非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢

1、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 倪家驤教授     藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的目的在于尋找成本與效果的最佳平衡點(diǎn)，在本節(jié)我們將了解其常用的分析方法。    一、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在藥物研究中的應(yīng)用    藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（pharmacoeconomics）是近20多年來新興的一門藥學(xué)分科，它主要是對(duì)比某種藥物治療與其它治療方案或不同藥物治療方案所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效果的相對(duì)值。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析結(jié)果有助于合理地分配有限的醫(yī)藥經(jīng)費(fèi)。如果沒有足夠的客觀數(shù)據(jù)為依據(jù)，則醫(yī)藥衛(wèi)生開支只能基

2、于決策人的主觀判斷或意愿，風(fēng)險(xiǎn)較大。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)所能解決的問題包括：1、為了充分地利用有限的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，國家的公費(fèi)醫(yī)療應(yīng)該負(fù)擔(dān)哪些藥品，而哪些藥品需要病人自己負(fù)擔(dān)？2、對(duì)于某個(gè)病人來講，使用什么藥物最合理（治愈疾病并且降低醫(yī)藥費(fèi)用）？3、如果同時(shí)考慮到藥物的毒副作用、價(jià)格、對(duì)病人生命質(zhì)量的影響等，應(yīng)該選用什么藥物治療。    目前常用的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法包括：成本-收益分析（cost-benefit analysis），這種分析的起始點(diǎn)都是錢數(shù)，即治療疾病所花的錢和所能挽回的直接或間接經(jīng)濟(jì)損失的比值，由于忽略對(duì)療效本身的評(píng)價(jià)，因此臨床研究中少用，僅常用于政府

3、機(jī)構(gòu)對(duì)藥物的評(píng)價(jià)；成本-效果分析(cost-effectiveness analysis)，其目的在于尋找達(dá)到某一治療效果時(shí)費(fèi)用最低的治療方案。成本-效果比(C/E)將二者有機(jī)地聯(lián)系在一起，它是采用單位效果所花費(fèi)的成本來表示。增長的成本-效果分析代表一個(gè)方案的成本-效果與另一個(gè)方案比較而得的結(jié)果，以最低成本為參照，其它方案與之對(duì)比而得(C/E)。這一比值越低，則表明增加一個(gè)效果單位所需的追加費(fèi)用較低，該方案的實(shí)際意義越大。成本-效果分析是最為標(biāo)準(zhǔn)有效的評(píng)價(jià)方法，也是最為醫(yī)生和患者所關(guān)心的；成本-實(shí)用價(jià)值分析(cost-utility analysis) 則是在成本-效果分析的基礎(chǔ)上加入對(duì)生活質(zhì)

4、量的評(píng)價(jià)，這一方法更貼近實(shí)際的治療效果，但受限于研究方法比較繁瑣，且分析結(jié)果往往缺乏橫向可比性；最低限度費(fèi)用分析(cost-minimization analysis)，只是簡單地計(jì)算在效果相同的時(shí)候不同治療方法的平均費(fèi)用，這種方法雖然精確性略低，但由于其簡便易行，臨床研究中也常常見到。     布洛芬在NSAIDs中藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的優(yōu)勢在于：花費(fèi)最低，療效較好，同時(shí)可能發(fā)生的副作用帶來的額外痛苦與花費(fèi)也最小。    二、布洛芬在NSAIDs中的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢    根據(jù)最低限度

5、費(fèi)用分析的原理，如果實(shí)驗(yàn)?zāi)軌蜃C明待評(píng)價(jià)的兩種藥物具有相似的療效和安全性，則市場價(jià)格比較便宜的那一種藥物就具有更好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)特性。布洛芬正是這樣一種高效價(jià)比的藥物。Varga J等人的實(shí)驗(yàn)證明，1200mg/天的布洛芬單獨(dú)應(yīng)用時(shí)具有不亞于任何一種NSAIDs的消炎和鎮(zhèn)痛作用，而它所需要的花費(fèi)卻低于其它NSAIDs，如圖1。即使在胃腸道高?；颊咧行枰佑觅|(zhì)子泵抑制劑，布洛芬治療的總成本也是在非選擇性NSAIDs中最低的，僅次于選擇性COX-2抑制劑（但應(yīng)注意的是，此研究并沒有討論選擇性COX-2抑制劑的高心血管風(fēng)險(xiǎn)所帶來的花費(fèi)），如圖2。圖1 不同NSAIDs常規(guī)劑量下的費(fèi)用比較圖2 非選擇性N

6、SAIDs與質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)用以及COX-2抑制劑單用的費(fèi)用比較    在HAWKEY等進(jìn)行的比較布洛芬、雙氯芬酸、萘普生及其它NSAIDs療效的實(shí)驗(yàn)中，醫(yī)生的平均每張NSAIDs處方花費(fèi)為5.97英鎊，其中布洛芬平均2.29英鎊、雙氯芬酸平均12.02英鎊，每位患者平均每年開具5.92張?zhí)幏?。如果布洛芬在所有NSAIDs處方中所占的比例從31.7%增加到50%的話，藥物成本將下降16.5%；如果正在使用其它NSAIDs的患者中有一半改為使用布洛芬，則總藥物成本將下降30.9%。在英國，1998年全年共開具NSAIDs處方1830萬張，總價(jià)值1億5700萬

7、英鎊，如果下降30.9%將可以節(jié)約4870萬英鎊！    在臨床藥物治療過程中用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法擬定出合理的成本-效果處方，可為臨床合理用藥和治療決策科學(xué)化提供客觀依據(jù)。如果只考慮成本而不考慮結(jié)果的差別是沒有意義的，而僅考慮結(jié)果卻不顧耗費(fèi)的成本同樣也不可取，問題在于平衡成本和效果，在其間尋找一個(gè)最佳點(diǎn)。成本-效果最佳的治療方案，而應(yīng)是相對(duì)費(fèi)用最合理、療效最好、安全性最佳的方案。把疾病的治療作為一個(gè)整體，不僅考慮臨床治療效果和藥物費(fèi)用支出，還應(yīng)考慮社會(huì)和個(gè)人付出的代價(jià)。美國的Jones DL等人利用電腦程序根據(jù)不同個(gè)體來設(shè)計(jì)合理的NSAIDs治療方案。在實(shí)驗(yàn)

8、中三個(gè)中心的共203名臨床醫(yī)生使用了這一程序?qū)颊唛_具處方，為期21個(gè)月。其中一個(gè)中心的程序要求必須先開布洛芬等較便宜的藥物，如效果不佳再開較貴的 NSAIDs；另一個(gè)中心無此限制，但程序會(huì)給出一個(gè)較合理的藥物選擇建議；最后一個(gè)中心則完全由醫(yī)生自由開具處方（對(duì)照組）。結(jié)果大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為程序設(shè)計(jì)是合理的，沒有帶來工作上的不便，有9%的醫(yī)生認(rèn)為使用此程序會(huì)干擾正常的工作，但只有2%的醫(yī)生表示不愿再使用此程序。試驗(yàn)中，先使用布洛芬的試驗(yàn)中心的患者，使用較貴的NSAIDs的比例下降了21%-34%，總治療花費(fèi)下降了30%（P<0.001）。與之對(duì)應(yīng)的是，根據(jù)程序開處方組的花費(fèi)僅僅下降了5%，有醫(yī)

9、生自己開具處方的中心，平均花費(fèi)反而增加了2%。三個(gè)中心的治療效果和副作用沒有顯著的差別，這提示：在使用更貴的NSAIDs之前按步驟地先使用布洛芬等較便宜的藥物同樣能夠達(dá)到滿意的效果并顯著降低治療花費(fèi)。    在考慮藥物的花費(fèi)時(shí)，除了藥物和相關(guān)檢查本身的成本以外，還必須考慮到可能發(fā)生的副作用帶來的額外痛苦與開銷，尤其是對(duì)于NSAIDs這種因?yàn)楦弊饔枚柺軤幾h的藥物。在開具處方時(shí)，除了選擇療效好的藥物外，還必須兼顧副作用。另一方面，適當(dāng)?shù)募尤胼o助藥物，如胃腸道保護(hù)藥（質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑、米索前列醇）等，往往在總的治療上獲得更好的利益。美國的Bren

10、nan等對(duì)以下三種NSAIDs使用方案進(jìn)行了成本-效果分析和成本-使用價(jià)值分析：單獨(dú)使用非選擇性NSAIDs；非選擇性NSAIDs+質(zhì)子泵抑制劑（PPI）；單獨(dú)使用COX-2抑制劑。結(jié)果顯示，在正常胃腸道風(fēng)險(xiǎn)組的患者，非選擇性NSAIDs+ PPI治療與單純非選擇性NSAIDs治療相比，每避免一例潰瘍并發(fā)癥則多花費(fèi)45350美元；每增加一個(gè)生活質(zhì)量調(diào)整壽命年（QALY）多花費(fèi)309666美元。COX-2抑制劑治療的效率低于非選擇性NSAIDs+ PPI治療。進(jìn)一步的敏感性研究證明，對(duì)于高胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的患者（如長期服用阿司匹林者、年齡在65歲以上者或既往有潰瘍病史者），非選擇性NSAIDs+PPI

11、治療是最為合適的，而正常胃腸道風(fēng)險(xiǎn)者單獨(dú)使用非選擇性NSAIDs（如布洛芬）的效價(jià)比最高。    最近國內(nèi)一項(xiàng)臨床試驗(yàn)使用三種NSAIDs（布洛芬緩釋膠囊600mg Bid、雙氯芬酸緩釋膠囊50mg Bid、美洛昔康7.5mg Bid）治療180例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。并進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。結(jié)果示：布洛芬組的治療成本最低，適用于臨床癥狀較輕、患者一般狀況較好的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，表1。表1 三種方案成本構(gòu)成比較組別（n=60）每例平均成本(x ±s ,元)合計(jì)基本檢查費(fèi)基礎(chǔ)用藥費(fèi)NSAID費(fèi)處理不良反應(yīng)檢查費(fèi)處理不良反應(yīng)藥費(fèi)布洛芬組952. 81

12、±0. 7481. 71 ±13. 41*6. 90 ±25. 1023. 29 ±55. 58209. 71 ±80. 13雙氯芬酸組953. 02 ±0. 5290. 25 ±13. 91*20. 03 ±27. 4383. 06 ±88. 51291. 36 ±100. 89*美洛昔康組952. 81 ±0. 74144. 97 ±30. 42* *2. 93 ±7. 63*16. 73 ±37. 89*262. 44 ±47. 58* 注：與A 組比較：*P<0.05，*P<0.01；與B組比較：P<0.05，P<0.01。    總之，NSAIDs類藥物種類和品種不同，其療效和副作用個(gè)體