《結(jié)核性腦膜炎》

1、結(jié)核性腦膜炎Tuberculous meningitisv全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)!v世界上最受忽視的健康危機!WHO對全球結(jié)核病疫情調(diào)查結(jié)果v全球有1/3的人已經(jīng)感染結(jié)核菌；v每年新增結(jié)核病例800萬；v每年因結(jié)核病而死亡的病例300萬；v感染率最高地區(qū)為非洲，其次為東南亞；v發(fā)達國家結(jié)核病發(fā)病也同樣出現(xiàn)回升。我國結(jié)核病發(fā)病情況v建國初期結(jié)核患病率為5，死亡率200/10萬；v60年代結(jié)核患病率為2，死亡率為40/10萬；v90年代結(jié)核患病率為523/10萬，死亡率為21/10萬，每年結(jié)核病人死亡達23萬人；v2000年結(jié)核病發(fā)病率107/10萬，每年新增病例136.5萬；v中國結(jié)核病發(fā)病率在

2、全球22個結(jié)核病高負擔(dān)國家中排列第2位；v城鎮(zhèn)人口感染率明顯高于農(nóng)村。重慶兒童醫(yī)院1996-2005年結(jié)核病住院情況v1996年 75例v1997年 65例v1998年 72例v1999年 94例v2000年 93例v2001年 120例v2002年 152例v2003年 178例v2004年 188例v2005年 208例小兒結(jié)核病特點重癥感染組織與器官對結(jié)核菌有高度敏感性肺內(nèi)表現(xiàn)：原發(fā)病灶周圍有廣泛的炎癥反應(yīng)肺外表現(xiàn)：多發(fā)性漿膜炎等, PPD反應(yīng)大多呈強陽性反應(yīng)。淋巴系統(tǒng)廣泛波及有全身播散傾向原發(fā)病灶部位特殊性大多數(shù)預(yù)后良好大多有明確的結(jié)核接觸史年齡越小，PPD試驗的價值越大 結(jié)核性腦膜炎

3、是小兒結(jié)核病最嚴重的一種類型。常在原發(fā)感染1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3-6月最易發(fā)生結(jié)腦, 多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60%。 發(fā)病機理（ pathogenesispathogenesis）結(jié)核性腦膜炎是全身血行播散的結(jié)果 直接蔓延 蛛網(wǎng)膜下腔 炎癥形成 原發(fā)病灶 血 腦實質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶 破潰 外傷、手術(shù)、疾?。檎?、百日咳 ） 病 理（Pathology）腦膜：彌漫性充血、水腫、炎性滲出、干酪樣 壞死、形成結(jié)核結(jié)節(jié)。蛛網(wǎng)膜下腔：大量滲出物在腦底聚集。顱神經(jīng)損害: VII，III，VI。腦實質(zhì)：有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死。In tuberculous meningitis there

4、 is a tendency for the exudate to be primarily located on the under surface of the brain, particularly over the ventral surface of the brain stem. 腦血管 早期急性動脈炎 中晚期動脈內(nèi)膜炎 管腔閉塞 腦軟化灶 脈絡(luò)膜充血 腦脊液生成增加（早期） 腦膜炎癥粘連 腦脊液回吸收減少 大腦導(dǎo)水管及第 交通性腦積水 四腦室以上阻塞 阻塞性腦積水 腦萎縮 腦積水臨床表現(xiàn)(Clinical manifestations) p早期（前驅(qū)期）1-2周p腦脊液有改變p結(jié)

5、核中毒癥狀p性格改變p其他：頭痛、嘔吐等p中期（腦膜刺激期）1-2周p腦脊液改變典型p結(jié)核中毒癥狀更明顯 p顱內(nèi)壓增高p腦膜刺激征p顱神經(jīng)損害p植物神經(jīng)功能紊亂p其他：偏癱左動眼神經(jīng)麻痹右側(cè)面癱左動眼神經(jīng)麻痹p晚期（昏迷期）1-3周p一般情況極差p昏迷 p頻繁驚厥p水鹽代謝失調(diào)p其他惡病質(zhì)嬰幼兒結(jié)腦的特點起病急，急性高熱，驚厥為首發(fā)癥狀；病情發(fā)展快、病情重；顱內(nèi)高壓癥狀不明顯；腦膜刺激征不典型，而前囟飽滿或膨隆明顯。實驗室檢查（Lab studies） 腦脊液：外觀、壓力、白細胞數(shù)及分類、薄膜涂片；蛋白、糖和氯化物，結(jié)核桿菌培養(yǎng)。胸部X線檢查：常規(guī)進行胸片檢查PPD頭顱CT或磁共振掃描（MRI

6、）診 斷 (Diagnosis) 病史：結(jié)核患者接觸史、卡介苗接種史、既往結(jié)核病史、近期傳染病史等。臨床表現(xiàn)：早期結(jié)核中毒癥狀、性格改變。中期顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害。晚期昏迷、頻繁驚厥等。腦脊液：壓力增高、白細胞數(shù)增多(數(shù)十至數(shù)百)，蛋白明顯增高、糖和氯化物同時下降，涂片能找到抗酸桿菌。胸部X線攝片多有結(jié)核病灶；PPD陽性；腦CT或磁共振（MRI）鑒別診斷（Differential diagnosis）化膿性腦膜炎病毒性腦膜炎新隱球菌腦膜炎Cryptococcus is a cause of meningitis, a common complication in AIDS. T

7、he organisms are usually easy to demonstrate histologically. In this slide they are the circular-to-ovoid structures with thick capsules. 治 療（Treatment） 一般治療抗結(jié)核治療強化治療階段：INH+RFP+PZA +SM鞏固治療階段：INH+RFP+PZA總療程：INH18-24月，RFP9月，PZA6月，SM3月腎上腺皮質(zhì)激素：常規(guī)使用作用： 藥物：地塞米松或強的松 療程：812周顱內(nèi)高壓的治療：脫水劑：20%甘露醇，甘油果糖腎上腺皮質(zhì)激素：利尿劑 ：速尿腦積水的治療乙酰唑胺側(cè)腦室穿刺引流分流手術(shù)鞘內(nèi)注射適應(yīng)癥藥物方法對癥處理驚厥處理 ：安定、魯米那退熱糾正水電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥、低血癥預(yù) 后（Prognosis）抗結(jié)核治療的早晚年齡抗結(jié)核治療是否正確是否原發(fā)耐藥菌株感染與腦實質(zhì)損傷程度及有無腦積水有關(guān) 治愈標準（Criteria for Recovery） 臨床癥狀消失、腦脊液恢復(fù)正常、