黃淑碧帶狀皰疹

1、四 川 省 內(nèi) 江 市 中 醫(yī) 醫(yī) 院入 院 記 錄姓 名：黃淑碧 性 別：女 病 案 號：148344年 齡：59歲 婚姻狀況：已婚職 業(yè)：居民 出 生 地：內(nèi)江民 族：漢 國 籍：中國家 庭 地址：內(nèi)江市民族路 郵 編：641000入 院 日期：2011-6-3 9：10 記錄日期：2011-6-3 10：10病史陳述者：患者本人 可靠程度：一般 發(fā)病節(jié)氣：芒種前3天 主 訴：左側(cè)大腿紅斑基礎(chǔ)上簇狀水皰伴疼痛7天?，F(xiàn)病史：患者7余天前，外出旅游，因旅途較勞累，回家后左側(cè)大腿開始出現(xiàn)紅色成片的紅色高于皮膚的紅斑，壓之不褪色，時有疼痛不適，尚可忍受，自行外涂阿昔洛韋軟膏治療，無明顯緩解，近日紅

2、斑上開始出現(xiàn)簇狀黃色水皰，有些可自行潰破，仍疼痛不適，為求進一步診治來我科，門診以“帶狀皰疹”收入院治療?；颊咦曰疾∫詠恚駹顟B(tài)一般，面色少華，納可，夜寐欠安，二便調(diào)。既往史：既往體質(zhì)一般，既往否認“冠心病、糖尿病”病史，發(fā)現(xiàn)高血壓病1余年，自行口服“珍菊降壓片”治療高血壓，最高時可達180/100mmHg左右。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認輸血史，手術(shù)史，否認藥物或食物過敏。個人史：生于內(nèi)江，長住本地，無長期外地居留史。否認血吸蟲病流行區(qū)疫水接觸史。否認傳染病接觸史。否認粉塵、毒物及放射性物質(zhì)接觸史。 月經(jīng)史及婚育史：已婚，配偶及子女體健。月經(jīng)史14歲 57天 2830天51歲，月經(jīng)量較多

3、，余正常。 家族史：否認家族遺傳病史。體 格 檢 查 T:36.5 P: 80次分 R:20次分 BP: 15090mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型適中，焦慮面容，神志清楚，語聲清亮，對答切題，反應(yīng)靈敏，步入病房，查體合作。面色少華，舌紅、苔薄黃、脈弦。全身皮膚粘膜未見黃染，瘀斑，潰瘍等，皮膚干濕度適中，彈性尚可，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形，毛發(fā)黑，無光澤。雙側(cè)瞳孔等大形圓，對光反射靈敏，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血。鼻無畸形，無流涕等。聽力正常，耳道無溢膿等。唇色淡，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸征陰性，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺叩清音，雙肺呼吸音清

4、，未聞及干濕啰音。心界不大，心率80次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，腹部無壓痛，肌衛(wèi)，無反跳痛，雙下肢不腫。前后二陰未查。內(nèi) 江 市 中 醫(yī) 醫(yī) 院 病 歷 續(xù) 頁姓名：黃淑碧 性別：女 年齡 ：59歲 住院號:148344?？魄闆r：神志清晰，吐詞清晰，對答切題，精神活動正常，雙眼球各方向活動自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.3mm，對光反射靈敏，鼻唇溝無變淺，伸舌居中，患者左側(cè)大腿部紅色成片的紅色高于皮膚的紅斑，壓之不褪色，有些紅斑上已出現(xiàn)簇狀黃色水皰，四肢肌力正常，肌張力不高，指鼻試驗及跟腱脛試驗穩(wěn)準，腱反射對稱存在，痛刺激對稱存在。病理征（-），頸軟，克氏征（-）。輔助檢

5、查：待回報。入院診斷: 中醫(yī)診斷: 1、蛇丹 肝膽濕熱證 2、風(fēng)眩 肝陽上亢證 3、腰痹 肝腎虧虛證西醫(yī)診斷: 1、帶狀皰疹 2、高血壓病 3級 低危組 3、腰椎骨質(zhì)增生 醫(yī)師簽名：曹澤慧內(nèi) 江 市 中 醫(yī) 醫(yī) 院 病 歷 續(xù) 頁姓名：黃淑碧 性別：女 年齡 ：59歲 住院號:1483442011-6-3 10:10 首次病程記錄 患者，黃淑碧，女，59歲，因“左側(cè)大腿紅斑基礎(chǔ)上簇狀水皰伴疼痛7天。”于2011年6月3日10：10時收入我科住院治療。 一病史特點： 1.老年女性患者，起病急，病程短。 2.主要表現(xiàn)：左側(cè)大腿見紅色成片的紅色高于皮膚的紅斑，壓之不褪色，時有疼痛不適，尚可忍受，紅斑

6、上可見簇狀黃色水皰，有些可自行潰破。大腿前側(cè)較多，后側(cè)較少。 3.T:36.5 P: 80次分 R:20次分 BP: 15090mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型適中，焦慮面容，神志清楚，語聲清亮，對答切題，反應(yīng)靈敏，步入病房，查體合作。面色少華，舌紅、苔薄黃、脈弦。全身皮膚粘膜未見黃染，瘀斑，潰瘍等，皮膚干濕度適中，彈性尚可，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形，毛發(fā)黑，無光澤。雙側(cè)瞳孔等大形圓，對光反射靈敏，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血。鼻無畸形，無流涕等。聽力正常，耳道無溢膿等。唇色淡，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸征陰性，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺叩清音，

7、雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率80次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，腹部無壓痛，肌衛(wèi)，無反跳痛，雙下肢不腫。前后二陰未查。神志清晰，吐詞清晰，對答切題，精神活動正常，雙眼球各方向活動自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.3mm，對光反射靈敏，鼻唇溝無變淺，伸舌居中，患者左側(cè)大腿部紅色成片的紅色高于皮膚的紅斑，壓之不褪色，有些紅斑上已出現(xiàn)簇狀黃色水皰，四肢肌力正常，肌張力不高，指鼻試驗及跟腱脛試驗穩(wěn)準，腱反射對稱存在，痛刺激對稱存在。病理征（-），頸軟，克氏征（-）。4. 輔助檢查：待回報。二中醫(yī)辨證辨病依據(jù)及類證鑒別：此病屬中醫(yī)“蛇丹、風(fēng)眩、腰痹”范疇。老年女性，因長途

8、旅行勞累，身體較虛弱，同時既往肝膽濕熱型體質(zhì)，濕熱下注，泛于皮膚而至“蛇丹”，斑見紅色，為熱證，且大腿前側(cè)較多，陽證，濕熱瘀滯，氣血不通，故疼痛不適。老年女患，肝腎虧虛，故發(fā)為腰痹。肝陰虧虛，肝陽上擾，發(fā)為風(fēng)眩，故時頭暈，自行服藥治療。本病需與“熱瘡”相鑒別，又名火燎瘡，疼痛強度低于蛇丹，多單發(fā)，不成簇，水皰樣，常反復(fù)發(fā)作，多為上焦風(fēng)熱致，可自愈。故鑒別診斷。三西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷： 1、帶狀皰疹：患者左側(cè)大腿部紅色成片的紅色高于皮膚的紅斑，壓之不褪色，有些紅斑上內(nèi) 江 市 中 醫(yī) 醫(yī) 院 病 歷 續(xù) 頁姓名：黃淑碧 性別：女 年齡 ：59歲 住院號:148344已出現(xiàn)簇狀黃色水皰，疼痛較明

9、顯，可診斷。2、高血壓?。?級 低危組）：發(fā)現(xiàn)高血壓病1余年，自行口服“珍菊降壓片”治療高血壓，最高時可達180/100mmHg左右。入院服藥后血壓：BP: 15090mmHg，故診斷。 3、腰椎骨質(zhì)增生：既往腰痛，入院檢查示骨質(zhì)增生，入院后予腰椎CT檢查，進一步診斷。 4、單純皰疹：疼痛強度低于帶狀皰疹，多單發(fā)，不成簇，水皰樣，常反復(fù)發(fā)作，可自愈。易鑒別診斷。初步診斷: 中醫(yī)診斷: 1、蛇丹 肝膽濕熱證 2、風(fēng)眩 肝陽上亢證 3、腰痹 肝腎虧虛證西醫(yī)診斷: 1、帶狀皰疹 2、高血壓病 3級 低危組 3、腰椎骨質(zhì)增生 四診療計劃： 1、中醫(yī)治以清利肝膽濕熱，健脾和胃，方選“龍膽瀉肝湯”加減。 黨參15g 白術(shù)15g 黃芪30g 茯苓15g 龍膽草30g 柴胡15g 黃芩15g 生地15g 車前子10g 甘草6g 澤瀉15g 梔子15g 川牛膝10g上方日一劑，水煎450ML，