發(fā)熱的辨證論治

1、發(fā)熱的辨證論治發(fā)熱的辨證論治福建中醫(yī)藥大學福建中醫(yī)藥大學陳錦芳陳錦芳l發(fā)熱的原因很多，臨床上一般分為感染性感染性發(fā)熱發(fā)熱和非感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱兩大類。l臨床上以感染性發(fā)熱為多見以感染性發(fā)熱為多見，如各種病原體所致的急、慢性全身性感染，或急、慢性局部感染。非感染性發(fā)熱診斷有時比較困難，常伴見于各種疾病。l發(fā)熱發(fā)熱常以持續(xù)的時間、發(fā)熱的緩急、熱勢的變化(熱型)和伴隨癥狀（如惡寒、皮疹、淋巴結腫大、感染部位的炎癥）等作為診斷的重要依據(jù)。l中醫(yī)對發(fā)熱的辨證施治有著豐富的經驗中醫(yī)對發(fā)熱的辨證施治有著豐富的經驗，從發(fā)熱的不同證型，判斷其病之淺深、病情之輕重、預后之好壞、等等。l發(fā)熱惡寒并見發(fā)熱惡寒并見

2、：邪在肺衛(wèi)的征象。l寒熱往來寒熱往來：邪郁半表半里。l壯熱不惡寒反惡熱壯熱不惡寒反惡熱：邪正劇爭，里熱熾盛。l日晡潮熱日晡潮熱：熱結腸腑、下焦蓄血。l身熱不揚身熱不揚：濕熱內郁，濕蘊熱蒸的表現(xiàn)。l身熱肢厥身熱肢厥：見于熱陷心包證。l發(fā)熱夜甚發(fā)熱夜甚：為熱灼營陰，或熱瘀膠結證。l夜熱早涼夜熱早涼：為余邪留伏陰分的征象。l低熱或手足心熱甚于手足背低熱或手足心熱甚于手足背：為肝腎陰虛，邪少虛多，多見于溫病后期。l中醫(yī)認為，發(fā)熱是人體正氣驅邪的表現(xiàn)。在病變的不同階段，人體正氣(氣血津液陰陽)的耗損是不同的，祛邪的能力不同,也就有不同的臨床表現(xiàn)。l不同時期的發(fā)熱機理，往往是疾病的主要病不同時期的發(fā)熱機理

3、，往往是疾病的主要病理理，歷代醫(yī)家在認識和治療外感熱病中積累了豐富的臨床經驗。 l中醫(yī)治療發(fā)熱的方法，絕大部分以溫病的治法為指導，根據(jù)疾病的不同病因、病性、病病因、病性、病程階段程階段，選擇相應的治療方法。l有許多臨床報道，運用溫病的辨證論治理論治療各種西醫(yī)所謂的原因不明的發(fā)熱證原因不明的發(fā)熱證，包括新病和久病，均取得明顯的效果。 一、發(fā)汗退熱法一、發(fā)汗退熱法l發(fā)汗退熱法適用于外感邪氣所致的發(fā)熱適用于外感邪氣所致的發(fā)熱，即治療病在表的發(fā)熱(稱為表熱表熱)。l通過發(fā)汗來疏散表熱，又稱為 “疏表法疏表法” 或 “解表法解表法”，是臨床上最為常用退熱法臨床上最為常用退熱法。l外邪種類不一，性質不同，

4、不同邪氣導致的發(fā)熱，應用發(fā)汗解表的方法不同。l也就是說，也就是說，發(fā)汗僅是一個基本法則發(fā)汗僅是一個基本法則，具體應用上必須診斷是哪一種外邪，然后選用哪一類方劑。 1 1、辛散表邪、辛散表邪l(fā)辛溫發(fā)汗劑：如麻黃湯麻黃湯、香蘇飲香蘇飲；l辛涼發(fā)汗劑：如銀翹散銀翹散、桑菊飲桑菊飲；l在溫病中，運用這類方劑并非單純用辛溫并非單純用辛溫或辛涼性質的發(fā)汗藥或辛涼性質的發(fā)汗藥，而是配合宣肺、疏而是配合宣肺、疏泄、清頭目等藥物在內泄、清頭目等藥物在內。l辛溫發(fā)汗法：辛溫發(fā)汗法：具有辛味發(fā)汗作用的且其性屬溫的藥物組成的方劑，取其發(fā)汗中有祛寒的功效，以祛除風寒邪氣的解表法。l辛涼發(fā)汗法辛涼發(fā)汗法：具有辛味疏泄作用

5、的且其性屬涼性的藥物組成的方劑，取其發(fā)汗中有清熱的功效，以祛除風熱邪氣的解表法。l葉天士稱“辛勝則汗辛勝則汗”，微微汗出，以疏通表氣，促使“邪隨汗并邪隨汗并”而外解 。l溫病初起，在辛散表邪的同時，常配合解毒、解毒、和胃和胃的藥物，針對溫邪“從口鼻入”，肺胃受邪的特點，一方面能及時清解熱毒，另一方面能調和胃腸功能，以減少胃腸道的不良反應。 2 2、解表清暑、解表清暑l代表方劑：新加香薷飲新加香薷飲l夏月感受暑濕蘊阻于內，復感寒邪襲表，癥見惡寒發(fā)熱、頭痛、身形拘急、無汗、口渴、心煩等表寒里熱證，以辛溫芳化清涼之品辛溫芳化清涼之品，外解肌表之寒束，清化在里之暑濕外解肌表之寒束，清化在里之暑濕。l香

6、薷香薷辛溫發(fā)汗以散寒、芳化表濕、并能寬中理氣；扁豆花扁豆花健脾利濕、滌暑透邪；厚樸厚樸苦溫燥濕；銀花、連翹銀花、連翹辛涼清解、輕清泄熱。l若濕邪較甚者，可加藿香、佩蘭等濕邪較甚者，可加藿香、佩蘭等；若暑熱暑熱較甚者，可加荷葉、青蒿、西瓜翠衣較甚者，可加荷葉、青蒿、西瓜翠衣等。 3 3、宣表化濕、宣表化濕l代表方劑：藿樸夏苓湯藿樸夏苓湯l濕熱病邪侵襲衛(wèi)表，癥見惡寒微熱、頭重如裹、身重肢倦、胸脘痞悶、苔白膩等，以芳芳香辛散、燥濕理氣香辛散、燥濕理氣藥物來疏表透衛(wèi)、宣化表疏表透衛(wèi)、宣化表里濕邪里濕邪。l藿香、淡豆豉辛散疏表辛散疏表；l蔻仁、厚樸、半夏芳香化濁、燥濕理氣芳香化濁、燥濕理氣；l杏仁宣肺疏

7、表宣肺疏表，“氣化濕亦化”；l配以豬苓、赤苓、薏苡仁、澤瀉淡滲利濕淡滲利濕泄熱，給里濕以出路泄熱，給里濕以出路； 4 4、疏衛(wèi)潤燥、疏衛(wèi)潤燥l代表方劑：桑杏湯桑杏湯l燥熱病邪傷于肺衛(wèi)，癥見發(fā)熱、咳嗽少痰、咽干喉痛、鼻干唇燥、頭痛、舌邊尖紅、苔薄白欠潤等，以辛宣涼潤之品以辛宣涼潤之品，解除衛(wèi)表燥解除衛(wèi)表燥熱之邪熱之邪。l桑葉、豆豉：輕宣透熱解表輕宣透熱解表；l杏仁、貝母：宣肺止咳宣肺止咳；l梔皮：清上焦邪熱清上焦邪熱；l沙參、梨皮：生津潤燥生津潤燥；l共奏疏表潤燥之效，符合“溫者宜涼、燥者宜潤”的原則。 l綜上所述，外邪中風熱、暑熱、濕熱、燥熱、風寒等均可引起發(fā)熱，雖然邪之性質和臨床表現(xiàn)不同，用

8、藥有所區(qū)別，因其同因其同屬表證發(fā)熱，故治療原則仍為解表發(fā)汗為屬表證發(fā)熱，故治療原則仍為解表發(fā)汗為法法；l注意注意：溫病表證之汗解，是指疏泄腠理，溫病表證之汗解，是指疏泄腠理，解除在表的郁滯，以不發(fā)汗的方法達到汗解除在表的郁滯，以不發(fā)汗的方法達到汗解的目的解的目的；具體用藥均不離開辛溫和辛涼兩大法則的“隨證變法隨證變法”。 5 5、辛涼解表合清熱解毒、辛涼解表合清熱解毒l因溫邪變化最多，常郁而化毒，熱毒壅結熱毒壅結，能引起多種伴有發(fā)熱的病證伴有發(fā)熱的病證，如痄腮（耳前耳后漫腫疼痛)、乳蛾(咽喉紅腫、咽飲梗痛)、赤眼（目紅、迎風流淚)、牙癰(牙齦腫痛化膿)等，都有不同程度的發(fā)熱。l溫毒初起溫毒初起

9、，治療常采用辛涼解表配合清熱解毒的方法來表里雙解內郁的熱毒。l如，痄腮治以普濟消毒飲加減普濟消毒飲加減，乳蛾治以甘甘桔射干湯加減桔射干湯加減，赤眼、牙癰治以翹荷湯、瀉翹荷湯、瀉黃散加減黃散加減等。l于此可見，治療外感熱病初起，掌握發(fā)汗掌握發(fā)汗退熱的原則，再根據(jù)具體病情靈活加減運退熱的原則，再根據(jù)具體病情靈活加減運用用，是一個重點解決的問題。l假如見到感冒不分風寒和風熱，選擇方劑也不分辛溫和辛涼，或者把某些成藥當作特效藥，顯然是不對的。l凡是外邪引起的發(fā)熱表證，初起均有惡寒，凡是外邪引起的發(fā)熱表證，初起均有惡寒，即使熱勢甚熾，仍然怕見風寒，不欲揭去衣被，此時治以發(fā)汗為主。l臨床上不可見熱就清熱；

10、邪在表時，如果用清涼抑遏，反使表邪不易透達而傳里。l內經曰：“體若燔炭，汗出而散”。必須注意,發(fā)汗能損傷津液發(fā)汗能損傷津液，并且過分發(fā)汗能使汗出不止，造成亡陽等不良后果。l發(fā)汗法應用時，一方面應掌握適當劑量掌握適當劑量，一方面必須考慮患者的體質必須考慮患者的體質。l醫(yī)學心悟論汗法，提出了對當汗不汗當汗不汗,不當汗而汗不當汗而汗，當汗不可汗當汗不可汗，以及汗不得法汗不得法等見解，說得相當具體，可資參考。 二、調和營衛(wèi)退熱法二、調和營衛(wèi)退熱法l調和營衛(wèi)是傷寒論治療傷風發(fā)熱的一種方法。l衛(wèi)表受了風邪，癥見發(fā)熱、鼻塞、自汗出等,形成衛(wèi)強營弱的現(xiàn)象。在這種情況下，必須必須把發(fā)病的主因風邪祛除，才能營衛(wèi)和

11、諧，把發(fā)病的主因風邪祛除，才能營衛(wèi)和諧，所以調和營衛(wèi)的目的實際上也是在于解表調和營衛(wèi)的目的實際上也是在于解表。 l代表方劑：桂枝湯桂枝湯l傷寒論強調，服藥后須喝熱稀粥和蓋被安臥，助其出汗祛邪，適宜于體弱邪輕體弱邪輕的太陽中風之證。l桂枝桂枝祛風，白芍白芍和血，生姜生姜發(fā)表，紅棗紅棗補中,攻補兩兩結合，與發(fā)汗劑的專仗發(fā)汗退熱顯然不同，是用調和營衛(wèi)增強機體機能來祛邪外出。l難經曰：“心者血，肺者氣，血為營，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之營衛(wèi)，通行經絡，營周于外?！睜I衛(wèi)調和，腠理疏達，表氣調達，表邪亦解。l如果對一般傷風發(fā)熱證，放棄發(fā)汗而強調調對一般傷風發(fā)熱證，放棄發(fā)汗而強調調和營衛(wèi)，也是不恰當?shù)暮蜖I衛(wèi)，也

12、是不恰當?shù)?。l正因為桂枝湯桂枝湯的祛風退熱不同于一般的發(fā)汗劑，所以不適應于外感無汗的表實證不適應于外感無汗的表實證，同時用量也要適當配合用量也要適當配合。l桂枝湯原方桂枝和白芍的分量相等桂枝湯原方桂枝和白芍的分量相等，假使桂枝重于白芍或白芍重于桂枝，便成為桂枝加桂湯及桂枝加芍藥湯，均能變更其作用。l也因為桂枝湯主要功能在于調和營衛(wèi)，故經過加味以后如小建中湯小建中湯等，并可以治療虛弱治療虛弱癥候癥候，這是突出的一點。l對偏陽氣虛弱，平時畏冷，疲勞后微有低熱的患者，依據(jù)“勞者溫之勞者溫之”的治則，常用桂桂枝湯酌減桂枝用量，加入黨參或黃芪或當歸枝湯酌減桂枝用量，加入黨參或黃芪或當歸之類之類，效果良好

13、。l外感發(fā)熱，汗出不解，病邪傳里，癥見：壯熱不惡寒，反惡熱，伴口渴引飲，汗出，舌苔薄黃，脈數(shù)等，這時候不能再用發(fā)汗不能再用發(fā)汗，汗后有陽亢陰竭的危險；也不可早用養(yǎng)陰不可早用養(yǎng)陰，防止陰遏陽伏之變。 三、清氣退熱法三、清氣退熱法l清氣退法主要運用于里熱熾盛者清氣退法主要運用于里熱熾盛者。l由于氣分無形邪熱所在的部位、病勢淺深、病邪性質各有不同，清氣法又可分為輕清宣輕清宣氣氣、辛寒清氣辛寒清氣、清熱瀉火清熱瀉火的不同。 1 1、輕清宣氣、輕清宣氣l代表方劑：梔子豉湯梔子豉湯l適用于溫邪初入氣分，或里熱漸退而余熱內擾，熱勢不甚而氣失宣暢者，熱勢不甚而氣失宣暢者，癥見身熱微渴、心中懊儂不舒、舌苔薄黃、

14、脈數(shù)，以性質輕清之品宣暢氣機，透熱外達宣暢氣機，透熱外達。l梔子：梔子：清三焦邪熱；l淡豆豉：淡豆豉：宣發(fā)郁熱、透邪外達、兼以除煩，使內郁之邪熱外透而熱解。 2 2、辛寒清氣、辛寒清氣l代表方劑：白虎湯白虎湯l適用于里熱熾盛，蒸迫內外，病邪有外達之里熱熾盛，蒸迫內外，病邪有外達之勢者勢者，癥見壯熱、煩渴、大汗、脈洪大者，以大辛大寒之品大清氣分亢盛邪熱大辛大寒之品大清氣分亢盛邪熱，既直折陽明無形大熱，又宣透里熱于外，使肺胃邪熱皆解。l石膏石膏：大辛大寒清泄氣熱，因勢利導，透熱外達；l知母：知母：苦寒而性潤，配合石膏，增強清熱止渴除煩之力；l生甘草：生甘草：瀉火解毒，調和諸藥，配粳米粳米保養(yǎng)胃氣。

15、l白虎湯白虎湯雖然不是解表劑，服后自然地汗液暢泄，熱隨汗解。本方一方面使熱邪從肌一方面使熱邪從肌表緩緩透泄，一方面保存津液表緩緩透泄，一方面保存津液。l白虎湯能清泄肺胃熱熾，在傷寒和溫病過程中，這種退熱法是最常見。 3 3、清熱瀉火、清熱瀉火l代表方劑：黃芩湯、黃連解毒湯黃芩湯、黃連解毒湯l適用于邪熱內蘊、郁而化火，癥見身熱口渴、煩躁不安、口渴咽干、小便黃赤、舌紅苔黃,脈數(shù)，以苦寒清熱解毒之品苦寒清熱解毒之品直清三焦里熱，直清三焦里熱，瀉火解毒瀉火解毒。l黃芩黃芩：苦寒瀉火、直清里熱;l芍藥、甘草芍藥、甘草：酸甘化陰以生津液，使清熱解毒而不傷陰；l臨床上，加黃連黃連加強清熱解毒的力量，加玄參玄

16、參養(yǎng)陰解毒，淡豆豉淡豆豉發(fā)郁熱，透邪外達。l甘寒和苦寒的性質的藥物作用不同，所以使甘寒和苦寒的性質的藥物作用不同，所以使用時必須分辨用時必須分辨，尤其在發(fā)熱初期，不宜早用芩、連之類。l甘寒甘寒能使邪從汗解，苦寒苦寒則使邪從下泄；l甘寒甘寒主清肺胃之熱，苦寒苦寒則瀉三焦之火；l甘寒甘寒能生津，苦寒苦寒反從燥化行液。 四、通便退熱法四、通便退熱法l通便退熱法主要用于熱結腸腑者。l外邪傳入中焦，胃中熱盛勢必消耗津液，導致腸中干燥腸中干燥，大便秘結。此時非但發(fā)熱不退,而且熱勢蒸蒸，有增無減，日晡更甚熱勢蒸蒸，有增無減，日晡更甚，嚴重者出現(xiàn)煩躁不寧，神昏譫語，舌苔黃糙或生芒刺，治宜下法通便，以大承氣湯大

17、承氣湯為主方。 l溫病條辨引用了大、小承氣和調胃承氣湯外，特別訂立了增液湯增液湯，認為陰液大虛不能用承氣湯的時候，當寓瀉于補，急予增水以行舟。并指出陽明病下證有3法：熱結熱結液干液干，用大承氣湯；熱結旁流熱結旁流，用調胃承氣湯；液干熱少液干熱少，用增液湯。 l用增液湯者有明顯的陰液虧虛，機體失養(yǎng)的表現(xiàn)，無腹部痞滿硬痛的現(xiàn)象。若有腹硬滿疼痛，又見唇焦口燥等陰傷甚者，用增液承氣湯增液承氣湯。l溫病條辨溫病條辨五加減承氣湯五加減承氣湯：宣白承氣湯、導赤承氣湯、牛黃承氣湯、新加黃龍湯、增液承氣湯，體現(xiàn)了通腑泄熱的靈活應用。l吳氏以大黃、枳實、芒硝、厚樸、生地、以大黃、枳實、芒硝、厚樸、生地、玄參、麥冬

18、為基本藥玄參、麥冬為基本藥，結合黃連、半夏、瓜蔞、丹皮、知母、當歸、牛黃丸，隨機應變，給予后人很大的啟發(fā)。l通便是退熱的重要治法之一通便是退熱的重要治法之一，在一般發(fā)熱證上，可以結合其他治法使用。l臨床上最常用涼膈散涼膈散，因其具有清熱和通便雙重作用，對一般比較嚴重的發(fā)熱兼便秘患者，有相當療效。輕淺的表邪傳里的發(fā)熱證輕淺的表邪傳里的發(fā)熱證,見到大便困難，也應考慮到后果，先與瓜蔞之類潤腸潤腸，可以減少熱盛傷陰。l發(fā)熱證用通便法，目的是使通便后退熱發(fā)熱證用通便法，目的是使通便后退熱，給邪熱以出路，同時還兼有清熱、解毒、護陰、生津等作用，與一般通便不同，應慎重選用。l至于熱邪夾濕、內蘊腸腑熱邪夾濕、

19、內蘊腸腑，癥見脘腹脹滿、大便溏而不爽、苔膩脈緩，則需要輕法頻下輕法頻下的治法，方選枳實導滯湯枳實導滯湯。l前人有“傷寒下不嫌遲，溫病下不嫌早傷寒下不嫌遲，溫病下不嫌早”之說。溫病易于傷陰，傳變迅速，祛邪為第一要務,要趁正氣未虛攻下逐邪要趁正氣未虛攻下逐邪，借通下給邪熱以出路。事實上，不論那一性質的邪氣入中焦以后，都能化熱傷津，致使便秘都能化熱傷津，致使便秘，因便秘而熱勢更盛，故都以通便泄熱為主要治法。 五五、和解退熱法、和解退熱法l所謂和解，是和其里而解其表和其里而解其表，和其里不使和其里不使邪再內犯，解其表仍使邪從外出邪再內犯，解其表仍使邪從外出，含有安內攘外的意義，目的還在于祛邪。l適用于

20、邪郁少陽、邪伏膜原、邪留三焦邪郁少陽、邪伏膜原、邪留三焦的半表半里證。 1 1、清泄少陽、清泄少陽l代表方劑：小柴胡湯小柴胡湯l邪在少陽，癥見寒熱往來、口苦喜嘔、胸脅痞滿、煩渴溲赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等。以輕清疏泄之品輕清疏泄之品和解少陽樞機，以泄少陽泄少陽之邪熱。之邪熱。l柴胡、黃芩：清熱透邪清熱透邪；l半夏、生姜：調和胃氣，降逆止嘔調和胃氣，降逆止嘔；l人參、甘草、大棗：益氣和中，扶正祛邪益氣和中，扶正祛邪。l這一方法不僅用于外感發(fā)熱，內傷雜癥出現(xiàn)不規(guī)則的寒熱往來，也能用來加減。 2 2、分消走泄、分消走泄l代表方劑：溫膽湯溫膽湯l邪留三焦，氣化失司所致的痰熱濕濁阻遏證候，癥見寒熱起伏、汗出

21、不解、胸痞腹脹、尿短、苔膩等，以辛開苦降之品以辛開苦降之品宣展氣機，宣展氣機，清化三焦氣分痰熱或濕熱清化三焦氣分痰熱或濕熱。l竹茹、半夏：燥濕化痰燥濕化痰；l陳皮、枳殼：行氣降逆行氣降逆；l甘草：健胃和中健胃和中。l或以葉天士所說的杏、樸、苓杏、樸、苓之類為基本藥物，隨證加減。 3 3、開達膜原、開達膜原l代表方劑：達原飲、雷氏宣透膜原法達原飲、雷氏宣透膜原法l濕熱穢濁之邪郁閉膜原，癥見寒甚熱微、脘痞腹脹、身痛肢重、舌紅絳或紫絳、苔白厚如積粉等，以辛通苦燥之品以辛通苦燥之品疏利透達疏利透達濕濁之邪。濕濁之邪。l厚樸、檳榔、草果厚樸、檳榔、草果：芳香辟穢，苦溫燥濕,辛開行氣，直達膜原，開泄透達盤

22、踞之濕濁；輔以藿香、半夏、生姜藿香、半夏、生姜增強化濁燥濕,開達濕濁之力；佐以黃芩黃芩清泄?jié)裰兄疅幔桓什莞什轂楹椭兄谩?六、清化退熱法六、清化退熱法l清化退熱法用于濕熱證濕熱證。l濕為陰邪，熱為陽邪，陰陽合邪，一經結合膠滯不解，病勢纏綿，臨床以身熱不揚為發(fā)身熱不揚為發(fā)熱特點熱特點。臨床上常見持續(xù)發(fā)熱不退，治療時往往如剝蕉抽繭，反復無常。 l濕溫發(fā)熱的特征濕溫發(fā)熱的特征：身熱不揚，午后熱顯，伴見頭痛、心煩等熱證熱證，胸悶、惡心、苔膩等濕證濕證，又有口干不欲飲，飲亦不多，且喜熱湯等矛盾現(xiàn)象矛盾現(xiàn)象，嚴重的可出現(xiàn)神昏、時清時昧，似清似昧的濕蒙心包濕蒙心包等癥狀，不同于純熱證的狂躁不安。 l治療濕溫

23、必須清熱化濕兼顧清熱化濕兼顧，考慮熱邪偏熱邪偏勝勝或濕邪偏勝，濕邪偏勝，斟酌輕重而用藥斟酌輕重而用藥，同時結合宣透、舒郁、淡滲、緩瀉等方法宣透、舒郁、淡滲、緩瀉等方法，來分解病勢。 1 1、宣氣化濕、宣氣化濕l代表方劑：三仁湯三仁湯l濕溫初起，邪遏衛(wèi)氣，癥見身熱不揚、午后熱甚、或微惡寒、汗出熱不解、胸悶脘痞、小便短少、舌苔白膩，脈濡緩，以芳以芳化宣通之品化宣通之品疏通表里氣機，透化濕邪疏通表里氣機，透化濕邪。l杏仁：輕宣肺氣輕宣肺氣；l蔻仁、厚樸、半夏：芳香化濁、燥濕理氣芳香化濁、燥濕理氣；l生苡仁、白通草、飛滑石：淡滲利濕淡滲利濕；l竹葉：輕清宣透郁熱，清熱利濕輕清宣透郁熱，清熱利濕。l具有

24、開上、暢中、滲下的作用，能宣化表里之濕。 2 2、燥濕泄熱、燥濕泄熱l代表方劑：王氏連樸飲、杏仁滑石湯王氏連樸飲、杏仁滑石湯l濕熱遏伏中焦，濕漸化熱，癥見身熱、汗出熱不解、口渴不多飲、脘痞腹脹、泛惡欲吐、舌苔黃膩，脈濡數(shù)，以辛開苦降之以辛開苦降之品品疏通中焦氣機疏通中焦氣機。l黃連、山梔黃連、山梔：苦寒泄熱；l厚樸、半夏厚樸、半夏：辛溫燥濕；l菖蒲菖蒲：芳香開竅；l豆豉豆豉：透熱除煩；l蘆根蘆根：清熱生津止渴。l此寒溫同施，苦辛并進，分解中焦?jié)駸?，調整脾胃功能。 3 3、分利濕熱、分利濕熱l代表方劑：茯苓皮湯茯苓皮湯l濕熱阻于下焦，膀胱氣化失司，癥見小便短少、甚則不通、熱蒸頭脹、渴不多飲、舌苔

25、白膩等，以淡滲之品以淡滲之品，促使?jié)駸釓男∈節(jié)駸釓男”愣獗愣?。l茯苓皮、生苡仁、豬苓、通草、淡竹葉利濕泄熱；大腹皮下氣利水，助小便通行。l諸藥合用，以使?jié)駶釓男”愣?。l濕熱證的治療相當復雜，以發(fā)熱為主證來說,不僅要從清化考慮，還應該結合如何退熱不僅要從清化考慮，還應該結合如何退熱，大概濕熱證清熱不難清熱不難，化濕較難化濕較難；如果不先化濕，很難使熱清解。l一般的濕熱證，主張清熱化濕并舉，并結合清熱化濕并舉，并結合宣透氣機宣透氣機。l濕熱證最忌見熱清熱濕熱證最忌見熱清熱，不僅熱不能清，反使?jié)裼郎斐衫p綿的局勢。l吳鞠通醫(yī)案有化邪法，用豆豉、荊芥、青蒿、桔梗、杏仁、郁金、連翹、銀花，治身

26、熱面赤、肢微冷、舌苔滿布、口反不渴；在芳化在芳化清解內重用宣透清解內重用宣透，可以取效。l薛生白濕熱病篇指出：“濕熱證惡寒發(fā)熱，身重，關節(jié)疼痛，濕在肌肉，不為汗解濕在肌肉，不為汗解，宜滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼術皮、藿香、荷葉、通草、桔梗等味。不惡寒者去蒼術皮?！?l薛氏又說：“濕熱證初起發(fā)熱，汗出胸悶，口渴舌白，濕伏中焦?jié)穹薪梗宿较?、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、蒼術、厚樸、草果、半夏、菖蒲、佩蘭、六一散?！背浞终f明了清清化是一種原因療法化是一種原因療法，使用清化來退熱，必須必須結合具體癥狀結合具體癥狀；假如濕去熱留，或濕熱蘊結腸胃，或化熱而傷陰耗血，治法也應隨之變化。 七、清營解毒退熱

27、法七、清營解毒退熱法l外邪傳入營分傳入營分而致的發(fā)熱，必須用清營解毒法。清營和清氣是退熱中的兩個重要治法，應用時機應恰當；若當清氣而早用清當清氣而早用清營，反使邪郁不解營，反使邪郁不解；應當清營而仍用清氣，應當清營而仍用清氣，亦使邪熱燔灼滋變亦使邪熱燔灼滋變。 l如何辨別邪入營分？如何辨別邪入營分？最明顯的為舌尖紅，漸至舌質俱絳，伴見心煩、神昏、出血和斑疹隱隱等；l常用方常用方如清營湯清營湯、清宮湯清宮湯，主治藥物如生地、玄參、麥冬、赤芍、丹皮、丹參、結合黃連、連翹、銀花、竹葉之類。l發(fā)斑、發(fā)疹由熱入營分引起，身熱不解、肌膚出現(xiàn)紅點紅斑，一般用銀翹散去豆豉加丹銀翹散去豆豉加丹皮、細生地、大青葉

28、、倍玄參方皮、細生地、大青葉、倍玄參方以及化斑湯化斑湯治療，嚴重的亦用犀角地黃湯犀角地黃湯。l吐血、衄血嚴重者用犀角地黃湯犀角地黃湯；神昏譫語者用紫雪丹紫雪丹、牛黃丸牛黃丸等。l必須指出，清營解毒并不專恃涼血，因為邪入營分大多由氣分傳入，已經傳入營分已經傳入營分之后猶可望其透熱轉氣之后猶可望其透熱轉氣，如果一派涼血清血，反使愈陷愈深；故化斑湯化斑湯即在甘寒清胃劑內加入血分藥，竹葉牛蒡湯竹葉牛蒡湯亦從辛涼解表劑內加入清泄血熱之品。 八、舒郁退熱法八、舒郁退熱法l郁證發(fā)熱，在原因以七情為主，在內臟以肝膽兩經為多。癥狀是午后低熱，或忽寒忽熱，午后低熱，或忽寒忽熱，或心情不舒暢即覺渾身轟熱或心情不舒暢

29、即覺渾身轟熱，伴見急躁、惱怒、頭脹、耳鳴、睡眠多夢易醒，婦女月經失調等證。 l 內經曰：“木郁則達之木郁則達之”，治宜疏暢肝氣而散郁熱，用化肝煎加減。l因肝病而影響脾胃，兼有食呆、噯惡、大便不調等癥狀者，可用丹梔逍遙散丹梔逍遙散。l郁證不一定發(fā)熱，但郁證出現(xiàn)發(fā)熱，大多病但郁證出現(xiàn)發(fā)熱，大多病史較長，體力較弱史較長，體力較弱，尤其發(fā)熱起伏不定，能使氣血暗枯，肌肉消瘦，婦女月經閉經，形似虛勞，而且亦能成為虛勞。此時既不宜苦寒瀉火，亦不宜滋膩峻補，當用微苦泄熱，微苦泄熱，微辛理氣，涼潤以滋燥微辛理氣，涼潤以滋燥, ,宜通以散郁宜通以散郁。 l葉天士醫(yī)案里曾說：“五志過極皆火，但五志過極皆火，但非六氣

30、外來，芩、連之屬不能制伏，固當非六氣外來，芩、連之屬不能制伏，固當柔緩以濡之柔緩以濡之，合乎肝為剛臟，濟之以柔，亦和法也?！币蚨~氏對郁熱之證，常用生地、天冬、白芍、阿膠、女貞子、丹皮、郁金、薄荷梗、鉤藤、夏枯草、橘紅之類。 l費伯雄有解郁合歡湯解郁合歡湯，用合歡花、郁金、當歸、白芍、丹參、柴胡、薄荷、山梔、沉香、柏子仁、橘餅，治所欲不遂，郁極生火，身熱而躁，心煩意亂，系偏重于心肝兩經；對郁證發(fā)熱，均有心得。 九九、祛瘀退熱法、祛瘀退熱法l發(fā)熱出現(xiàn)狂亂證，而不是熱入心包，兼見小腹急結，小便自利,傷寒論稱為“蓄蓄血血”，用桃仁承氣湯桃仁承氣湯，祛瘀退熱。l婦女患少陽證，寒熱往來，適值月經來潮或

31、經行方凈，忽然譫語，脅部和臍腹部疼痛，稱為“熱入血室熱入血室”，陶節(jié)庵以小柴胡小柴胡湯加減湯加減，用柴胡、黃芩、半夏、生地、丹皮、桃仁、山楂、甘草。l這些伴有瘀血的發(fā)熱伴有瘀血的發(fā)熱，不是單純的退熱藥所能收效，必須結合祛瘀。 l嘗治數(shù)例新產發(fā)熱新產發(fā)熱患者，已經用過多種退熱藥，神情極疲，又似昏糊，小腹結痛，診斷為瘀血未凈，用失笑散加味失笑散加味，隨下血塊甚多，熱退神情。 l中醫(yī)對氣血在生理上十分重視，在病理上也極其注意氣郁和血瘀氣郁和血瘀，認為氣郁和血瘀是疾病過程中的病理產物，但又可作為病因使臟腑組織器官機能障礙，產生多種疾患，發(fā)熱只是其中之一發(fā)熱只是其中之一。l因而，在理氣和祛瘀的指導下來退

32、熱，不僅屬于蓄血一類，凡是氣血阻滯（如外科腫瘍等）的發(fā)熱，亦慣用和營消散和營消散，不以清熱為主治。 十、消導退熱法十、消導退熱法l消導退熱法用于腸胃病，因飲食不節(jié)引起嘔吐或泄瀉，同時身熱隨起，用保和丸保和丸消運食滯，熱自低降。l又如痢疾發(fā)熱，多因腸有積滯，用枳實導枳實導滯丸滯丸瀉下，熱亦隨解。如果不兼外邪均不用清疏退熱。l因瀉痢引起的發(fā)熱，一般不以發(fā)熱為主證一般不以發(fā)熱為主證，本病清除，熱亦自退。倘然久瀉久痢不止，不因外感而續(xù)增發(fā)熱，多數(shù)由于傷陰所致，不僅無須疏散，而且禁用消導，取阿膠連梅阿膠連梅湯加減湯加減，用阿膠、黃連、烏梅、白芍、扁豆、葛根、甘草，效果良好。內經說：“下利身熱者死”，便是

33、指這類癥候。l小兒疳積證，形體日瘦，面色不華，肚腹脹滿，最后亦起潮熱；主要由于飲食不慎，損傷腸胃，初起可用消導和中；既有發(fā)熱，即宜健運中佐以清熱宜健運中佐以清熱，仿肥兒丸仿肥兒丸標本兼顧。l但小兒疳積至潮熱小兒疳積至潮熱，多數(shù)由于營養(yǎng)不良，故口渴鬧肌，常欲引食，手足心灼熱，煩躁不安等；治宜健脾和胃、養(yǎng)陰退虛熱健脾和胃、養(yǎng)陰退虛熱。 l因脾胃薄弱而營養(yǎng)缺乏，因虛火內動而肌膚虛火內動而肌膚灼熱灼熱，非但不可再消導，也不能用苦寒。但臨床上，若疳積患兒復感外邪而發(fā)熱加重，可以在滋養(yǎng)的基礎上適當配合辛寒或苦寒之品以退實熱；l總之，不能以消導和苦寒作為疳積發(fā)熱的主不能以消導和苦寒作為疳積發(fā)熱的主要治法，要

34、治法，應祛邪扶正配合，辨證施治應祛邪扶正配合，辨證施治。 十一、截瘧退熱法十一、截瘧退熱法l瘧疾瘧疾的發(fā)熱比較容易診斷，一日一發(fā)，或間日一發(fā)，或三日一發(fā)，均有規(guī)律。l發(fā)作時先有寒戰(zhàn)，然后壯熱，伴見頭痛、口渴、最后汗出熱清，癥狀亦為明顯。l一般用常山飲常山飲和七寶飲七寶飲，療效很好。 l前人關于發(fā)熱有定時，而熱型和癥狀不一致的，均包括在瘧疾之內；如先熱后寒，寒多熱少和但熱不寒稱為風瘧風瘧、寒瘧寒瘧和癉癉瘧瘧,以及區(qū)別六經瘧為太陽瘧、陽明瘧等；這些大多屬于類瘧類瘧，不是正瘧正瘧。故一般截截瘧用常山、草果、檳榔瘧用常山、草果、檳榔等藥，類瘧多按證類瘧多按證治療治療，有用桂枝湯、白虎湯加味的。 l謙齋

35、醫(yī)案以為治療瘧疾以達邪為主治療瘧疾以達邪為主，同時亦應注意正氣的強弱及不同的兼證；注意正氣的強弱及不同的兼證；比如以常常山飲山飲、七寶飲七寶飲為主方，正氣虛弱者可以加黨加黨參、當歸參、當歸，寒重汗少表實者可以加羌活、防加羌活、防風風。l瘧疾反復發(fā)作者，有似寒熱往來，故一般亦在和解的原則上用小柴胡湯加減小柴胡湯加減，如清脾飲、柴樸湯和桂枝黃芩湯，均用了柴胡、黃芩、半夏、甘草等藥物，但不能認為小柴胡湯就是截瘧的主方。l瘧者虐也瘧者虐也，最易損傷氣血，特別表現(xiàn)在面色萎黃,四肢軟弱，也有寒熱停止，勞動后即復發(fā)，稱之為“勞瘧勞瘧”，不可再用達邪，宜黨參、當歸、首烏、鱉甲、煨姜、紅棗等，仿何人飲仿何人飲法補養(yǎng)氣血。l治療瘧疾有主法，有主方，有主藥，臨床上仍須辨證施治。 十二、滋補退熱法十二、滋補退熱法l用補法退熱，單從內傷虛證發(fā)熱來說，可分三類，即陰虛陰虛、陽虛陽虛、血虛血虛。l陰虛發(fā)熱：陰虛發(fā)熱：多在下午，自覺熱自肌骨之間蒸發(fā)而出，五心煩熱，盜汗，形體消瘦，脈象沉細而數(shù),常用方如清骨散清骨散。 l陰虛發(fā)熱，主要由于肝腎陰虛，因而肝膽之火偏旺，故清骨散清骨散用鱉甲滋陰，地骨皮、知母、黃連除陰分之熱而平于內，柴胡、青蒿清肝膽而散火于表，成為退陰虛發(fā)熱的一