醫(yī)院病理科質(zhì)量管理檢查表

1、醫(yī)院病理科質(zhì)量管理檢查表醫(yī)院名稱:標(biāo)準(zhǔn)含義衡量要素檢查結(jié)果a (290%)b(<90%280%)c(<80%370%)d( <70%360%)e (<60% 或無(wú))1醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi) 的病理科應(yīng)集中 設(shè)置醫(yī)院內(nèi)所有涉及病理診 斷的項(xiàng)目，均應(yīng)在病理 科開(kāi)展。其他科室及其 下屬的實(shí)驗(yàn)室不應(yīng)從事 病理檢查和診斷丁作1.1.1病理為醫(yī)院獨(dú)立的科室建制（病理科rh其他科 室代管者為e,有獨(dú)立建制者，根據(jù)科室規(guī)模，分 別a至d）1.2病理科z外的科室不應(yīng)有小病理室、細(xì)胞室1.2病理檢查和 診斷工作應(yīng)滿足 臨床工作的需要開(kāi)展各項(xiàng)病理學(xué)檢查， 以滿足病人診治的需要121每年組織學(xué)診斷（a&g

2、t; 15000例；b> 10000例；c>5000 例；d>2000 例；e<2000 例）1.2.2 術(shù)中快速診斷（a>2000 例；b>1000 例；c>30（） 例；d<300例；e無(wú)）1.2.3每年細(xì)胞病理學(xué)診斷（a> 15000例；b> 10000 例;c>5000 例；d>2000 例;e<2000 例）124嬰/尸檢（有/無(wú)）1.2.5人體和顯微攝影（有/無(wú)）1.2.6臨床病理討論會(huì)（有/無(wú)）1.2.7免疫組化染色（a>100種;b>60種;c>30種; dv30 種;e：無(wú)）1.2

3、.8組織化學(xué)染色（a>30種;b>20種;c>10種; dvlo彳申；e：無(wú)）1.3保證標(biāo)本送 檢的及時(shí)性、完 整性凡取口人體的有病變或 可疑病變的標(biāo)本，均應(yīng) 送病理科檢查1.3.1及時(shí)性：從標(biāo)本離體到充分組織固定的時(shí)間不 超過(guò)30分鐘1.3.2完整性：無(wú)私口留取標(biāo)本、或送2家以上醫(yī)院 做病理檢查2病理科應(yīng)具病理科應(yīng)設(shè)有標(biāo)木接收2.1.1 =甲：m300m2,二乙：事200何2,二級(jí)一有與英功能和任 務(wù)相適應(yīng)的工作 場(chǎng)所室、標(biāo)本檢查取材室、 常規(guī)病理技術(shù)室、細(xì)胞 學(xué)制片室、免疫組化室、 病理診斷室、病理檔案 室和標(biāo)本存放室150m2 （達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)為d,達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)為e）2.1.2

4、布局合理，符合生物安全的要求2.1.3有獨(dú)立的淋浴間和淋浴設(shè)備2.1.4標(biāo)本接收室、取材室應(yīng)有紫外燈等消毒設(shè)備2.2應(yīng)有必需的 專業(yè)技術(shù)設(shè)備病理技術(shù)室應(yīng)有必需的 儀器設(shè)備，盡量減少手 工操作，以保證制片質(zhì) 量。病理診斷室應(yīng)有多 人共覽顯微鏡、顯微攝 影設(shè)備，以保證臨床病 理討論會(huì)、病例會(huì)診的 需要221病理技術(shù)室應(yīng)有以下設(shè)備：石蠟切片機(jī)、冷凍 2.2.2切片機(jī)或快速石蠟設(shè)備、自動(dòng)脫水機(jī)、組織包 埋機(jī)、通風(fēng)櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨 刀機(jī)、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè) 備等（設(shè)備齊全，主要為國(guó)產(chǎn)者為d）2.2.3醫(yī)師每人配備1臺(tái)雙目光學(xué)顯微鏡224収材室：有安裝百排風(fēng)的取材臺(tái)、

5、大休照相設(shè) 備、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外光消毒燈、空調(diào) 等225標(biāo)本存放室：有足夠的標(biāo)本存放柜2.2.6免疫組化室：實(shí)驗(yàn)臺(tái)、微波爐、高壓鍋、冰箱 等，有條件者可配備免疫組化口動(dòng)染色機(jī)2.3人員配備和 崗位設(shè)置應(yīng)滿足 完整病理診斷流 程及支持保障的 需要應(yīng)配備足夠的病理醫(yī) 師、病理技術(shù)員、其他 輔助人員等，以完成病 理診斷t作。凡承擔(dān)教 學(xué)和科研任務(wù)的醫(yī)療機(jī) 構(gòu)還應(yīng)適當(dāng)增加工作人 員2.3.1病理醫(yī)生按照每100張病床1一2人配備（不 達(dá)標(biāo)者為e）2.3.2病理技術(shù)人員和輔助人員與醫(yī)師的比例應(yīng)為1： 12.4病理醫(yī)師和 病理技術(shù)人員必 須有相應(yīng)的資質(zhì)病理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有臨床 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、醫(yī)師注

6、冊(cè)資格和相應(yīng)的專業(yè)技 術(shù)任職資格；病理技術(shù) 人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專2.4.1出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)病理診斷 專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？茖W(xué)習(xí)3年以上，或在3級(jí)甲等 醫(yī)院進(jìn)修1年以上2.4.2快速病理診斷更師應(yīng)當(dāng)具有副高級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并冇5年以上病理閱片診斷業(yè)學(xué)歷；快速病理診斷 的醫(yī)師應(yīng)由具有較豐富 診斷經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師擔(dān) 當(dāng)經(jīng)歷2.4.3沒(méi)有病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格的臨床大夫不 能出具病理報(bào)告，包括細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告2.4.4病理科主任應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技 術(shù)職務(wù)任職資格3有完善的管 理制度和制度執(zhí) 行的相應(yīng)記錄各項(xiàng)管理制度是保證病理診斷準(zhǔn)確性的根本，病理科應(yīng)有基本的科室運(yùn)行制度3

7、.1.1有人員崗位責(zé)任制度3.1.2有科內(nèi)會(huì)診制度，會(huì)診記錄3.3有資料管理和借閱制度，登記記錄3.1.4有病理技術(shù)規(guī)范和病理診斷規(guī)范，記錄3.1.5有傳染病和廢棄物管理制度，登記記錄3.2有制度保證 從病理標(biāo)本采集 到標(biāo)本運(yùn)送到病 理科不出現(xiàn)差 錯(cuò)，除特別要求 外，標(biāo)本需用 10%中性緩沖福 爾馬林固定病理標(biāo)本及相對(duì)應(yīng)的病 理檢查中請(qǐng)單轉(zhuǎn)送到病 理科，各環(huán)節(jié)需要有核 對(duì)和簽字，以保證標(biāo)本 的可追溯性；要保證病 理標(biāo)本的及時(shí)和充分固 定321有標(biāo)本米集時(shí)間、標(biāo)本送到病理科時(shí)間、標(biāo)本 固定時(shí)間的書(shū)面記錄，時(shí)間精確到分鐘322標(biāo)本和申請(qǐng)單的核對(duì)人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本轉(zhuǎn) 送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記

8、和相關(guān)人員的簽 字3.2.3除有特殊耍求外，標(biāo)本必須使用10%中性緩沖 福爾馬林固定，固定液的量應(yīng)為組織體積的5-10 倍3.2.4標(biāo)本從離體到固定的時(shí)間不宜超過(guò)半小時(shí)3.2.5空腔標(biāo)本和大的實(shí)質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時(shí)切 開(kāi)，固定過(guò)夜，第二天取材326標(biāo)本送檢交接申請(qǐng)單和標(biāo)木的手續(xù)制度3.3病理申請(qǐng)單 必須完整填寫(xiě)病 人相關(guān)的資料， 字跡清晰，干凈 整潔病理檢查川請(qǐng)單是病理 人夫取得病人臨床資料 的重要途徑，信息的完 整和準(zhǔn)確少否直接關(guān)系 到病理診斷的準(zhǔn)確性， 必須髙度重視病理屮請(qǐng)3.3.1申請(qǐng)單上必須填寫(xiě)清楚病人姓名、性別、年齡、 住院號(hào)、送檢科室和口期3.3.2申請(qǐng)單應(yīng)填寫(xiě)患者臨床病史和其他（

9、檢驗(yàn)、影 像）結(jié)果、手術(shù)所見(jiàn)及臨床診斷3.3.3申請(qǐng)單上須注明取材部位、標(biāo)本件數(shù)單的規(guī)范化填寫(xiě)。申請(qǐng)3.3.4既往曾做過(guò)病理檢查者，需注明病理號(hào)和病理單和送檢標(biāo)本的標(biāo)志必 須一致診斷結(jié)果3.3.5須注明是否為傳染性標(biāo)本，如乙肝、丙肝血清 學(xué)、hiv等3.3.6病理申請(qǐng)單必須有申請(qǐng)大夫的簽字（蓋章）3.3.7中請(qǐng)單字跡淸晰、保持幣潔，不得有體液和血 液污染3.4病理標(biāo)本檢 查和取材要規(guī) 范、有質(zhì)控措施 和記錄病理醫(yī)師通過(guò)肉眼仔細(xì) 觀察標(biāo)本，判斷病變的 部位、大小、浸潤(rùn)深度 及與切緣和周圍組織的 關(guān)系，然后挑選有代表 性的部位取材，做病理 切片。取材必須遵從一 疋的規(guī)范，才能保證診 斷的準(zhǔn)確性，以

10、及提供 準(zhǔn)確的tnm分期信息 和其他與治療和估計(jì)預(yù) 后相關(guān)的信息3.4.1標(biāo)本的檢杳和取材必須山病理醫(yī)帥承擔(dān)3.4.2取材前仔細(xì)閱讀申請(qǐng)單中的內(nèi)容，初步判斷病 變的性質(zhì)，做到對(duì)病變心中有數(shù)343核對(duì)申請(qǐng)單的編號(hào)與標(biāo)本的編號(hào)、標(biāo)本的份數(shù) 是否相符，申請(qǐng)單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對(duì)3.4.4標(biāo)本檢杳和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行3.4.5應(yīng)當(dāng)對(duì)標(biāo)本的進(jìn)行細(xì)致的觀察，并冇相應(yīng)的文 字記錄3.4.6組織塊的編號(hào)應(yīng)該每塊分別編號(hào)，一一對(duì)應(yīng)3.4.7應(yīng)有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核対組 織塊3.4.8取材厲的標(biāo)本、小活檢的標(biāo)本容器應(yīng)妥善保 存，保存至病理報(bào)告發(fā)出后的2周349剩余的病理標(biāo)本屬于醫(yī)療廢棄物

11、，應(yīng)按照專門(mén) 的規(guī)定處理，不可隨意丟棄3.5常規(guī)病理制 片應(yīng)按照相應(yīng)的 規(guī)范、有質(zhì)控措 施和記錄常規(guī)病理切片是指組織 塊1古1定、脫水、浸蠟、 包埋、切片、染色的全 過(guò)程，由于環(huán)節(jié)多，極 易出現(xiàn)差錯(cuò)，因此應(yīng)特 別注意質(zhì)控和核對(duì)。制 片應(yīng)參照相應(yīng)的技術(shù)規(guī) 范，以保證切片質(zhì)量3.5包埋、切片后，要對(duì)蠟塊、切片、取材工作記 錄單-三相核對(duì)，以保證不出差錯(cuò)3.5.2有針對(duì)不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié) 等）優(yōu)化的制片、染色流程，以保證切片質(zhì)量3.5.3制片過(guò)程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理 醫(yī)師聯(lián)系，并報(bào)告科主任，查清事實(shí)，采取相應(yīng)的 補(bǔ)救措施3.5.4內(nèi)鏡小活檢、穿刺等需連續(xù)切片8片以上3.5

12、.5常規(guī)制片應(yīng)在取材后2個(gè)工作口內(nèi)完成3.6病理診斷應(yīng) 按照相應(yīng)的規(guī) 范，有復(fù)查制度、 科內(nèi)會(huì)診制度病理診斷醫(yī)師需要進(jìn)行 長(zhǎng)期和系統(tǒng)的訓(xùn)練，并 對(duì)診斷過(guò)程屮出現(xiàn)的各 種情況進(jìn)行權(quán)衡，只對(duì) 有把握的疾病做出診 斷，對(duì)于不熟悉的疾病， 應(yīng)提交科內(nèi)會(huì)診或院際 會(huì)診，從而避免誤診、 漏診361病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，必須核對(duì)巾請(qǐng)單和切片 是否相符3.6.2必須詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單上所有填寫(xiě)的內(nèi)容，對(duì)于 不淸楚的內(nèi)容及吋聯(lián)系送檢醫(yī)師3.6.3閱片時(shí)必須全血，不要遺漏病變3.6.4有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)的文字記錄3.6.5不能及時(shí)發(fā)出的報(bào)告，應(yīng)有遲發(fā)報(bào)告,向臨床 醫(yī)師說(shuō)明遲發(fā)的原因3.6.6疑難病例，應(yīng)由上級(jí)

13、醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名3.6.7病理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告提 供解釋說(shuō)明3.6.8冇科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并冇相應(yīng)的記錄和 簽字3.7病理診斷報(bào) 告書(shū)應(yīng)規(guī)范、文 字準(zhǔn)確，字跡清 楚病理診斷報(bào)告書(shū)是重要 的醫(yī)療文件，病理報(bào)告 不僅是疾病診療的依 據(jù)，也是法律文書(shū)，報(bào) 告中的各項(xiàng)內(nèi)容均應(yīng)準(zhǔn) 確填寫(xiě)，字跡清楚，應(yīng) 用電腦打印，報(bào)告書(shū)上 不得有任何形式的涂 改。病理診斷報(bào)告書(shū)應(yīng) 由病理醫(yī)師木人親筆簽 署3.7.1病理報(bào)告書(shū)中應(yīng)有基本資料，包括病理號(hào)、送 檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材 部位、門(mén)診號(hào)和/或住院號(hào)3.7.2標(biāo)本的人體描述、病理診斷，以及其他需要報(bào) 告或建議的內(nèi)容3.7

14、.3必須有報(bào)告醫(yī)師簽名（蓋章），報(bào)告吋間3.7.4病理報(bào)告中的診斷應(yīng)使用中文或者國(guó)際通用 的規(guī)范術(shù)語(yǔ)3.7.5病理報(bào)告書(shū)應(yīng)在5個(gè)工作fi內(nèi)發(fā)出，疑難病例 和特殊標(biāo)本除外3.7.6嚴(yán)禁出具假病理診斷報(bào)告，不得向臨床醫(yī)師和 患方提供有病理醫(yī)師簽名的空h病理學(xué)報(bào)告書(shū)3.7.7病理報(bào)告（遲發(fā)報(bào)告）應(yīng)及時(shí)發(fā)給相應(yīng)的臨床 科室或門(mén)診查詢中心，相關(guān)科室報(bào)告接收人應(yīng)冇簽 字記錄3.8有制度保證 細(xì)胞學(xué)診斷的規(guī) 范、準(zhǔn)確細(xì)胞學(xué)診斷也是病理學(xué) 診斷，同樣是疾病診療 的依據(jù)。細(xì)胞病理診斷 醫(yī)師必須是具有經(jīng)注冊(cè) 的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師，有相 應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資 格，并受過(guò)相關(guān)病理診 斷培訓(xùn)3.8.1細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師必須是有

15、資質(zhì)的病理醫(yī) 師3.8.2穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)木的采集，應(yīng)該由有該醫(yī)療操作 資質(zhì)的病理學(xué)更師或臨床更師執(zhí)行，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú) 菌操作3.8.3進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)申請(qǐng)單與涂片 是否相符3.8.4細(xì)胞病理診斷報(bào)告應(yīng)在2個(gè)工作1 1內(nèi)發(fā)出，疑 難病例和特殊病例除外3.8.5細(xì)胞病理診斷報(bào)告應(yīng)有出具該報(bào)告的病理醫(yī) 師簽名3.9有制度保證 術(shù)中快速冰凍切 片（含快速石蠟） 診斷的規(guī)范、準(zhǔn) 確術(shù)中快速病理切片診斷 是臨床醫(yī)師在實(shí)施手術(shù) 過(guò)程中就與手術(shù)方案有 關(guān)的疾病診斷問(wèn)題請(qǐng)求 病理醫(yī)師快速進(jìn)行的緊 急會(huì)診,需要臨床醫(yī)師 與病理醫(yī)師之間密切合 作?？焖偾衅\斷具有 較大的局限性和誤診的 可能性391應(yīng)有制度

16、保證術(shù)中快速診斷的使用指征，防止 快速診斷的濫用3.9.2應(yīng)有相應(yīng)的制度禁止不適合開(kāi)展術(shù)中快速診 斷的情形3.9.3單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成， 診斷應(yīng)在30分鐘內(nèi)完成3.9.4術(shù)中快速診斷報(bào)告中標(biāo)明：僅作為手術(shù)中治療 的參考，不是最終診斷3.9.5應(yīng)在術(shù)前向病人或患者家屬介紹冰凍切片診 斷的局限性，簽署冰凍快速診斷知情同意書(shū)3.9.6對(duì)于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不 適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待 石蠟切片報(bào)告3.9.7冰凍切片診斷報(bào)告必須釆用書(shū)面形式（可傳 真），為防止誤聽(tīng)和誤傳，嚴(yán)禁采用口頭或電話報(bào)告 的方式3.9.8從標(biāo)本接收到發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，應(yīng)在病

17、理申請(qǐng) 單上注明，或有專門(mén)的登記3.9.9冰凍切片診斷報(bào)告書(shū)應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名、 時(shí)間3.10有制度保證 尸體剖驗(yàn)病理診 斷的規(guī)范、準(zhǔn)確丿|體剖驗(yàn)是通過(guò)剖開(kāi)檢 察病變臟器和器官，并 取材制片，加上特殊病 理學(xué)檢查，做出最終病 理診斷的過(guò)程。尸檢是 確診病人死亡的重要手 段，也是舉行臨床病理 討論會(huì)的先決條件，對(duì) 臨床各科醫(yī)師認(rèn)識(shí)疾 病、鑒別診斷、改進(jìn)治 療方案均有重要的價(jià) 值。尸體剖驗(yàn)必須遵導(dǎo) 國(guó)家有關(guān)規(guī)定3.10參加尸體解剖的病理醫(yī)師和技術(shù)人員必須有 相應(yīng)的資質(zhì)3.10.2必須有臨床醫(yī)師進(jìn)行死亡鑒立和簽署死亡證 明3.10.3須事先征得病人家屈的同意，并山醫(yī)院主管 部門(mén)（醫(yī)務(wù)處/科）負(fù)責(zé)，

18、簽署尸體解剖同意書(shū)3.10.4尸體解剖需要將病人的臟器全部或部分取 出，fl不能還納，必須向死者家屬和/或單位負(fù)責(zé)人 說(shuō)明，并在尸體解剖同意書(shū)中予以確認(rèn)3.10.5涉及醫(yī)療糾紛或刑事案件的尸體解剖，應(yīng)當(dāng) 到地司法部門(mén)規(guī)定或指定的醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院或法醫(yī) 部門(mén)進(jìn)行3.10.6開(kāi)展尸體解剖的單位，應(yīng)建立完整的尸檢檔 案30.7尸休解剖報(bào)告應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)發(fā)出3.10.8尸檢標(biāo)本應(yīng)至少保存至尸檢報(bào)告發(fā)出后1年， 涉及糾紛和刑事案件者除外3.11有制度保證 特殊染色操作的 規(guī)范特殊染色也稱組織化學(xué) 染色，是利用不同組織 對(duì)化學(xué)染料的親介特性 不同，從而染出不同的 效果，用作診斷和鑒別 診斷的依據(jù)。必須保證 特

19、殊染色的規(guī)范性和準(zhǔn) 確性，從而保證止確的 病理診斷3.11.1進(jìn)行特殊染色的技術(shù)員，必須經(jīng)過(guò)專門(mén)的培 訓(xùn)3.11.2每一批次的特殊染色必須設(shè)陽(yáng)性對(duì)照，可利 用組織中的內(nèi)對(duì)照3.11.3每種特殊染色，必須有木實(shí)驗(yàn)室的操作規(guī)范 和技術(shù)規(guī)程3.11.4更換新的染色試劑后，必須使用染色陽(yáng)性和 陰性組織進(jìn)行驗(yàn)證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切 片檔案，相關(guān)檔案保留2年3.1l5特殊染色時(shí)所伴的有寺的污染性液的w門(mén)冋收，嚴(yán)禁隨處傾倒3.11.6特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須山病 理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷3.12有制度保證 免疫組織化學(xué)染 色操作的規(guī)范和 準(zhǔn)確免疫組化染色已經(jīng)成為 現(xiàn)代病理學(xué)中不可或缺 的重

20、要t具，準(zhǔn)確的免 疫組化染色極人地幫助 病理診斷，或提供準(zhǔn)確 的分子治療靶標(biāo)；而不 準(zhǔn)確的免疫組化染色反 而產(chǎn)生誤導(dǎo)，造成誤診。 因此必須對(duì)影響免疫組 化染色的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行 嚴(yán)格的質(zhì)控，對(duì)技術(shù)人 員和病理醫(yī)師進(jìn)行培 訓(xùn)，保證準(zhǔn)確的染色結(jié) 果和止確的結(jié)果判讀3.12免疫組化染色是一個(gè)特殊的技術(shù)，相關(guān)操作 人員必須經(jīng)過(guò)專門(mén)的培訓(xùn)3.12.2每一批次的免疫組化染色必須設(shè)陽(yáng)性對(duì)照， 町利用組織中的內(nèi)對(duì)照3.12.3必須建立木實(shí)驗(yàn)室每種免疫纟fl化染色的操作 規(guī)程，并及時(shí)更新3.12.4更換抗體后，需要有用陽(yáng)性和陰性組織進(jìn)行 有效性驗(yàn)證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案, 相關(guān)檔案保留2年3.12.5免

21、疫組化染色過(guò)程中產(chǎn)生的冇毒液體（如 dab）應(yīng)專門(mén)回收，嚴(yán)禁隨處傾倒3.12.6病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結(jié)果，陽(yáng)性 信號(hào)表達(dá)部位、其診斷應(yīng)用范圍，以期做到止確的 結(jié)果判讀3.12.7單純的免疫組化染色結(jié)果不能作為最終診 斷，必須市病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷3.13有嚴(yán)格的病 理檔案管理制度病理申請(qǐng)單、病理切片、 蠟塊、陽(yáng)性的細(xì)胞學(xué)涂 片等，是重要的病歷資 料，病理科必須加強(qiáng)對(duì) 以上檔案的管理，以保 證資料的完整性，滿足 病人的醫(yī)療需要和醫(yī)學(xué) 科研的需要3.13.1三級(jí)醫(yī)院病理科，應(yīng)該配備計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告 系統(tǒng)，并對(duì)病理資料進(jìn)行計(jì)算機(jī)管理3.13.2所有的病理檔案必須上鎖，并有專人管理3.13

22、.3冇完善的科內(nèi)、院內(nèi)人員病理檔案的調(diào)閱、 切片借閱制度，并嚴(yán)格執(zhí)行3.13.4病理切片、蠟塊和陽(yáng)性細(xì)胞學(xué)涂片保存期限 為15年，陰性細(xì)胞學(xué)涂片為1年3.13.5應(yīng)根據(jù)病歷管理和會(huì)診管理的相關(guān)規(guī)定，建 立完善的病人（或家屬）的切片、涂片等資料的借 閱和會(huì)診制度3.14有規(guī)范的院 際病理切片會(huì)診 制度院際切片會(huì)診指病人或 家屬帶病理切片、蠟塊 等來(lái)院會(huì)診，少部分為 病理同行攜切片前來(lái)會(huì) 診。院際會(huì)診是病人明 確疾病病理診斷的重要 途徑，但同時(shí)因?yàn)闀?huì)診 醫(yī)師學(xué)握的臨床資料 少，病史不全面等原因， 存在較大的局限性，因 此必須按照一定的規(guī) 范，并告知病人會(huì)診的 局限性，會(huì)診意見(jiàn)僅供 原病理診斷醫(yī)師參考3.14建立完善的會(huì)診制度，告知病人本院的會(huì)診 工作流程和預(yù)計(jì)的會(huì)診時(shí)間3.14.2會(huì)診收費(fèi)必須嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)氐奈飪r(jià)規(guī)定3.14.3 般應(yīng)具有高級(jí)職稱病理更師才能接受科 內(nèi)、外的病理學(xué)會(huì)診3.14.4對(duì)診斷時(shí)1'可較久的病例，應(yīng)考慮到當(dāng)時(shí)對(duì)疾 病的認(rèn)知程度、當(dāng)時(shí)的技術(shù)條件和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)疾 病進(jìn)行一定的解禪3.14