成品油零售經(jīng)營企業(yè)年度檢查登記表

1、附件2成品汕零售經(jīng)營批準(zhǔn)證書號成品油零售經(jīng)營企業(yè)年度檢查登記表（2012年度）單位名稱（蓋章）上海市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會印制填表說明一、請用鋼筆或簽字筆如實填寫，一式兩份，字跡工整。二、交表時請攜帶以下材料的原件及二份復(fù)印件（復(fù)印件 須加蓋申請企業(yè)或申請人印章）:1.成品油經(jīng)營批準(zhǔn)證書正副本；2有效期內(nèi)、符合成品油市場管理辦法要求的成品油 供油協(xié)議；3. 工商部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照；4. 安全監(jiān)管部門核發(fā)的危險化學(xué)品經(jīng)營許可證；5. 具有合法資質(zhì)的審計部門出具的上年度成品油購進(jìn)、銷 售情況審計報告或報表，或者提供稅務(wù)部門出具的成品油購銷 納稅憑證；6加油站（點(diǎn)）基礎(chǔ)設(shè)施在上年度遷建或擴(kuò)建的，需提供加

2、 油站（點(diǎn)）規(guī)劃確認(rèn)文件及相關(guān)部門的驗收合格文件；7. 加油站（點(diǎn)）的產(chǎn)權(quán)證明文件；8. 企業(yè)上年度在質(zhì)量、計量、消防、安全、環(huán)保等方面是 否存在違法、違規(guī)情況的說明；9. 市經(jīng)濟(jì)信息化委要求的其他材料。三、有關(guān)部門應(yīng)明確簽署“同意通過年檢”或“不同意通 過年檢”的意見及理由。四、成品油零售經(jīng)營企業(yè)將此表連同附帶材料上報所在區(qū) 縣經(jīng)委初審、市經(jīng)濟(jì)信息化委審核。企業(yè)名稱加油站地址g1s 地址所屬區(qū)縣從業(yè)人數(shù)分布情況高速公路省道國道縣鄉(xiāng)道城區(qū)農(nóng)村水域其他法定代表人（負(fù)責(zé)人）注冊資金聯(lián)系人電話手機(jī)傳貞企業(yè)所有制國有民營外資企業(yè)歸屬中石化中石汕 中海汕中化其他國有民營外資油站構(gòu)成性質(zhì)自有控股參股加盟租

3、賃經(jīng)營現(xiàn)狀在營停業(yè)歇業(yè)營業(yè)時間 24小時非24小時（從時至?xí)r）油站類型 一般加油站加油加氣站單純加氣站水上加油站（船）農(nóng)村加油點(diǎn)石油商店內(nèi)部加油站經(jīng)營品種 93號汽油 口97號汽油 口98號汽油 （）號柴油 口-10號 柴油配套設(shè)施洗車便利店 汽車快修餐飲衛(wèi)生設(shè)施加油卡銷售充值其它2012年非油品 業(yè)務(wù)銷售收入7匚加油消費(fèi)方式現(xiàn)金中石化加油卡 中石油加油卡銀聯(lián)卡交通卡 信用卡其它供油協(xié)議簽訂時 間、年限及數(shù)量破件設(shè)施加油機(jī)或 流量機(jī)數(shù) 量（臺）加油槍 數(shù)（把）油罐數(shù) 量（只）油罐總 容積 （m3）油氣站占地面積（m2）是否配備 油氣冋收 裝置2012 年 經(jīng)營狀況購進(jìn)量銷售量汽油（噸）柴油（噸）合計（噸）2012年分月銷售情況（單位：噸）汽汕1月7月柴油1月7月2月8月2月8月3月9月3月9月4月10月4月10月5月11月5月11月6月12月6月12月2012年稅收額 （萬元）企業(yè) 經(jīng)營 證照證照名稱證照編號發(fā)證時間有效期成品油經(jīng)營批準(zhǔn)證書丁商營業(yè)執(zhí)照危險化學(xué)品經(jīng)營許可證稅務(wù)登記證外商投資企業(yè)批準(zhǔn)證書木年度企業(yè)在油品 質(zhì)量、計量、安全、 環(huán)保、經(jīng)營等方而 被政府有關(guān)部門獎 勵、處罰的情況企業(yè)加油站股份、 法人、油站名稱地 址、庫容變化情況 說明企業(yè)巾請說明法定代表人日（負(fù)責(zé)人）簽字單位蓋章年月注冊地所