肺動(dòng)脈高壓講解PPT課件

1、 Pulmonary Hypertension, PH第一節(jié) 肺動(dòng)脈高壓第1頁/共34頁定 義 屬于肺循環(huán)疾病，是由多種病因和發(fā)病機(jī)制引起的以肺血管阻力進(jìn)行性增加為主要特征的臨床-病理生理綜合征。既可以是肺血管本身的病變，也可以繼發(fā)于其它心肺疾患，常呈進(jìn)行性發(fā)展，預(yù)后不良。PH時(shí)血管阻力增高，導(dǎo)致右心負(fù)荷增大，右心功能不全，肺血流減少，從而引起呼吸困難、胸痛、暈厥等一系列臨床表現(xiàn)。第2頁/共34頁診斷標(biāo)準(zhǔn) 正常人肺動(dòng)脈壓力為1530/510mmHg，平均為15 mmHg。 海平面、靜息狀態(tài)下，平均肺動(dòng)脈壓（PAPm）25 mmHg，或者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下PAPm 30 mmHg，即為肺動(dòng)脈高壓。 超聲

2、心動(dòng)圖是篩查PH最重要的無創(chuàng)檢查方法，其擬診PH的推薦標(biāo)準(zhǔn)為肺動(dòng)脈收縮壓40mmHg.第3頁/共34頁 肺動(dòng)脈高壓分類 肺動(dòng)脈高壓（動(dòng)脈型，PAH） 左心疾病伴發(fā)的肺動(dòng)脈高壓 呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓 慢性血栓和（或）栓塞性肺動(dòng)脈高壓 其它原因所致肺動(dòng)脈高壓第4頁/共34頁特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（IPAH）概述 原因不明，多見于育齡婦女 可表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、頭暈可暈厥、咯血、乏力等。體征為肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全表現(xiàn)。 心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治隹芍\斷。 藥物治療包括血管舒張藥、抗凝治療和強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥治療。 晚期可行肺移植或心肺聯(lián)合移植。第5頁/共34頁第二節(jié) 肺血栓

3、栓塞癥Pulmonary Thromboembolism,PTE第6頁/共34頁第7頁/共34頁肺栓塞（PE）：是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。 相關(guān)概念肺血栓栓塞癥（PTE）：為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。 PTE PTE為為PEPE的最常見類型，占的最常見類型，占PEPE中的絕大多數(shù)，通常所稱中的絕大多數(shù)，通常所稱PEPE即指即指PTEPTE。第8頁/共34頁肺梗死（PI）：是指肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而

4、發(fā)生壞死，稱為肺梗死。 肺栓塞接踵發(fā)生肺梗死不足肺栓塞接踵發(fā)生肺梗死不足1010，原因是，原因是肺有肺肺有肺A A和支氣管和支氣管A A雙重血供，而且肺組織可以雙重血供，而且肺組織可以不經(jīng)血管而與肺泡氣直接進(jìn)行氣體交換。不經(jīng)血管而與肺泡氣直接進(jìn)行氣體交換。相關(guān)概念第9頁/共34頁 引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）。PTE常為DVT的并發(fā)癥。 病 因第10頁/共34頁P(yáng)ET的危險(xiǎn)因素包括的危險(xiǎn)因素包括：危險(xiǎn)因素第11頁/共34頁病理與病理生理神經(jīng)體液因素低氧肺循環(huán)阻力 肺A A高壓右室后負(fù)荷 右心室擴(kuò)大右心功能不全室間隔左移左心功能受損冠脈灌注壓心肌血流心輸出量主動(dòng)脈內(nèi)低血壓右

5、房壓力 低血壓休克栓子阻塞肺A A及其分支第12頁/共34頁病理與病理生理第13頁/共34頁臨床表現(xiàn)（一）（一）癥狀癥狀（1）呼吸困難及氣促：是最常見的癥狀，尤以活動(dòng)后明顯。（2）咳嗽、咯血：常為小量咯血，大咯血少見。（3）胸悶、胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛。（4）其他：暈厥、惡心、嘔吐和焦慮，休克甚至猝死。第14頁/共34頁臨床表現(xiàn)（二）（二）體征體征(1) 呼吸急促：呼吸頻率20次/min，是最常見的體征；(2) 心動(dòng)過速，心律失常；(3) 血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；(4) 發(fā)紺；(5) 發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱。第15頁/共34頁臨床表現(xiàn)（二）（二

6、）體征體征(6)肺部可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音，偶可聞及血管雜音；(7)胸腔積液的相應(yīng)體征；(8)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂， P2A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音；(9)DVT體征：如患肢腫脹、周徑增粗、皮膚色素。第16頁/共34頁輔助檢查第17頁/共34頁輔助檢查第18頁/共34頁輔助檢查第19頁/共34頁輔助檢查第20頁/共34頁輔助檢查第21頁/共34頁輔助檢查第22頁/共34頁診 斷首要的是提高對(duì)首要的是提高對(duì)PTEPTE的診斷意識(shí)。的診斷意識(shí)。（一）（一）發(fā)現(xiàn)可疑患者發(fā)現(xiàn)可疑患者1.1.有肺栓塞易發(fā)因素。有肺栓塞易發(fā)因素。2.2.突發(fā)突發(fā)“原因不明原因不明”的氣短、胸痛、咯血、發(fā)紺等癥狀

7、，的氣短、胸痛、咯血、發(fā)紺等癥狀，COPDCOPD惡化，手術(shù)后肺炎等。惡化，手術(shù)后肺炎等。3.3.要注意排除：急性心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、食管破裂、要注意排除：急性心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、食管破裂、肺炎、胸膜炎等。肺炎、胸膜炎等。4.4.常規(guī)行常規(guī)行D-D-二聚體檢測，作出排除診斷。二聚體檢測，作出排除診斷。5.5.床邊超聲檢查。床邊超聲檢查。第23頁/共34頁診 斷（二）（二）1.1.核素肺通氣核素肺通氣/ /灌注掃描檢查。灌注掃描檢查。2.2.螺旋螺旋CT/CT/電子束電子束CTCT或或MRIMRI是常用重要檢查手段。是常用重要檢查手段。3.3.肺動(dòng)脈造影為肺動(dòng)脈造影為PTEPTE診斷的診斷的

8、“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”無創(chuàng)檢查技術(shù)的無創(chuàng)檢查技術(shù)的日臻成熟，對(duì)肺動(dòng)脈造影需求逐漸減少。日臻成熟，對(duì)肺動(dòng)脈造影需求逐漸減少。（三）（三）1.1.疑診疑診PTEPTE是否并存是否并存DVTDVT。2.2.安排相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素。安排相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素。第24頁/共34頁鑒別診斷一、冠心病一、冠心病二、肺炎二、肺炎三、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓三、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓四、主動(dòng)脈夾層四、主動(dòng)脈夾層五、其他原因所致的胸腔積液五、其他原因所致的胸腔積液六、其他原因所致的暈厥六、其他原因所致的暈厥七、其他原因所致的休克七、其他原因所致的休克第25頁/共34頁治 療治療目的：治療目的：1.1.使患者渡過危急期，緩解栓塞和防止

9、再發(fā)。使患者渡過危急期，緩解栓塞和防止再發(fā)。2.2.盡可能恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。盡可能恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。 發(fā)病后頭發(fā)病后頭2 2天最危險(xiǎn)，患者應(yīng)收入天最危險(xiǎn)，患者應(yīng)收入ICUICU連續(xù)監(jiān)測血壓、呼吸、心率、連續(xù)監(jiān)測血壓、呼吸、心率、ECGECG、中心血壓、血?dú)狻?、中心血壓、血?dú)狻?. 1. 安靜、吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛安靜、吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛2. 2. 緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣3. 3. 呼吸循環(huán)功能支持呼吸循環(huán)功能支持(1) (1) 合并有嚴(yán)重呼衰時(shí)，可采用機(jī)械通氣（無創(chuàng)）、避免氣管切開。合并

10、有嚴(yán)重呼衰時(shí)，可采用機(jī)械通氣（無創(chuàng)）、避免氣管切開。(2) (2) 可應(yīng)用一些血管擴(kuò)張劑及正性肌力的作用?？蓱?yīng)用一些血管擴(kuò)張劑及正性肌力的作用。第26頁/共34頁 二、溶栓治療二、溶栓治療 1. 1. 目的目的 迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，減少病死率和復(fù)發(fā)率。迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，減少病死率和復(fù)發(fā)率。2. 2. 適應(yīng)證適應(yīng)證 大面積大面積PTEPTE病例病例( (即出現(xiàn)因栓塞所致休克和即出現(xiàn)因栓塞所致休克和/ /或低血壓的病例或低血壓的病例) )、次大面積次大面積PTEPTE（即血壓正常，但超聲心動(dòng)圖顯示右室運(yùn)動(dòng)功能減（即血壓正常，但超聲心動(dòng)圖顯示右室運(yùn)動(dòng)功能減退或臨床出現(xiàn)右心功

11、能不全的病例）。退或臨床出現(xiàn)右心功能不全的病例）。 對(duì)于血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓。對(duì)于血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓。治 療第27頁/共34頁3. 3. 禁忌證禁忌證 絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血，近期自發(fā)性絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。顱內(nèi)出血。 相對(duì)禁忌證：相對(duì)禁忌證：2 2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩，周內(nèi)的大手術(shù)、分娩，2 2個(gè)個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)，月內(nèi)的缺血性中風(fēng)，1010天內(nèi)的胃腸道出血，天內(nèi)的胃腸道出血，1515天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷等。天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷等。4. 4. 并發(fā)癥并發(fā)癥 出血，發(fā)生率約為出血，發(fā)生率約為5 57 7，致死性出血，致死性出血為為1 1。治

12、 療第28頁/共34頁5. 5. 方法方法尿激酶：負(fù)荷量尿激酶：負(fù)荷量4,400IU/kg4,400IU/kg，靜脈注射，靜脈注射1010分鐘，隨后分鐘，隨后以以2,200 IUkg2,200 IUkg1h1h1 1持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注1212小時(shí)，另可小時(shí)，另可考慮考慮2 2小時(shí)溶栓方案，小時(shí)溶栓方案，20,000 IU/kg20,000 IU/kg持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注2 2小小時(shí)。時(shí)。鏈激酶：負(fù)荷量鏈激酶：負(fù)荷量250,000IU250,000IU，靜脈注射，靜脈注射3030分鐘，隨后以分鐘，隨后以100,000IU/h100,000IU/h持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注2424小時(shí)。鏈

13、激酶具有抗原性，小時(shí)。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌內(nèi)注射苯海拉明或地塞米松，以防止過敏故用藥前需肌內(nèi)注射苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。反應(yīng)。 重組組織型纖溶酶原激活劑（重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PArt-PA）：）：5050100mg100mg持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注2 2小時(shí)。小時(shí)。治 療第29頁/共34頁1.1. 目的：有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)機(jī)體自身目的：有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。2. 2. 方法方法(1) (1) 肝素肝素: :予予2,0002,0005,000IU5,000IU或按或按80IU/k

14、g80IU/kg靜脈注射，靜脈注射，繼繼 之以之以18IUkg-1h-118IUkg-1h-1持續(xù)靜脈滴注。在開始持續(xù)靜脈滴注。在開始 治治療后的最初療后的最初24h24h內(nèi)第內(nèi)第4 46h6h測定測定APTT,APTT,盡快使盡快使APTTAPTT維維持在正常值的持在正常值的1.51.52.52.5倍。倍。 治 療第30頁/共34頁AlteparinAlteparin鈉：鈉：200anti-Xa IU/kg200anti-Xa IU/kg，皮下注射，皮下注射，1 1次次/d/d。EnoxaparinEnoxaparin鈉：鈉：1mg/kg1mg/kg皮下注射，皮下注射，1212小時(shí)小時(shí)1 1次。次。NadroparinNadroparin鈣：鈣：86anti-Xa IU/kg86anti-Xa IU/kg，皮下注射，皮下注射，1212小小 時(shí)時(shí)1 1次，連用次，連用1010天。天。Tin