非肌層浸潤性膀胱癌疾病知識PPT課件

1、膀胱癌的流行病學膀胱癌的流行病學 發(fā)病率：2002年，世界膀胱癌年齡標準化發(fā)病率男性為10.1/10萬，女性為2.5/10萬 美國膀胱癌發(fā)病率男性為24.1/10萬，女性為6.4/10萬 死亡率：2002年，世界膀胱癌年齡標準化發(fā)病率男性為4/10萬,女性為1.1/10萬2006年，美國膀胱癌預測死亡人數(shù)男性為8,990，女性為4,0702007 CUA Guideline第1頁/共26頁中國膀胱癌的流行病學情況中國膀胱癌的流行病學情況 中國 最常見的泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤 男性惡性腫瘤第8位* 中國膀胱癌發(fā)病率男性為3.8/10萬，女性為 1.4/10萬 發(fā)病率隨年齡增長而增加第2頁/共26頁非肌

2、層浸潤性與肌層浸潤性膀胱腫瘤非肌層浸潤性與肌層浸潤性膀胱腫瘤 非肌層浸潤性膀胱癌（表淺性膀胱癌） Tis, Ta, T1 局限于固有層內(nèi) 占膀胱癌的75-85% 肌層浸潤性膀胱癌 T2-T4 侵犯至肌層以上 占膀胱癌的15-25%第3頁/共26頁膀胱癌的分級膀胱癌的分級WHO 1973WHO/ISUP 1998，WHO 2004乳頭狀瘤乳頭狀瘤乳頭狀瘤乳頭狀瘤尿路上皮癌尿路上皮癌1級，分化良好級，分化良好乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤瘤乳頭狀尿路上皮癌，低級乳頭狀尿路上皮癌，低級尿路上皮癌尿路上皮癌2級，中度分化級，中度分化乳頭狀尿路上皮癌，高級乳頭狀尿路上皮癌

3、，高級尿路上皮癌尿路上皮癌3級，分化不良級，分化不良第4頁/共26頁非肌層浸潤性膀胱癌非肌層浸潤性膀胱癌 過去“表淺性”（Superfical）膀胱癌的稱呼被質(zhì)疑，建議采用“非肌層浸潤性”（non-muscle-invasive）膀胱癌Ta：約占70%，多為低分級，復發(fā)后也多為Ta低分級， 10%進展為浸潤性 T1：約占20%， 約30%-50%進展為浸潤性 Tis：約占10%，多高分級，50%將變?yōu)榻櫺?Tis雖是非肌層浸潤性膀胱癌，但多分化差，惡性程度高， 應與Ta 、T1期區(qū)別對待。第5頁/共26頁診斷手段（診斷手段（1） 經(jīng)尿道膀胱鏡檢查：了解腫瘤數(shù)目、大小、形態(tài)和部位 可采用5-A

4、LA熒光膀胱鏡檢查，可以發(fā)現(xiàn)普通膀胱鏡難以發(fā)現(xiàn)的小腫瘤或 原位癌，提高診斷率，但損傷、感染、炎癥、疤痕可能造成假陽性。 診斷性經(jīng)尿道電切術（TUR）：影像學檢查無明顯肌層浸潤征象可進行 切除所有可見腫瘤 獲取組織，明確腫瘤診斷，分級，分期，為后續(xù)治療及判斷預后提 供依據(jù)第6頁/共26頁診斷手段（診斷手段（2） 影像學檢查B超、CT、IVP、MRI 尿脫落細胞學檢查 尿液腫瘤標記物的檢測核基質(zhì)蛋白22（NMP22） 操作復雜，時間長，臨界值較難確認膀胱腫瘤抗原BTA 包括BTA Stat和BTA Trak實驗，敏感性和特異性隨腫瘤分級、分期升高熒光原位雜交（FISH） 操作復雜，但是特異性較高，

5、能更早的發(fā)現(xiàn)膀胱癌復發(fā)Immunocyt實驗法 操作相對簡單，敏感性較高目前沒有標記物可以替代膀胱鏡檢查目前沒有標記物可以替代膀胱鏡檢查建議使用多種標記物聯(lián)合細胞學檢查的方法，提高診斷率建議使用多種標記物聯(lián)合細胞學檢查的方法，提高診斷率第7頁/共26頁非肌層浸潤性膀胱癌的治療非肌層浸潤性膀胱癌的治療 經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除TURBT切除所有可見腫瘤獲取組織，明確診斷、分級、分期建議進行基底部組織活檢療效確切、安全性好 高復發(fā)率：未解決的問題TUR 術后1年內(nèi)20%-70%患者復發(fā) TUR術后膀胱灌注治療：重要的手段第8頁/共26頁影響預后因素影響預后因素 腫瘤分級 浸潤深度（分期） 腫瘤數(shù)量與大小

6、 原位癌的存在 既往復發(fā)史 血管淋巴系統(tǒng)浸潤第9頁/共26頁影響預后因素影響預后因素 復發(fā)的危險因素依次為： 腫瘤多發(fā)最重要，其次依次為復發(fā)次數(shù)，腫瘤大小，分級和分期 腫瘤多于6個，幾乎100%復發(fā) 進展的危險因素依次為： 分級、分期 T1G3腫瘤進展率大于50%EORTC. Oosterlinck W. Minerva Urol Nefrol 2004: 56(1):65第10頁/共26頁EAU預測復發(fā)與進展概率評分表預測復發(fā)與進展概率評分表2008 EAU Guideline第11頁/共26頁TaT1期膀胱腫瘤的危險因素分級期膀胱腫瘤的危險因素分級RecurrenceScore1年復發(fā)概率

7、年復發(fā)概率5年復發(fā)概率年復發(fā)概率復發(fā)危險組復發(fā)危險組015%31%Low Risk1-424%46%InterrmediateRisk5-938%62%10-1761%78%High RiskProgressionScore1年進展概率年進展概率5年進展概率年進展概率進展危險組進展危險組00.2%0.8%Low Risk2-61%6%IntermediateRisk7-135%17%High Risk14-2317%45%EAU Guideline 2008第12頁/共26頁最優(yōu)化治療策略最優(yōu)化治療策略 第13頁/共26頁TURBT- 手術的目的 診斷： 膀胱癌的既往診斷 浸潤程度 決定非肌層

8、浸潤性膀胱癌的預后因素 （腫瘤的大小，數(shù)量，分期，分級，類型等） 治療： 徹底切除非肌層浸潤的突出乳頭狀腫瘤TURBT是膀胱癌治療的關鍵步驟是膀胱癌治療的關鍵步驟兩個重要的預后指標：腫瘤的生物學分類，兩個重要的預后指標：腫瘤的生物學分類，TUR手術的質(zhì)量手術的質(zhì)量第14頁/共26頁TURBT- 手術中外科醫(yī)生的角色？手術中外科醫(yī)生的角色？ 18個中心統(tǒng)計術后3個月復發(fā)率結(jié)果： 單發(fā)腫瘤：0-36% 多發(fā)腫瘤：7-75%泌尿外科醫(yī)生手術質(zhì)量是重要的因素之一泌尿外科醫(yī)生手術質(zhì)量是重要的因素之一Brausi：Eur Urol， 2002第15頁/共26頁如何獲得最優(yōu)手術結(jié)果？如何獲得最優(yōu)手術結(jié)果？

9、在TURBT手術時采用熒光成像的方法 必要時進行第二次TURBT手術第16頁/共26頁2nd TUR手術手術 殘余腫瘤 4%-8%的T1期腫瘤病人需要2nd TUR手術對于對于T1期病人，期病人，2nd TUR手術可以延長無復發(fā)生存和無進展手術可以延長無復發(fā)生存和無進展 生存期生存期Divrik， J Urol，175， 2006第17頁/共26頁2nd TUR手術手術- when and how? 體積較大（ 3 cm）及多發(fā)的腫瘤 切除標本病理未及淺肌層 首次TUR手術后，腫瘤所在基底層中活檢仍為陽性 高分級，可疑殘留腫瘤 所有的T1期腫瘤（T1G3）在在2-6周內(nèi)進行周內(nèi)進行必須包含首次

10、必須包含首次TUR手術的腫瘤切除部位手術的腫瘤切除部位第18頁/共26頁按照危險因素評估采用最佳術后輔助治療及后續(xù)治療方案 第19頁/共26頁膀胱灌注治療膀胱灌注治療 預防經(jīng)尿道電切術后腫瘤局部復發(fā) 去除原位癌和殘留病灶 阻止腫瘤進展 延長膀胱無瘤生存期明顯明顯降低表淺性腫瘤降低表淺性腫瘤TUR術后的復發(fā)率術后的復發(fā)率降低腫瘤向浸潤性進展的機率或延長生存期間降低腫瘤向浸潤性進展的機率或延長生存期間待確認待確認第20頁/共26頁膀胱灌注治療理想藥物膀胱灌注治療理想藥物 直接作用于癌細胞 屬細胞周期非特異性藥物 腫瘤處局部藥物濃度比較高 藥物分子量大于200 局部刺激小，不會引起嚴重毒副反應 非離

11、子化程度高 高藥物濃度、全身吸收最少、毒性最低Urology 27(2) 148-57 Feb.1986第21頁/共26頁常用的灌注藥物常用的灌注藥物 化療藥物 蒽環(huán)類 表阿霉素, 阿霉素, 吡柔比星,米托蒽醌 絲裂霉素-C 噻替哌 免疫制劑 BCG, Interferon, IL-2，LAK細胞第22頁/共26頁常用的灌注方案常用的灌注方案 灌注劑量 表阿霉素 30-80mg 阿霉素 20-80mg MMC 5-40mg BCG 60-120mg TUR術后開始灌注時間 即刻 - 術后馬上灌注或在 6 到24小時內(nèi)開始 延遲 - 術后 10 or 14 天開始 灌注頻率 每周一次, 每兩周一次 持續(xù) 4 8 12 周 維持治療 每月一次, 每三月一次至術后 1 年, 2 年第23頁/共26頁常用灌注化療藥物常用灌注化療藥物 法瑪新 MMC THP 羥喜指南推薦：EAU/AUA/CUA EAU/AUA/CUA CUA CUA循證證據(jù)： + + + +療 效： + + + +保留時間： 1h 2h 0.5h 1h （加熱增加療效）不良反應： + + + +