大連市醫(yī)學科學研究計劃項目申請書

1、大連市醫(yī)學科學研究計劃項目申請書（2017 版）項目名稱：起止日期：年月 日一年月 日學科分類：申請單位：通訊地址：單位電話：郵政編碼：項目負責人：聯(lián)系電話：電子郵箱：填表日期:填表說明一、填寫申請書前，請先到具有合法資質的科學技術信息情報部門進行查新檢索，正式申報須同時提供查新檢索報 告。二、本申請書請使用a4紙打印一式3份填報，左側裝訂成冊。三、申請書各項內容要實事求是，逐條認真填寫，不得 空項，相關欄目預留空間不足時，可自行加頁。外來語請同 時使用原文和中文表達。四、研究起始時間統(tǒng)一規(guī)定為申請年度7月1日。五、項目題目應簡明、準確，原則上不超過25個字， 不出現(xiàn)外來語和標點符號。六、學科

2、分類可參考中華人民共和國學科分類與代碼 國家標準(gb/t13745-2009)填寫，學科及代碼盡可能填 寫至三級學科，無三級學科分類情況下，可填寫至二級學科。七、單位名稱應填寫全程，并與所蓋申請單位公章保持 一致。、簡表項目 負 責 人姓名性別出生日期學歷學位技術職稱單位名稱部門職務從事專業(yè)研 究 項 目類別基礎研究（）應用研究（）開發(fā)研究（）其他（）所屬學科代碼相關學科1代碼相關學科2代碼相關學科3代碼資金需求（萬元）申請財政資金（萬元）主要研究內容和意義摘要邙艮300字）預期成果摘要（限100字）二、立題依據(jù)1 研究意義和必要性2.國內外研究現(xiàn)狀及發(fā)展動態(tài)分析三、項目主要研究內容、研究目

3、標，擬解決的關鍵科學問題1.研究的主要內容2 研究目標3.擬解決的關鍵科學問題!1!項目完成形式和考核指標1 研究方法、技術路線、關鍵技術及可行性2.主要技術特點和創(chuàng)新點3.預期研究成果和考核指標五、項目年度研究計劃及年度預期研究結果（按季度分解）年度計劃研究任務必須完成的關鍵節(jié)點目標本項目年月日前，申請進行結題驗收。六、研究基礎與工作條件與研究相關的現(xiàn)有技術、設備基礎和工作基礎七、項目成果預期的社會效益、經(jīng)濟效益1預期成果的社會與經(jīng)濟效果分析、與國內外同類技術競爭力分析，應用前景分析2.成果應用單位八、單位學術委員會、醫(yī)學倫理委員會意見1.單位學術委員會評審意見（請插入單位學術委員會審查推薦

4、意見，格式為jpg）2.單位醫(yī)學倫理委員會評審意見（涉及醫(yī)學倫理問題，須經(jīng)所在單位醫(yī)學倫理委員會批 準），請插入單位醫(yī)學倫理委員會成立文件及醫(yī)學倫理委員會審查意見，格式為jpg）九、合作形式、內容及合作單位意見項目如與外單位合作完成，合作方應簽訂協(xié)議，明確合作形式、各自所承擔的工作及責 任、知識產(chǎn)權歸屬和研究經(jīng)費（請插入合作協(xié)議，格式為jpg）十、項目負責人及主要參與者1.負責人簡歷2主要參加人員名單（本人簽字）姓名性別出生 年月專業(yè)職稱所在單位身份證號本人簽字總人數(shù)：人。高級職稱： 人，中級職稱 人，初級職稱 人； 博士：人，碩士人，學士人。十一.項目經(jīng)費預算單位：萬元項目市財政資助資金單位自籌配套資金其他厶4 口 h（一）直接費用1.小型儀器設備費2.實驗材料費3.測試化驗加工費4.交流培訓費5.出版/文獻/知識 產(chǎn)權事務費6.差旅費7.會議費&其他費用（二）間接費用總計預算說明：對各項支出的主要用途、與項目的相關性及測算方法、測算依據(jù)進行詳細說明, 欄目空間不足可另附頁。十二.項目承擔單位意見項目承擔單位對立項、管理及保障支持意見:如課題立項，不提供財政經(jīng)費資助（請勾選）：（）單位依據(jù)課題研究經(jīng)費需求，給予全額資助。（）單位不予以經(jīng)費資助。如課題立項，未按照課題申請足額提供財政資助經(jīng)費（請勾選）:（）單位依據(jù)課題研究經(jīng)費需求，給予全額配套資助。（）單位