提高血液科見(jiàn)習(xí)效果的幾點(diǎn)思考

1、    提高血液科見(jiàn)習(xí)效果的幾點(diǎn)思考    秦福麗 郭志強(qiáng) 李小雨 馬文君 尹寧偉 張華摘           要  目的：探討影響血液科見(jiàn)習(xí)效果的因素及如何應(yīng)對(duì)。方法：以新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院2015級(jí)和2016級(jí)251名本科生為研究對(duì)象，改善臨床帶教，通過(guò)評(píng)價(jià)表及出科考核進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果：（1）學(xué)生對(duì)見(jiàn)習(xí)效果評(píng)價(jià)呈逐步上升。（2）學(xué)生的每項(xiàng)技能都在提高。結(jié)論：改善師資隊(duì)伍，建立典型病例資料庫(kù)，運(yùn)用不同教學(xué)方法，改善帶教過(guò)程，提高見(jiàn)習(xí)效果。關(guān)    鍵  

2、0;詞  血液病;臨床見(jiàn)習(xí);教學(xué)改革中圖分類號(hào)  r446.5                   文獻(xiàn)標(biāo)志碼  a              文章編號(hào)  2096-0603（2021）20-0081-03血液系統(tǒng)疾病分類詳細(xì)，內(nèi)容豐富，實(shí)驗(yàn)室檢查涉及方面廣泛，比較抽象，不易理解，許多學(xué)生聽(tīng)完理論課感覺(jué)一片混亂，記憶不深刻。目前許多院校都是在講臨床課的時(shí)候讓學(xué)生進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)，如何提高邊講

3、理論課邊見(jiàn)習(xí)的學(xué)習(xí)效果，使臨床知識(shí)更容易理解掌握，是我們迫切需要解決的問(wèn)題。一、對(duì)象與方法（一）教學(xué)對(duì)象新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院全過(guò)程教學(xué)2015級(jí)123人和2016級(jí)128人，共251人。（二）教學(xué)方法1.師資方面醫(yī)療組組長(zhǎng)對(duì)所有見(jiàn)習(xí)學(xué)生統(tǒng)一管理。2.教學(xué)場(chǎng)景以實(shí)際病例為主，重點(diǎn)床旁教學(xué)和實(shí)驗(yàn)診斷資料的解讀，與理論課銜接。3.課堂考核觀察學(xué)生課堂上的參與度和處理病例過(guò)程中對(duì)理論知識(shí)的掌握程度。4.效果評(píng)價(jià)（1）學(xué)生評(píng)價(jià)表包含：教學(xué)方式、對(duì)理論課的幫助、疾病的掌握程度、教學(xué)效果。（2）出科時(shí)進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)考核包含：病史采集、體格檢查、病例書(shū)寫(xiě)、 學(xué)習(xí)態(tài)度和溝通技能等方面。（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法學(xué)生評(píng)價(jià)采用spss1

4、3. 0進(jìn)行單因素方差分析，出科評(píng)價(jià)表應(yīng)用平均成績(jī)來(lái)表示。二、結(jié)果針對(duì)學(xué)生發(fā)放評(píng)價(jià)表251份均回收，臨床見(jiàn)習(xí)考核表251份。兩組相比統(tǒng)計(jì)學(xué)沒(méi)有差異性，但學(xué)生對(duì)見(jiàn)習(xí)中各項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容滿意度呈逐步上升趨勢(shì)。從考核來(lái)看，學(xué)生的每項(xiàng)臨床技能都在提高，仍有一定的進(jìn)步空間。三、討論醫(yī)學(xué)生通過(guò)見(jiàn)習(xí)要熟悉病房環(huán)境及醫(yī)療工作程序，感受醫(yī)患關(guān)系;學(xué)習(xí)接診門(mén)診及住院病人;熟悉護(hù)理工作常規(guī);熟練問(wèn)診技巧，掌握體格檢查順序和正確手法，鍛煉邏輯思維能力，學(xué)習(xí)醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)，掌握病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容細(xì)則;見(jiàn)習(xí)病人典型體征;學(xué)習(xí)內(nèi)科常見(jiàn)病的診斷與治療原則。臨床見(jiàn)習(xí)是配合理論學(xué)習(xí)而到臨床去觀摩的，最重要的是激發(fā)學(xué)生對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的興趣，同

5、時(shí)加深理論知識(shí)的掌握和學(xué)習(xí);為將來(lái)實(shí)習(xí)培養(yǎng)良好習(xí)慣，是醫(yī)學(xué)生踏入臨床的關(guān)鍵一步，因此必須重視這個(gè)階段的醫(yī)學(xué)教學(xué)任務(wù)。本研究通過(guò)分析目前見(jiàn)習(xí)存在的問(wèn)題及我們采取的改善措施后的結(jié)果，總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)。（一）目前血液科見(jiàn)習(xí)存在的問(wèn)題11.見(jiàn)習(xí)時(shí)間短，且與理論課脫節(jié)對(duì)于血液病的見(jiàn)習(xí)時(shí)間，有的學(xué)校是4個(gè)下午共12學(xué)時(shí)，有的學(xué)校是每天上午共有20個(gè)學(xué)時(shí)。有的學(xué)生還沒(méi)有上過(guò)血液理論課，學(xué)生對(duì)血液病理論知識(shí)是零，兩者脫節(jié)，不能做到事先預(yù)習(xí)或復(fù)習(xí)，到科室時(shí)不知道干啥、看啥、學(xué)啥，老師查房看不懂，老師問(wèn)診聽(tīng)不懂，老師提問(wèn)不明白。2.一線帶教老師分身乏術(shù)老師上午有許多臨床醫(yī)療工作：查房、處理醫(yī)囑、骨穿腰穿、病情溝通、危

6、重患者談話等，與學(xué)生相處交流時(shí)間有限，不能很好地帶教，會(huì)讓學(xué)生感覺(jué)不受重視，并有失落挫敗感，影響整個(gè)見(jiàn)習(xí)效果。3.缺乏完整的見(jiàn)習(xí)病例有的疾病需要許多實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行排除確診，需要一定的時(shí)間才能診斷清楚。學(xué)生在科室的時(shí)間比較少，有時(shí)會(huì)缺乏典型完整的見(jiàn)習(xí)病例，不能達(dá)到學(xué)習(xí)的一致性、教育的公平性。這些都會(huì)影響醫(yī)學(xué)教育的目的，導(dǎo)致見(jiàn)習(xí)流于形式，帶教老師疲于應(yīng)付，學(xué)生沒(méi)有方法，缺乏引領(lǐng)。最終學(xué)生既浪費(fèi)寶貴時(shí)間，沒(méi)有學(xué)到知識(shí)，還會(huì)有不良情緒產(chǎn)生，影響將來(lái)的醫(yī)療工作。（二）提高血液科見(jiàn)習(xí)效果的方法1.師資方面醫(yī)療組組長(zhǎng)對(duì)所有見(jiàn)習(xí)學(xué)生統(tǒng)一管理。在科主任和教學(xué)秘書(shū)的安排下，科室醫(yī)療組組長(zhǎng)都在每學(xué)期開(kāi)始前對(duì)見(jiàn)習(xí)時(shí)的

7、帶教內(nèi)容進(jìn)行充分準(zhǔn)備，必要時(shí)進(jìn)行預(yù)試講和集體備課;科主任進(jìn)行監(jiān)督考核，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)改進(jìn)。相對(duì)其他臨床醫(yī)師，醫(yī)療組組長(zhǎng)有相對(duì)多的時(shí)間，而且醫(yī)療水平相當(dāng)，理論與臨床知識(shí)均豐富，能夠更好地臨床帶教。2.制訂見(jiàn)習(xí)計(jì)劃針對(duì)學(xué)校見(jiàn)習(xí)大綱中要求掌握的典型疾病制訂見(jiàn)習(xí)計(jì)劃，根據(jù)見(jiàn)習(xí)時(shí)間安排每天需要掌握的疾病內(nèi)容。見(jiàn)習(xí)內(nèi)容包含五大塊：（1）化驗(yàn)單的相關(guān)內(nèi)容：學(xué)習(xí)血常規(guī)、凝血功能檢查的正常值及臨床意義。若有能力，可以初步解讀簡(jiǎn)單典型的骨髓報(bào)告單。（2）典型病史的詢問(wèn)和體征的觀察：貧血或血小板減少患者病人病史的采集，出血點(diǎn)、瘀斑、肝、脾、淋巴結(jié)腫大的觀察和體檢。（3）典型疾病的診斷和治療原則：包含缺鐵性貧血、再生障礙性

8、貧血、急性白血病、淋巴瘤、免疫性血小板減少癥等。（4）骨穿的見(jiàn)習(xí)，認(rèn)識(shí)無(wú)菌操作。（5）醫(yī)學(xué)人文知識(shí)的言傳身教。3.建立典型病例資料庫(kù)2收集既往典型的缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、急性白血病、淋巴瘤、免疫性血小板減少癥等患者的病例資料，做成幻燈片的形式備用。留存不同疾病典型的血常規(guī)、凝血功能和骨髓報(bào)告單資料。4.具體帶教過(guò)程3-12在具體帶教中，要注意靈活應(yīng)用現(xiàn)有和既往收集的典型病例資料;因?yàn)檠嚎婆c實(shí)驗(yàn)室關(guān)系緊密，要時(shí)刻與實(shí)驗(yàn)結(jié)果聯(lián)系起來(lái)啟發(fā)學(xué)生。如學(xué)習(xí)血常規(guī)可以把不同的血常規(guī)拿出來(lái)，首先讓學(xué)生分析從化驗(yàn)單中發(fā)現(xiàn)有什么問(wèn)題，可以啟發(fā)式提問(wèn)，三系有幾系異常？是增多還是減少？紅細(xì)胞異常形態(tài)是什么？大

9、細(xì)胞？正細(xì)胞？小細(xì)胞？血紅蛋白降低，如果按程度分類，是分為輕度？中度，還是重度？這些異常的依據(jù)是什么？從最基本的出發(fā)，讓學(xué)生聯(lián)系實(shí)驗(yàn)診斷所學(xué)的內(nèi)容，達(dá)到活學(xué)活用。這樣學(xué)生能夠牢固記憶化驗(yàn)單的正常值，同時(shí)可以幫助帶教老師了解學(xué)生對(duì)既往知識(shí)的了解程度，可以運(yùn)用不同的教學(xué)方法來(lái)復(fù)習(xí)既往知識(shí)。對(duì)于能引起白細(xì)胞減少的疾病可以聯(lián)系病例資料，如感染、再障、藥物等，讓學(xué)生有感性認(rèn)識(shí);對(duì)于小細(xì)胞貧血，如缺鐵性貧血、慢性病性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血等，把化驗(yàn)單和病例聯(lián)系，直觀生動(dòng)，學(xué)生更容易直觀的理解和記憶，從而初步培養(yǎng)臨床思維能力。見(jiàn)習(xí)時(shí)期科室內(nèi)有典型體征的病人，我們事先與病人溝通好，以免引起患者的不滿，影響醫(yī)患

10、關(guān)系及帶教效果。讓學(xué)生去床邊看一看、摸一摸，像出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑、血腫、鞏膜黃染、反甲等，學(xué)生見(jiàn)后會(huì)記憶深刻。遇到淋巴結(jié)、肝脾腫大的病人，可以分時(shí)間讓學(xué)生去摸一摸，親自體驗(yàn)一下觸診的質(zhì)地！通過(guò)這些實(shí)踐操作，學(xué)生會(huì)產(chǎn)生濃厚的興趣，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的求知欲望。對(duì)于典型的病例，老師詢問(wèn)采集病史，讓學(xué)生在旁邊全程認(rèn)真觀察思考。等老師采集完病史回來(lái)，先詢問(wèn)學(xué)生，老師詢問(wèn)是為了獲得什么資料？可能的疾病是什么？要排除什么疾?。扛鶕?jù)回答情況進(jìn)行糾正和補(bǔ)充，讓他們對(duì)血液科疾病的病史采集有深刻的認(rèn)識(shí)。有了初步的診斷需要做哪些檢查？還需要做什么檢查來(lái)排除哪些診斷？然后一起來(lái)看病人住院期間的病例資料，結(jié)合剛才的回答一起看有沒(méi)

11、有遺漏的，有沒(méi)有不必要的檢查。從臨床癥狀體征、血常規(guī)、骨髓、生化等檢查來(lái)找到診斷的依據(jù)，總結(jié)疾病的診斷要點(diǎn)。排除的依據(jù)有哪些？對(duì)學(xué)生進(jìn)行最初的臨床思維訓(xùn)練。對(duì)診斷明確的疾病需要做哪些治療？是病因治療、對(duì)癥處理、伴發(fā)癥處理、并發(fā)癥處理，還是不良反應(yīng)處理？通過(guò)整個(gè)完整病例的學(xué)習(xí)，讓學(xué)生初步接觸病人時(shí)就要養(yǎng)成整體觀念，要全面合理地處理病人的問(wèn)題，為將來(lái)良好的工作習(xí)慣打下基礎(chǔ)。對(duì)于臨床中發(fā)現(xiàn)學(xué)生理論課掌握不扎實(shí)或重難點(diǎn)模糊的地方要與理論課老師做好溝通，做到互相補(bǔ)充，讓學(xué)生更好地掌握本系統(tǒng)疾病知識(shí)。在任何一個(gè)學(xué)習(xí)的環(huán)節(jié)，帶教老師都要時(shí)刻嚴(yán)于律己，對(duì)病人做到人文關(guān)懷、健康教育等。血液病人抵抗力低容易感染，

12、要注意手衛(wèi)生，避免交叉感染;許多惡性疾病，治療周期長(zhǎng)，不良反應(yīng)多，患者心理和情緒易發(fā)生變化，會(huì)同時(shí)伴有焦慮、害怕、情緒低落等心理問(wèn)題，心理變化會(huì)影響疾病的療效、預(yù)后等，要注意觀察患者情緒變化，盡早給予疏導(dǎo)和干預(yù)，既能改善疾病，又可改善醫(yī)患關(guān)系13。因此，醫(yī)生既要有過(guò)硬的專業(yè)知識(shí)，又要有豐富的相關(guān)知識(shí)、良好的溝通能力，及時(shí)與患者溝通交流，會(huì)增強(qiáng)患者信心，提高依從性和對(duì)醫(yī)生的信任。老師的言行舉止就是對(duì)學(xué)生人文知識(shí)的教育和同化14-15，言傳身教能達(dá)到更好的臨床教育效果。（三）見(jiàn)習(xí)效果的觀察醫(yī)務(wù)工作者需要終身學(xué)習(xí)，見(jiàn)習(xí)階段可以培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣16。每天見(jiàn)習(xí)結(jié)束要根據(jù)當(dāng)天見(jiàn)習(xí)內(nèi)容布置12個(gè)問(wèn)

13、題，問(wèn)題是綜合性的，可以涉及基礎(chǔ)、臨床以及其他學(xué)科的知識(shí);問(wèn)題可以是開(kāi)放性的，沒(méi)有固定答案，鼓勵(lì)學(xué)生應(yīng)用電子圖書(shū)館去查找資料，形成自己的想法。讓學(xué)生帶著問(wèn)題去學(xué)習(xí)、去思索。第二天見(jiàn)習(xí)前鼓勵(lì)每個(gè)人發(fā)表意見(jiàn)，這樣既可以檢驗(yàn)見(jiàn)習(xí)的效果，又可以根據(jù)大家的反饋，老師進(jìn)行靈活總結(jié)和重點(diǎn)復(fù)習(xí)，加深記憶和理解，同時(shí)對(duì)帶教有幫助。每輪見(jiàn)習(xí)結(jié)束時(shí)，總結(jié)學(xué)生的評(píng)價(jià)內(nèi)容及出科考核情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，做到持續(xù)改善提升。四、小結(jié)與展望既往見(jiàn)習(xí)時(shí)學(xué)生不知道如何接觸學(xué)習(xí)血液系統(tǒng)疾病的病人，往往是到臨床上摸不著頭腦，不能系統(tǒng)地看病人，對(duì)一些基礎(chǔ)的化驗(yàn)結(jié)果，如血常規(guī)、凝血功能等不會(huì)與疾病聯(lián)系起來(lái)，看到典型的病例不能與理論課

14、上所學(xué)的內(nèi)容進(jìn)行聯(lián)系。通過(guò)改變見(jiàn)習(xí)帶教的模式和方法，目前已經(jīng)在2個(gè)年級(jí)的學(xué)生中應(yīng)用，已初步看到學(xué)生的興趣明顯比往屆學(xué)生高，積極主動(dòng)問(wèn)問(wèn)題，主動(dòng)去查閱病歷資料進(jìn)行學(xué)習(xí)，不僅學(xué)生對(duì)見(jiàn)習(xí)的滿意度提高了，而且他們的臨床基本技能如病史采集、體格檢查、病例書(shū)寫(xiě)等都有所提高。相信大家有意識(shí)地改變教學(xué)方法和形式，并逐步分析評(píng)價(jià)改進(jìn)，會(huì)讓見(jiàn)習(xí)的收獲更多，一定會(huì)讓見(jiàn)習(xí)階段給學(xué)生留下豐富的知識(shí)財(cái)富和精神財(cái)富。參考文獻(xiàn)：1朱春江，鄭明慈.兒科集中見(jiàn)習(xí)之弊端分析j.華夏醫(yī)學(xué)，2006，19（4）：791-792.2劉陽(yáng)，李莉，孫勁，等.案例式立體教學(xué)法在醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)的應(yīng)用效果j.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，15（

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