醫(yī)改背景下創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理的舉措探討

1、    醫(yī)改背景下創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理的舉措探討    劉英華【摘要】隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人民群眾對于醫(yī)療保險的要求越來越高，因此我國在醫(yī)療保險方面的改革力度越來越大。在新的醫(yī)改背景下，如何創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理變得至關重要。文章以此為分析對象，首先介紹了醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理新形式，接著分析了當前醫(yī)院醫(yī)保管理中的現(xiàn)狀問題，最后論述了醫(yī)院醫(yī)保管理的方法對策，以便可以更好地使醫(yī)院做好醫(yī)保工作，服務廣大人民群眾?！娟P鍵詞】醫(yī)院;醫(yī)保管理;舉措近些年來，隨著人民生活水平的不斷提升，國家加大了在醫(yī)療方面的投入力度，同時也提高了報銷的比例，因此這就使得我國每年醫(yī)保費用都

2、出現(xiàn)了連年增長現(xiàn)象，給予政府主管部門帶來了很大壓力，但是也給人們的生活帶來了一些便利。在這樣情況之下，如果可以有效控制不合理增長，分析存在的問題并制定有效的措施顯得十分必要。一、醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理面臨的新形勢近些年來，我國參加醫(yī)保人數(shù)越來越多，已經(jīng)超越了我國總?cè)丝诘?5%以上。當前，我國基本醫(yī)療保險已經(jīng)從擴張式向內(nèi)涵式發(fā)展進行轉(zhuǎn)變，醫(yī)療保險的管理也由粗放式管理向精細化管理進行轉(zhuǎn)變，更加注重醫(yī)保落實，加強對于醫(yī)療費用的精簡，進一步提升醫(yī)療保障的質(zhì)量。醫(yī)保管理是一個政策性極強，與人民群眾切身利益息息相關的民生工程，因此醫(yī)院需要不斷創(chuàng)新醫(yī)保管理工作，更好地服務廣大人民群眾。隨著醫(yī)保的不斷深入，全

3、民參加醫(yī)保制度已經(jīng)完全展開，我國居民參加醫(yī)保人數(shù)都在不斷增長，但是參保人員對于醫(yī)保的流程等相關內(nèi)容并不是非常了解，這就使得參保人員在咨詢服務和結(jié)算報銷等各個方面都可能會存在不同的問題。而對于許多大型醫(yī)院來說，醫(yī)保工作非常復雜，醫(yī)院醫(yī)保涵蓋了農(nóng)村醫(yī)保、生育保險、職工醫(yī)保等各方面的內(nèi)容，醫(yī)院面臨日益復雜的醫(yī)保工作，需要不斷進行政策變化，而當前現(xiàn)有醫(yī)院醫(yī)保管理模式并不適應當前社會發(fā)展需求。在醫(yī)療技術不斷的精湛今天，參保人員的需求也在進一步提升，對于醫(yī)保的要求變得越來越高，這就要求醫(yī)院進一步推動醫(yī)保改革。二、當前醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀問題（一）醫(yī)保管理存在一定難度。當前，看病難和看病貴一直是老百姓就醫(yī)過程中

4、所面臨的一個棘手問題，因此政府連年加大了對于醫(yī)療保障事業(yè)的投入力度，醫(yī)保全覆蓋已經(jīng)完全實現(xiàn)。為了切實解決百姓在看病中存在的難題，國家不斷出臺優(yōu)化政策，不斷強化醫(yī)療機構(gòu)的改革，不斷推動服務型醫(yī)院的建設，讓更多的政策規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)保落實狀況。為此，醫(yī)院自身也在不斷細化醫(yī)保管理各項內(nèi)容，使得醫(yī)保管理的相關工作職能可以得到有效優(yōu)化和落實。為此，醫(yī)院需要不斷做好醫(yī)保管理工作的精細化管理，對于醫(yī)保各項工作落實狀況進行及時核查，以便進一步明確醫(yī)保監(jiān)管職責，醫(yī)院當前所面臨的醫(yī)保挑戰(zhàn)依舊非常艱巨。（二）醫(yī)務人員對于醫(yī)保政策知曉難度非常大。為了更好地使醫(yī)保制度惠及廣大患者，除了醫(yī)院管理人員需要掌握政策變化情況之外，

5、臨床醫(yī)師也需要對情況變化進行掌握，只有他們了解最新醫(yī)保政策動態(tài)才能更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)服務。在實際工作之中，由于醫(yī)務人員忙于自身工作，很少有精力對相關醫(yī)保政策進行專門學習，因此很多醫(yī)生并不了解當前醫(yī)保政策，全面了解醫(yī)保政策的醫(yī)生更是少之又少。如果臨床醫(yī)務人員在學校學習期間便開始接觸醫(yī)保政策，這會大大降低人員在工作之后學習醫(yī)保政策的難度，有助于使醫(yī)保政策惠及更多人民。（三）醫(yī)院醫(yī)?；颊咦≡嘿M用難以得到有效控制。在現(xiàn)階段，我國醫(yī)院實行的醫(yī)保支付方式依舊是預付總額、控制定額的方式，因此最終結(jié)算需要按照彈性決算原則進行，對于存在超額部分需要進行分攤。但是，由于一些高新技術和藥品并不在醫(yī)療保障的范圍之內(nèi)

6、，這就使得醫(yī)保政策和醫(yī)療機構(gòu)之間存在一定矛盾，存在超支風險由此產(chǎn)生。一些患者并不清楚醫(yī)保政策中有關報銷比例的規(guī)定，他們一味希望醫(yī)院用最好的藥品來治愈自己，這給醫(yī)院醫(yī)療費用會帶來巨大壓力。如果不能有效對醫(yī)療成本進行控制，醫(yī)院自身也會遭受嚴重損失。因此為了確保給患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，醫(yī)院需要提供恰當?shù)奶幚矸桨?，兼顧費用支出，避免在醫(yī)療過程中出現(xiàn)過度醫(yī)療現(xiàn)象。（四）基本醫(yī)療保險藥品管理不規(guī)范。首先，基本醫(yī)療保險藥品目錄制定并不完善。在當前基本醫(yī)療保險藥品目錄都是由人力資源部門牽頭，由衛(wèi)生部、食品藥品監(jiān)督局、財政部、發(fā)改委等多個部門共同參與制定。在進行分工時，人力資源部主要負責藥物報銷政策的制定，國家

7、發(fā)改委主要對藥品價格進行規(guī)制，衛(wèi)健委主要對藥品的目錄進行規(guī)制，工信部主要對藥物的發(fā)展戰(zhàn)略進行規(guī)制，藥監(jiān)局主要針對藥品的注冊和審批進行規(guī)制。在這種政出多門的基本醫(yī)療保險制度之下，各個部門之間缺乏有效的溝通，因此這就使得在醫(yī)療保障制度改革之后甚至出現(xiàn)漲價的咄咄怪事。其次，當前的醫(yī)療保險藥品目錄增長速度過快。在近十年來，我國基本醫(yī)療保險中的藥品目錄都在連年增長。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國當前的西藥品種已經(jīng)增加到了1000多種，中藥品種也要接近1000多種，如此快速增長，使得臨床用藥的指導會帶來偏差，這必然會造成基本醫(yī)療保障資金的浪費，不利于醫(yī)保制度的健康發(fā)展。最后，對于基本醫(yī)療保險藥品目錄監(jiān)管存在一定的缺失

8、。從當前全球范圍看，保險市場的政府監(jiān)管最為有效的方式就是行政手段，政府可以協(xié)調(diào)保險方和被保險方以及服務供應商之間的利益。政府在醫(yī)療保險用藥管理時主要存在三方面的內(nèi)容，他們分別是制定醫(yī)療保險用藥的政策、加強組織協(xié)調(diào)工作、做好監(jiān)督工作。我國當前的監(jiān)督途徑主要是實行定期結(jié)算、定點包干等不同的方式來實現(xiàn)，采用的是對總量進行控制，對報表進行審核，在事后進行抽查的方法進行監(jiān)督。這樣的監(jiān)管方式適合人群較少、支付辦法單一的管理情形。但是由于我國基本醫(yī)療保險制度的不斷擴大，各項政策都在進一步細化，這就使得通過手工方式來進行監(jiān)管的難度變得無法實現(xiàn)。近些年來，盡管醫(yī)療保險機構(gòu)重新審核了管理辦法和出院帶藥規(guī)定等各項內(nèi)

9、容，強調(diào)用藥科學有效，但是事實上違規(guī)用藥和超劑量用藥的現(xiàn)象依舊非常普遍，造成了藥品資源的浪費，增加了個人經(jīng)濟負擔和醫(yī)療支出，最終可能會導致整個醫(yī)療保險風險不斷加大。從這個角度進行分析，醫(yī)保監(jiān)管制度的落后也使得醫(yī)療保險用藥的管理存在缺陷。三、醫(yī)院醫(yī)保管理的方法對策研究（一）不斷轉(zhuǎn)變理念，加強組織建設。在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院應當認清當前的發(fā)展形勢，深入學習醫(yī)改文件，不斷夯實內(nèi)部管理基礎，不斷轉(zhuǎn)變管理理念，使得每個科室和每個職工都轉(zhuǎn)變原有思想，由僅僅只是為病人提供看病的觀念向主動承擔醫(yī)保制度的政策咨詢和服務進行轉(zhuǎn)變，不斷提高自身主人翁意識，不斷規(guī)范各項行為，轉(zhuǎn)變服務態(tài)度，使得醫(yī)療保險改革可以上一個新臺

10、階，最終促進醫(yī)療保險制度的有效發(fā)展。與此同時，我們還需要進一步做好醫(yī)療保險管理模式的改革，不斷完善各項組織體系，不斷加強領導科室部門三位一體的管理模式，逐步落實醫(yī)改政策，加強醫(yī)改的管理體系完善。在進行改革的過程中，制度是保證醫(yī)保改革發(fā)展的重要基石，是執(zhí)行醫(yī)保各項內(nèi)容的堅定基礎，因此醫(yī)院需要不斷加強制度建設，不斷規(guī)范醫(yī)保管理工作，提高患者滿意度，逐步提升醫(yī)保改革管理，使得醫(yī)院的醫(yī)保管理工作可以高效運轉(zhuǎn)，更好的為廣大患者服務。（二）不斷完善醫(yī)保管理規(guī)章制度的建設，進行目標管理。醫(yī)院需要進一步完善醫(yī)保管理各項制度建設，不斷健全各項細則規(guī)定，使得醫(yī)保管理工作可以依規(guī)進行，確保各項政策可以落實到地，使得

11、醫(yī)改可以順利落實。在落實過程中，醫(yī)院不斷加強薄弱環(huán)節(jié)管理，以此來進一步提高自身醫(yī)保管理水平，更好地為患者服務。與此同時，我要進一步促進醫(yī)療醫(yī)改事業(yè)向前發(fā)展，不斷提高醫(yī)保管理水平，醫(yī)院還需要不斷加強目標管理，使得內(nèi)部各個科室可以進行有效調(diào)整，通過考核制度來調(diào)動各個科室和職工參加醫(yī)療改革制度管理的積極性，不斷完善各項管理制度，實行崗位目標與責任相掛鉤的模式，建立起完善的獎懲制度，規(guī)范各項行為，使得內(nèi)部職工各項醫(yī)療行為可以按照醫(yī)保制度進行落實。除此之外，醫(yī)院內(nèi)部還可以加大審核力度，根據(jù)定期審核和不定期審核相結(jié)合的模式做好監(jiān)管，避免出現(xiàn)漏收或者是多收的現(xiàn)象。（三）加強以病人為中心的工作準則建設，不斷優(yōu)

12、化醫(yī)療醫(yī)保服務管理。在醫(yī)改大背景之下，醫(yī)院需要探索新的醫(yī)保模式，需要不斷優(yōu)化醫(yī)院的醫(yī)保管理制度，建立起以病人為中心的管理模式，確保醫(yī)院的醫(yī)保服務在各個環(huán)節(jié)上都可以科學有效地落實。首先，醫(yī)院對每一名患者在門診時可以設置專門收費窗口，這樣可以更好地保障患者的消費權(quán)益，同時也可以將醫(yī)改的政策懸掛于交費窗口旁邊，以便患者隨時了解政策的變動狀況，保證患者可以及時享受到醫(yī)保的待遇服務。其次，對于患者可以列出每天的醫(yī)療清單，這樣可以在出院時進行總結(jié)算，使得患者了解每一項醫(yī)療費用所在。除此之外，我們還需要對每年報銷比例進行調(diào)整，并且將其張貼在結(jié)算的地方，這樣可以讓醫(yī)?；颊吒孟硎艿较嚓P服務待遇。對于一些擁有特殊疾病的患者，我們可以成立專門小組制定出工作流程，這樣才能更好地優(yōu)化特殊疾病患者報銷流程，可以進一步增強與患者之間的溝通，這樣可以使得患者盡可能享受到醫(yī)保服務。（四）對于收費要進行有效管理，堅決抑制醫(yī)療費用過快增長的現(xiàn)象。醫(yī)院需要進一步加快醫(yī)保收費的透明度公示，這樣才能更好地對醫(yī)保費用增長過快進行規(guī)制。醫(yī)院可以要求每個科室做好醫(yī)保費用的公示，對于存在的問題需要及時進行分析和糾正，這樣才能夠確保參保人員各項費用的合