眼鏡蛇咬傷的中毒機(jī)制與治療新進(jìn)展

1、眼鏡蛇咬傷的中毒機(jī)制與治療新進(jìn)展眼鏡蛇咬傷的中毒機(jī)制與治療新進(jìn)展doi： 10.3969/j. issn. 1007-614x. 2009. 03. 002眼鏡蛇，又名飯匙倩、蝙蝠蛇、脹頸蛇、吹風(fēng)蛇、扁頭風(fēng)。因其 遇異?；虮患づ瓡r(shí)，頸部膨脹出現(xiàn)眼鏡一樣的花紋而得名。眼鏡蛇是 我國劇毒蛇中分布最廣的蛇種之一。夏秋季節(jié)眼鏡蛇咬傷多見。眼鏡 蛇毒是以神經(jīng)毒為主的混合毒索，眼鏡蛇咬傷后可引起以神經(jīng)系統(tǒng)損 害為主要表現(xiàn)的多臟器功能衰竭，若不及時(shí)搶救，預(yù)后極差。發(fā)病機(jī)制眼鏡蛇是腺管牙類毒蛇，其毒是以神經(jīng)毒為主的混合毒，即神經(jīng) 毒和血循毒。眼鏡蛇一次咬傷放毒量約為100. 0mg（干重），而致死量 為 15

2、. omg 干重^lo神經(jīng)毒索：眼鏡蛇毒的神經(jīng)毒索含量較高，占毒索干重的70% 80%o是后突觸a神經(jīng)毒素，可與運(yùn)動(dòng)終板的乙酰膽堿受體結(jié)合，使 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿對(duì)該受體不發(fā)揮作用（箭毒樣作用），從 而導(dǎo)致骨骼肌松弛。另外，通過磷脂酶a2作用于前突觸，阻斷神經(jīng) 肌肉傳導(dǎo)，從而引起骨骼肌和心肌損傷。由于眼鏡蛇毒對(duì)神經(jīng)肌肉傳 遞阻滯，故可引起呼吸肌麻痹、缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒等；還 可作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)，抑制頸動(dòng)脈竇化學(xué)感受器，使缺氧加重導(dǎo)致 呼吸衰竭。胃腸平滑肌興奮性先增高，之后轉(zhuǎn)為抑制，導(dǎo)致腸麻痹。 還可導(dǎo)致感覺運(yùn)動(dòng)障礙，患者肢體麻木無力

3、，全身肌肉酸痛，眼瞼下 垂，視力模糊或者復(fù)視。破傷風(fēng)樣毒索作用，致頸強(qiáng)直、張口、吞咽 和發(fā)音困難等多方面的中毒癥狀。血循毒索：市于眼鏡蛇中多種成分，如精氨酸酯酶、蛋白水解酶、 卵磷脂酶a2和舒緩肽增強(qiáng)肽等能破壞血管壁及肌肉組織，影響機(jī)體 血管舒縮運(yùn)動(dòng)，鋅金屬蛋白激活凝血酶原形成凝血酶，促進(jìn)血液凝固, 在毛細(xì)血管內(nèi)形成血栓，致血流緩慢，各器官組織缺氧。加之蛇毒中 的溶血素、抗凝血素、蛋白凝血酶等毒性物質(zhì)，使血液內(nèi)的紅細(xì)胞溶 解及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞，引起廣泛溶血和出血。眼鏡蛇咬傷患者, 局部腫脹疼痛，皮下瘀血，組織壞死?？芍苯踊蜷g接損害心肌，導(dǎo)致 心肌炎癥，引起血循環(huán)障礙、血壓下降、休克、心力衰

4、竭。蛇毒幾乎 對(duì)各個(gè)系統(tǒng)器官組織均有一定的毒性作用。臨床表現(xiàn)眼鏡蛇毒素分子量小，咬傷后迅速進(jìn)入血液循環(huán)，因而發(fā)病很快。 眼鏡蛇毒接觸角膜吸收后可引起全身癥狀。局部表現(xiàn)：傷口可見2個(gè)牙痕（也可為1個(gè)或4個(gè)），深而清晰, 間距0. 51.1cm。咬傷處有麻癢感及輕度的灼痛和腫脹，麻木感沿 同側(cè)肢體呈紅絲線向心擴(kuò)散；嚴(yán)重吋波及對(duì)側(cè)，亦可出現(xiàn)癱瘓?；贾?明顯腫脹常伴有淋巴結(jié)腫大，并有水泡和血泡，甚至皮下瘀血、瘀斑。 局部常呈濕性壞疽，伴繼發(fā)感染。全身癥狀：一般在咬傷后0.5-7小時(shí)出現(xiàn)全身癥狀，病情發(fā)展 迅速?？捎蓄^痛、眩暈、流涎、惡心、嘔吐、胸悶、復(fù)視、幻覺、視 物模糊、眼瞼下垂、煩躁或嗜睡，視、聽

5、、嗅、味等感覺異?；蛳В?聲音嘶啞、舌及咽腭麻痹、言語不清、牙關(guān)緊閉、吞咽困難、共濟(jì)失 調(diào)等，多因呼吸衰竭、循環(huán)衰竭及急性腎功能衰竭而死亡。治療外治法：是指被咬傷后在短吋間內(nèi)采取緊急措施，以阻止或減緩 蛇毒的吸收并盡快排出毒液，達(dá)到減輕中毒的目的。早期繃扎：被咬傷的肢體應(yīng)限止活動(dòng)。立即在傷口近端肢體（如 足趾被咬則扎趾根，前臂被咬則扎肘關(guān)節(jié)上端，足背或小腿被咬則扎 膝關(guān)節(jié)的上端）用繃帶貼皮膚繃緊。動(dòng)作要快，在咬傷后25分鐘內(nèi) 完成。有實(shí)驗(yàn)表明，被眼鏡蛇咬傷后，蛇毒35分鐘內(nèi)即被人體吸 收，進(jìn)入血循環(huán)。故結(jié)扎時(shí)間越早越好。沖洗傷口 ：結(jié)扎后立即用河水、清水或肥皂水沖洗傷口 30分鐘。 如有條件

6、可應(yīng)用1： 5000高猛酸鉀溶液或雙氧水沖洗兒次，以祛除傷 口周圍毒素，減輕中毒癥狀，防止局部感染。針刺排毒：傷口經(jīng)過沖洗消毒處理后，可應(yīng)用干凈的利器、消毒 的小刀或一次性注射器針頭剔除組織中殘存牙痕，挑開傷處皮膚，以 排除蛇毒。亦可用膠瓶蓋、吸奶器、拔火罐對(duì)準(zhǔn)傷口吸毒，有一定的 療效。封閉療法：普魯卡因注射液加地塞米松局部環(huán)封能抑制蛇毒的擴(kuò) 散、減少疼痛、對(duì)抗炎癥、減輕過敏反應(yīng)，是早期防治局部反應(yīng)的有 效措施 ²o胰蛋口酶的局部應(yīng)用：早期應(yīng)用能取得較好的療效，可消除傷口 殘毒及促進(jìn)傷口愈合。段氏等³報(bào)

7、道用胰蛋口酶和糜蛋 口酶環(huán)行封閉等局部處理的方法治療毒蛇咬傷256例，全部治愈。局部用藥：傷口經(jīng)排毒后可用1： 5000咲喃西林溶液濕敷傷口， 保持濕潤，達(dá)到消炎退腫的目的。亦可就地取材采用清熱解毒草藥如 丫:枝蓮加雄黃一起搗爛，外敷傷處，每日更換1次。傷口潰爛有腐肉 者，以九一丹撒于潰爛處，外敷紅油膏紗布，待腐脫新生后改用生肌 散、紅油膏外敷。中醫(yī)治療：中醫(yī)辨證：眼鏡蛇咬傷屬風(fēng)火毒證型。治法：瀉火清 熱，散風(fēng)解毒。方藥：七葉一枝花9g,半枝蓮60g, 口花蛇舌草60g, 紫花地丁 60g。每fl 2次，水煎服。中成蛇藥選用：季得勝蛇藥, 首次20片,以后每4小吋服1次，每次10片全身中毒癥狀

8、消失后1 2天停藥；紅衛(wèi)蛇藥，每次服6片，每fi4次，首劑加倍。西醫(yī)治療：抗眼鏡蛇毒血清1萬iu,加入5%葡萄糖或半理鹽 水中靜脈滴注：該藥是從馬血清中提純出來的球蛋口溶液，應(yīng)用前要 作皮試，陰性者方可使用。并在注射抗毒血清前，常規(guī)用異內(nèi)嗪25nig 肌肉注射，同吋加用地塞米松20mg靜脈滴注，可避免或減輕過敏反 應(yīng)的發(fā)生。有人用放射性同位素碘作跟蹤研究，證明抗眼鏡蛇毒血清 在人體內(nèi)各部位的分布情況，基本上和蛇毒的分布一致。因此，及時(shí) 使用抗眼鏡蛇毒血清，能有效地阻斷蛇毒對(duì)機(jī)體多系統(tǒng)器官功能的損 害，是治療眼鏡蛇咬傷病人的首選制劑，應(yīng)用越早越好?？菇M織胺 藥：撲爾敏可減輕眼鏡蛇傷中毒癥狀，對(duì)患

9、肢腫脹的消退療效也明顯。 考慮到組織胺等活性物質(zhì)的釋放并非蛇毒中毒的致死主要原因，因此 對(duì)抗組織胺藥的療效不應(yīng)估計(jì)過高。腎上腺皮質(zhì)激素：臨床實(shí)踐及 實(shí)驗(yàn)室研究都認(rèn)為大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)蛇毒傷有明顯的療效，有 減輕炎癥和毒血癥狀、抑制溶血、防治休克及穩(wěn)定溶酶體膜等作用。 實(shí)驗(yàn)證明該藥有延長死亡時(shí)間及降低死匸率的效果，因此被認(rèn)為在西 藥中除抗眼鏡蛇毒血清以外，是惟一能降低死亡率的治療藥物，宜常 規(guī)大劑量早期應(yīng)用?？垢腥局委煟荷咭膫谝妆晃廴?，故應(yīng)常 規(guī)給了抗牛素和破傷風(fēng)抗毒素1500u治療。酌情應(yīng)用利尿劑或甘露 醇促使毒液排除：嚴(yán)格控制補(bǔ)液，減輕心、肺負(fù)擔(dān)。眼鏡蛇毒中的磷 脂酶a2可引起緩激

10、肽、5-輕色胺、兒茶酚胺等物質(zhì)的釋放從而引起 組織水腫、炎癥反應(yīng)并出現(xiàn)劇烈疼痛。有的出現(xiàn)肺部出血、ards、肺 循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致右心負(fù)荷加重。加上蛇毒對(duì)心肌有損害，因此主 張凡能口服者盡量以少補(bǔ)液為原則，以減輅心、肺負(fù)擔(dān)，防治并發(fā)癥 的發(fā)牛。肌注新斯的明和加蘭他敏治療肌肉癱瘓。注意糾正電解質(zhì)紊 亂。三大危重并發(fā)癥的治療：眼鏡蛇咬傷的主要死亡原因是呼吸衰竭、 急性循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭。呼吸麻痹：眼鏡蛇咬傷后，蛇毒 中的神經(jīng)毒素主要作用于外周神經(jīng)，阻斷神經(jīng)-肌肉接頭的傳遞，從 而導(dǎo)致呼吸肌麻痹，呼吸困難、缺氧、co2潴留、酸中毒，亦可繼 發(fā)呼吸中樞抑制。治療：早期給氧，清除口咽分泌物，保持呼

11、吸道通 暢，維持良好的通氣功能。當(dāng)咽喉部分泌物增多，呼吸困難加重，出 現(xiàn)意識(shí)障礙、咳痰無力，或pao02<6ommiig. spo2<90%時(shí),應(yīng)及時(shí) 行氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸。急性循環(huán)衰竭：眼鏡蛇 咬傷后，蛇毒中的心臟毒素可直接影響心肌代謝，致心肌細(xì)胞壞死； 血循毒中的溶蛋口酶和磷脂具有強(qiáng)烈的溶組織、溶血和抗凝作用，對(duì) 全身血管內(nèi)皮細(xì)胞、心肌具有嚴(yán)重的破壞作用，影響血液循環(huán)功能， 導(dǎo)致急性心力衰竭；蛇毒中的緩激肽釋放酶，可以引發(fā)激肽原分解出 緩激肽，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加，引起局部水腫，肢體腫脹， 并使分布于末梢血管床中的血液增多，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足，引 起血

12、壓下降，出現(xiàn)休克。治療：強(qiáng)心、監(jiān)測中心靜脈壓、補(bǔ)充血容量。 急性腎功能衰竭：眼鏡蛇咬傷后，蛇毒中的血液毒素具有強(qiáng)烈的溶 血作用，產(chǎn)生大量的血紅蛋口沉積于腎小球和腎小管，引起腎小球?yàn)V 過障礙，腎小管被堵塞。同吋蛇毒可引起類組織胺的釋放和循環(huán)障礙， 導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，腎入球動(dòng)脈收縮，腎小球?yàn)V過率下降，腎小 管壞死；加z蛇毒對(duì)腎單位內(nèi)皮細(xì)胞的直接破壞，從而導(dǎo)致arf（急 性腎功能衰竭）o大量血紅蛋白阻塞腎小管是導(dǎo)致arf的主要原因。 治療：在腎實(shí)質(zhì)受到損害之前，即給予5%碳酸氫鈉靜滴，以堿化尿 液,維持尿pii值7075。應(yīng)用利尿劑促進(jìn)毒素、血紅蛋口及其代 謝產(chǎn)物排泄，直至尿液中血紅蛋白消失。應(yīng)

13、用地塞米松，抑制抗利尿 激素的產(chǎn)半及醛固酮的分泌，從而產(chǎn)生利尿作用。出現(xiàn)腎衰者可用腹 膜透析或血液透析，shastry⁴認(rèn)為血液透析與腹膜透 析治療蛇傷致arf療效相當(dāng)。早期使用地塞米松、654-2和抗蛇毒血清可減少眼鏡蛇咬傷所致 sirs 和 mods 的發(fā)生⁵o存在的問題和對(duì)策眼鏡蛇咬傷患者如早期得到有效治療，不但治愈率高，而且病程 也短，大部分患者入院后兒乎無嚴(yán)重全身癥狀出現(xiàn)；危重患者則是被 咬傷后沒有得到及時(shí)有效的處理和治療所致。長期以來，大部分蛇咬 傷病人都是在民間用藥治療，但民間醫(yī)生僅可應(yīng)

14、用草藥，對(duì)中毒輕者 尚可，對(duì)中毒較重者則難以達(dá)到治療目的。加上目前有相當(dāng)一部份市、 縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院未設(shè)蛇傷科，甚至缺乏有效藥品（如抗蛇毒血清），因而 致使許多患者得不到及時(shí)有效的治療而喪失生命。為此，筆者建議， 各級(jí)政府衛(wèi)半行政部門應(yīng)當(dāng)把毒蛇咬傷防治列入各級(jí)醫(yī)院急診科室 建設(shè)中去，各地都應(yīng)培養(yǎng)蛇傷防治專業(yè)人才，普及蛇傷防治知識(shí)，開 設(shè)蛇傷?？疲股邆颊吣軌虻玫郊皡?、有效的治療。同時(shí)要加快蛇 傷治療藥物的研究，改善抗蛇毒血清難以普及、中成藥無藥供應(yīng)的狀 況，努力做到縣縣、鄉(xiāng)鄉(xiāng)都有蛇藥。參考文獻(xiàn)1陳激珠實(shí)用內(nèi)科學(xué)徐麥玲毒蛇咬傷北京：人民衛(wèi)生出版社, 2005： 840.2岳善永，蔣輝坤混合類毒蛇咬傷的診斷與治療覃公平中國 蛇毒學(xué)南寧：廣西科技出版社，1998： 718-727.3段作偉，熊部良，陳訓(xùn)如，等用胰蛋