立體定向腦核團(tuán)毀損治療帕金森病

1、立體定向腦核團(tuán)毀損治療帕金森病【摘要】立體定向射頻毀損治療帕金森病，是一種有效的外科手 術(shù)方法，但由于個(gè)體差異較大，目前各定位方法難以達(dá)到精確定位， 加之靶點(diǎn)最理想的毀損灶位置和大小尚不完全清楚等原因，術(shù)后常出 現(xiàn)一些并發(fā)癥。作者就立體定向腦內(nèi)核團(tuán)毀損的應(yīng)用解剖基礎(chǔ)、靶點(diǎn) 的定位、手術(shù)并發(fā)癥等內(nèi)容進(jìn)行綜述?！娟P(guān)鍵詞】立體定向；腦核團(tuán)毀損；帕金森病；綜述abstract it is an effective surgical method to treat parkinson disease with stereotactic radiofrequency. however, it is dif

2、ficult to achieve precise location because of some reasons such as individual differences, the best target of the best location and size of lesions is unclear until now postoperative complications often arise this review include the anatomical basis of the brain cerebral nucleus which used by stereo

3、tactic radiofrequency, the location of the target, and the postoperative complications, etckey words sterotactic; radiofrequency lesion;parkinson disease; review帕金森病(parkinson disease, pd)的外科治療是伴隨著對(duì)功 能結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)障礙疾病的病理生理機(jī)制深入了解和神經(jīng)外科技術(shù)不斷 進(jìn)步而發(fā)展起來(lái)的。腦深部神經(jīng)核團(tuán)刺激術(shù)(dbs)和神經(jīng)核團(tuán)毀損術(shù)是 治療pd最常見(jiàn)的、十分安全的外科治療手段1-2 0目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最 為廣

4、泛、效果肯定的方式仍然是神經(jīng)核團(tuán)毀損術(shù)3-4 o pd的發(fā)病機(jī) 制是患者腦內(nèi)蒼口球(gpi)、丘腦腹中間核(vim)和丘腦底核(stn)過(guò)度 興奮及輸出，手術(shù)所要達(dá)到的目的就是精確定位上述核團(tuán)并減少其過(guò) 度輸出。作者就立體定向腦內(nèi)核團(tuán)毀損的應(yīng)用解剖基礎(chǔ)、靶點(diǎn)的定位 及手術(shù)并發(fā)癥等內(nèi)容進(jìn)行綜述。1應(yīng)用解剖基礎(chǔ)1. 1基底核(bn)的解剖學(xué)bn是位于丘腦和下丘腦周圍的端腦白質(zhì)內(nèi)的深部神經(jīng)核團(tuán)。 廣義上包括紋狀體、屏狀核、杏仁體、黑質(zhì)、stn等。其中紋狀體包 括尾狀核、殼、蒼白球(gp)。由于在種系的發(fā)生上，尾狀核和殼是較 新的結(jié)構(gòu)，稱新紋狀體。gp分為外側(cè)蒼白球(gpe)和內(nèi)側(cè)蒼白球(gpi),

5、兩者由很薄的片狀結(jié)構(gòu)隔開。新紋狀體有兩條平行通路，向gpi投射 纖維的，稱直接紋狀體通路；向gpe以及底丘腦投射纖維的，稱間接紋 狀體通路。黑質(zhì)位于中腦大腦腳和中腦被蓋z間，分為腹側(cè)的網(wǎng)狀部 (snr)和背側(cè)的致密部(snc) o黑質(zhì)snr的細(xì)胞形態(tài)、纖維聯(lián)系和功能 與端腦的gpi相似;黑質(zhì)snc包含巨型多巴胺能神經(jīng)元和y 氨基丁酸 (gaba)能神經(jīng)元。從黑質(zhì)到紋狀體的傳出投射纖維(黑質(zhì)紋狀體多巴胺 系統(tǒng))較為重要，借此通路黑質(zhì)將合成的多巴胺釋放到新紋狀體，參與 基底神經(jīng)節(jié)調(diào)節(jié)骨骼肌的運(yùn)動(dòng)。stn位于間腦與屮腦z間的移行區(qū)，背 側(cè)是背側(cè)丘腦，內(nèi)側(cè)為下丘腦，外側(cè)為中腦的人腦腳和內(nèi)囊，尾側(cè)與 中

6、腦被蓋接續(xù)?；缀藶橐唤M皮質(zhì)下的運(yùn)動(dòng)中樞，它的病變會(huì)出現(xiàn)復(fù) 雜的運(yùn)動(dòng)異常和肌緊張的改變，pd是其中之一。2常用手術(shù)靶點(diǎn)立體定向射頻毀損術(shù)治療帕金森病的主要靶點(diǎn)集中在丘腦腹 外側(cè)核(vl)、gpi和stn5。vl也稱丘腦運(yùn)動(dòng)區(qū)，包括丘腦腹中核 (vim)、丘腦腹嘴前核(voa)和丘腦腹嘴后核(vop),另兩個(gè)靶點(diǎn)分別是 gpi和stn,這3個(gè)區(qū)域或核團(tuán)均可以實(shí)施核團(tuán)毀損或刺激達(dá)到控制pd 癥狀的口的。2. 1 vl根據(jù)schaltenbrand wahren腦圖譜，vl靶點(diǎn)坐標(biāo)是前后 連合間線(ac pc)上omm,旁開1416mm和后連合(pc)前48 mm, 在此部位適合行核團(tuán)毀損或dbs用

7、于治療以震顫為主的pdo2. 1.1 vl核團(tuán)毀損機(jī)理vl毀損術(shù)是通過(guò)阻斷與pd相關(guān)的兩 個(gè)神經(jīng)通路:一是毀損gpi豆?fàn)钕楹投範(fàn)钍?丘腦 大腦皮層通路, 對(duì)解除肌僵直有效;二是小腦結(jié)合臂和丘腦腹外側(cè)后部達(dá)到大腦皮層 通路，阻斷該通路對(duì)震顫有效。2. 2 gpi靶點(diǎn)中心坐標(biāo)為中線旁開(1999±148) mm,原點(diǎn)前3 mm, ac pc平面下(3. 20±1.24) mm6o有學(xué)者曾評(píng)述gpi毀損或腦電 刺激對(duì)pd的僵直、運(yùn)動(dòng)過(guò)緩有顯著效果，對(duì)震顫的改善亦有效，尤其 對(duì)藥物所致異動(dòng)癥和“開關(guān)”現(xiàn)象效果最佳7。張世忠等8報(bào)道毀 損gpi結(jié)合vim治療pd總有效率達(dá)96. 8%

8、,術(shù)后1周開狀態(tài)改善(42. 5 ±7. 2)%,關(guān)狀態(tài)改善(4& 4±8. 5)%o2. 2.1 gpi核團(tuán)毀損機(jī)制gpi毀損術(shù)是通過(guò)阻斷來(lái)自黑質(zhì) 紋狀體的興奮性纖維，從而使得具有抑制作用的多巴胺和具有興奮作 用的乙酰膽堿能沖動(dòng)在新的水平上達(dá)到暫時(shí)的平衡，使癥狀改善。近 年研究顯示，黑質(zhì)的多巴胺能神經(jīng)支配主要到達(dá)stn及gp,而gp多 巴胺神經(jīng)元要比stn密集,gp中的gpi與gpe相比,gpi又占主要位 置，而gpi又是基底核神經(jīng)節(jié)主要傳出途徑，該靶點(diǎn)在治療pi)上得到 廣泛應(yīng)用。stn位于間腦底部，解剖上看，其形狀呈雙凸透鏡狀，長(zhǎng)徑 1012 mm,短徑46

9、mm,位于運(yùn)動(dòng)丘腦的下方，中心在ac pc線 下4 mm。stn內(nèi)部可分為運(yùn)動(dòng)亞區(qū)和非運(yùn)動(dòng)亞區(qū)，后者又包括邊緣系 統(tǒng)相關(guān)亞區(qū)、連帶運(yùn)動(dòng)區(qū)和眼球運(yùn)動(dòng)區(qū)。stn周圍有內(nèi)囊（10.內(nèi)側(cè) 丘系、未定帶、下丘腦 黑質(zhì)網(wǎng)狀部等，最佳靶點(diǎn)位于運(yùn)動(dòng)亞區(qū)中心 部。stn的手術(shù)方式分為慢性dbs和毀損兩類。stn手術(shù)不但能夠消除 頑固性震顫，緩解遲緩、僵直、步態(tài)和藥物誘導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)功能紊亂等， 而且有些患者術(shù)后還可以減少左旋多巴的攝取劑量。手術(shù)安全性高， 術(shù)后并發(fā)癥少，目前已逐漸在臨床得到廣泛應(yīng)用9。2. 3. 1 stn毀損機(jī)制stn毀損減弱gpi的過(guò)度興荷，繼而減 少gpi向丘腦、皮質(zhì)神經(jīng)元傳出抑制性沖動(dòng)，從而緩

10、解pd的運(yùn)動(dòng)障礙。3常用定位方法冃前靶點(diǎn)定位方法有ct、mri及mri和ct聯(lián)合定位。影像定 位的準(zhǔn)確性是立體定向手術(shù)的關(guān)鍵。目前影像靶點(diǎn)定位主要是根據(jù) ct、mri定位掃描直接顯示顱內(nèi)核團(tuán)的直接定位法。3. 1 ct在pd手術(shù)靶點(diǎn)定位中的應(yīng)用目前，ct掃描定位已有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，從過(guò)去單純的軸位圖 像已發(fā)展到二維圖像重建，甚至3d動(dòng)畫顯示。雖然ct掃描圖像不變 形，但圖像分辨率不高，只有少數(shù)治療屮心繼續(xù)使用ct定位。 3. 2 mrt在pd手術(shù)靶點(diǎn)定位中的應(yīng)用ct定位處標(biāo)與實(shí)際毀損坐標(biāo)之間符合率不高，而mri成像具 有多角度掃描、高清晰度和高分辨率特性，能直接顯示腦內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu), 清楚分辨靶點(diǎn)位

11、置和毗鄰結(jié)構(gòu)以及各結(jié)構(gòu)之間的相互關(guān)系，靶點(diǎn)位置 可以在圖像上直接觀察和標(biāo)定，使定位偏差率和偏差范圍明顯減少。 如今高分辨率的mri能清晰顯示前連合(ac)、pc、有關(guān)核團(tuán)、視束及 內(nèi)囊等結(jié)構(gòu)，配合微電極記錄有助于功能靶點(diǎn)的定位。mri定位與電 生理功能定位差異較小，靶點(diǎn)更換率較低，坐標(biāo)更改范圍非常小。3.3電生理技術(shù)在pi)手術(shù)靶點(diǎn)定位中的應(yīng)用(1) 粗電極刺激在定位中作用：粗電極刺激在靶點(diǎn)定位中的 作用是確定靶點(diǎn)與內(nèi)囊和視束之間距離，是手術(shù)取得良好效果的有力 保證。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為當(dāng)刺激電流2 hz下小于1 ma誘發(fā)出運(yùn)動(dòng)反應(yīng)和 100 hz下小于0. 1 ma誘發(fā)出視覺(jué)反應(yīng)或肢體麻木感時(shí)，就應(yīng)

12、該改變 靶點(diǎn)位置，可以在選定的靶點(diǎn)坐標(biāo)值上進(jìn)行1. 02. 0 mm的調(diào)整10。(2) 微電極記錄和微電極刺激在pd定位中的應(yīng)用：為獲得一個(gè)精確而乂微創(chuàng)的安全的gpi定位方法，微電極針在靶區(qū)域能夠承擔(dān)微刺激和 微電極記錄作用，同時(shí)可以提供客觀的靶點(diǎn)定位。通過(guò)微電極刺激和 記錄引導(dǎo)毀損電極接近相應(yīng)的位置，在基底節(jié)不同的區(qū)域產(chǎn)生固定的 模式來(lái)識(shí)別重要的結(jié)構(gòu)包括gpi和gpe、豆?fàn)钕橐约耙暿鴝間的邊界, 并可用于研究pi）的病理生理機(jī)制。4療效與并發(fā)癥4. 1療效評(píng)價(jià)手術(shù)治療的效果與病例的選擇、靶點(diǎn)的準(zhǔn)確定位、毀損灶大 小等因素密切相關(guān)llo按webster分級(jí)，輕度和中度者改善明顯， 癥狀越重，病

13、程越長(zhǎng)，效杲越差。以ct或mri的微電極導(dǎo)向gpi毀損 術(shù)和vl毀損術(shù)治療pd,其有效率達(dá)80%90%,各類并發(fā)癥發(fā)生率為 0. 8%63% 12。李賢彬等13報(bào)道對(duì)375例pd病人的gp和（或）vl 行射頻毀損術(shù)治療，手術(shù)效果優(yōu)良，原有癥狀術(shù)后改善率91%。4. 2并發(fā)癥立體定向手術(shù)由于損傷輕，特別是老年患者能夠耐受，因此 在臨床上廣泛使用，但仍然存在顱內(nèi)出血、面癱、構(gòu)音障礙、吞咽困 難、視力障礙、偏身投擲癥或稱偏側(cè)舞蹈病等并發(fā)癥14-16 o4. 2. 1出血 術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生率為2%5%,死亡或重殘 占2%左右17o出血主要由以下原因造成：（1）套管針、微電極及毀 損電極穿刺時(shí)損傷血管

14、；（2）毀損電極反復(fù)多次使用后,毀損時(shí)電極尖 端易結(jié)痂并與針道底部小血管粘連，上提電極時(shí)損傷血管致岀血；（3） 射頻熱凝溫度過(guò)高和時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；（4）高血壓、冠心病、糖尿病、血小板 減少、血管硬化、出血和凝血時(shí)間延長(zhǎng)以及對(duì)手術(shù)恐懼、精神高度緊 張等。4. 2.2感染主要由于手術(shù)過(guò)程中無(wú)菌操作不規(guī)范、術(shù)前原有 感染未得到有效控制、術(shù)后未進(jìn)行常規(guī)抗感染治療、術(shù)后長(zhǎng)期臥床等 原因引起。4. 2.3其他 還有內(nèi)囊損傷，視束損傷，嗜睡、偏癱、呃逆、 乏力，語(yǔ)言、睡眠等功能障礙，尿量增多等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥的發(fā) 生主要是由于靶點(diǎn)周圍結(jié)構(gòu)（視束、內(nèi)囊、腹外側(cè)核吻側(cè)亞核、腹外側(cè) 核尾側(cè)亞核、腹尾核）損傷所致，如為

15、顱內(nèi)積氣、射頻灶過(guò)大、水腫帶 累及此類結(jié)構(gòu)，則并發(fā)癥多為短暫性;如直接損傷此類結(jié)構(gòu)，則可造成 嚴(yán)重的持久性并發(fā)癥。特異性并發(fā)癥的常見(jiàn)原因?yàn)榘悬c(diǎn)偏移，可能影 響靶點(diǎn)偏移的因素有：（1）體位變化；（2）由于老年性或病理性腦萎縮 的存在，術(shù)中穿刺打開蛛網(wǎng)膜下腔造成腦脊液丟失，腦組織向枕部塌 陷、移位；（3）定向儀頭架的輕度變形18。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)患者癥狀選擇合適的毀損術(shù)能提 高pi)手術(shù)療效。臨床以震顫為主者，選擇丘腦，而以肌肉強(qiáng)直或運(yùn)動(dòng) 遲緩者選擇gp。以核團(tuán)內(nèi)部結(jié)構(gòu)為參考點(diǎn)，對(duì)靶點(diǎn)采用mri圖像、微 電極和座標(biāo)相結(jié)合的定位方法，可減少個(gè)體差異引起的誤差;合理使用 微電極導(dǎo)向技術(shù)，操作仔

16、細(xì)輕柔，適當(dāng)減少微電極記錄針道數(shù)，降低 毀損溫度，能減輕電極與腦組織粘連，減少腦出血等并發(fā)癥。了解患 者術(shù)前的心理及身體狀況并耐心解釋消除其緊張恐懼感，可減少并發(fā) 癥的發(fā)生。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道利用近紅外光譜(nirs)技術(shù)用于立體定向 靶點(diǎn)毀損術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的可行性19,對(duì)手術(shù)過(guò)程的實(shí)時(shí)監(jiān)控是未來(lái) 發(fā)展的主要方向，但要真止應(yīng)用于臨床尚需進(jìn)一步研究。pd的治療臨 床上還沒(méi)有一個(gè)絕對(duì)有效的方法，最終治療應(yīng)寄希望于新技術(shù)的成熟, 特別是基因治療和干細(xì)胞治療20,用神經(jīng)調(diào)控理念與技術(shù)治療功能 性疾病，如運(yùn)動(dòng)障礙或杲常、疼痛、癲癇、精神心理障礙，已成為可 能21o【參考文獻(xiàn)】1張世忠，張旺明，徐強(qiáng)，等微電極導(dǎo)

17、向核團(tuán)毀損術(shù)和腦 深部電刺激術(shù)治療帕金森病的療效分析j.中華神經(jīng)外科雜志,2006, 22(12)： 720723.2 weaver f m, follett k, stern m, et al. bilateral deepbrain stimulation vs best medical therapy for patients with advanced parkinson disease: a randomized controlled trialj jama, 2009, 301 (1):6373.3 張宇清，李勇杰神經(jīng)核團(tuán)毀損術(shù)治療帕金森病j.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2004

18、, 17(3): 178182.4 strutt a m, lat e c, jankovtc j, et al. five year follow up of unilateral posteroventral pallidotomy in parkinson s diseasej surgical neurology, 2009,71 (5):55155&5 凌士營(yíng)，傅先明，汪業(yè)漢帕金森病的外科治療現(xiàn)狀j.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2006, 19(4)： 253254.6 陳曉光，林志國(guó)，王曉峰，等帕金森病手術(shù)相關(guān)靶點(diǎn)mri定位解剖的研究j屮華神經(jīng)外科雜志,2004,20(4

19、):283286.7 張世忠，田時(shí)雨帕金森病外科手術(shù)治療的適應(yīng)證及療效8 張世忠，張旺明，徐強(qiáng)，等微電極導(dǎo)向核團(tuán)毀損術(shù)和腦深部電刺激術(shù)治療帕金森病的療效分析j1 中華神經(jīng)外科雜志,2006, 12(22)： 720723.9 周曉平腦深部電刺激治療帕金森病應(yīng)用進(jìn)展j中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2003, 3(5)： 378379.10 宋劍，宋敏花，侯凱，等微電極引導(dǎo)結(jié)合術(shù)中電生理刺激定位射頻對(duì)帕金森病患者肢體震顫與僵直及運(yùn)動(dòng)遲緩的改善作用 j中國(guó)臨床康復(fù)，2005, 9(13)： 1011.11 簡(jiǎn)國(guó)慶微電極引導(dǎo)立體定向腦內(nèi)核團(tuán)毀損術(shù)治療帕金森病j中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008, 3(17)： 132133.12 0bes0 j a, guridi j, delong m, et al. surgeryfor parkinsons diseasej neurol neurosurgpsychiatry, 1977, 62(1):28.13 李賢彬，葉坤，姚源，等立體定向微電極射頻毀損術(shù)治療帕金森病375例j.中國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2005, 4(1)： 5253.14 favre j, burch i el k j,