeary tj gastrointestinal stromal tumor workshopj. hum pathol, 2001, 32(6):578-582.7 伍曉汀，夏霖胃腸道間質(zhì)瘤的臨床診斷和分期j中國實 用外科雜志，2006, 26(8) : 572-574.8 miettinen, lasota j. gastrointe

16、stinal stromal tumors-defimtion clinical histological, immunohistochemical and molecular genetic features and differential diagnosis j, uirehous arch, 2001, 438(1) : 1-12.9 張曉鵬，孫應實.胃腸道間質(zhì)瘤的影像學評價j中國實用 外科雜志，2006, 26(8) : 574-578.10 fusaroli.p caletti g endoscopicultrasonography:current clinical rolejeu

17、rj gastroenterol hepatol, 2005, 17(3):293-301.11 孫思予，呂慶杰，秦波，等.內(nèi)鏡超聲引導下細針穿刺結(jié)合免 疫組織化學鑒別上消化道固有肌層腫瘤j 中華消化內(nèi)鏡雜志,2005,22(12) : 312-347.12 孫思予，劉金鋼.內(nèi)鏡超聲對胃腸間質(zhì)瘤的診斷價值j中 國實用外科雜志,2006, 26(8):578-580.13 hi rots s, isozaki k, moigama. y. et al gain-of-function mulations of ekit human gastrointes tinal stromaltumorsj

18、, science, 1998, 279(5350):577-580.14 宋明，王宇.胃腸道間質(zhì)瘤研究進展j中華胃腸外科雜 志,2002,5(1):75-77.15 季加孚小腸間質(zhì)瘤外科治療j中國實用外科雜 志,2006,26(8) : 582-584.16 田忠，勾健，趙海鷹,等.腹腔鏡微創(chuàng)外科治療胃間質(zhì)瘤17 例報告j中國實用外科雜志,2006, 26(2):131-132.17 lukaszczyk jj,preleiz rj 1aparoscopic resection of benign stromal tumor of the stomachj.j laparoendosc su

19、rg, 1992, 2(6):331-334.18 walsh rm, ponsky j,brody f,et combined endoscopic/laparoscopic intragastrie resection of gastric stromal tumousjj gastrointest surg,2003,7 (3):386-392.19 yahcho-uch-chouilard e etienne jc fagnicz pl, et al a new no-touch techenigue for the laparoscopic treament of gastric stromal for the blee