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1、六不到位picc 六不到位 車險(xiǎn)理賠的核心問題 從目前的保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)理賠狀況來看，賠付率普遍較高，經(jīng)營(yíng)效益不甚抱負(fù)。主要存在以下問題： 醫(yī)療審核不到位。詳細(xì)表現(xiàn)為“三重三輕”：重藥品審核，輕診療檢查費(fèi)用審核；重藥品名目對(duì)應(yīng)性審核，輕醫(yī)療費(fèi)用關(guān)聯(lián)性審核；重車險(xiǎn)人傷費(fèi)用審核，輕非車險(xiǎn)人傷費(fèi)用審核。受公司產(chǎn)品線業(yè)務(wù)進(jìn)展的影響，醫(yī)療審核執(zhí)行不同的標(biāo)準(zhǔn)，通過減弱醫(yī)療審核力度置換客戶忠誠(chéng)度的現(xiàn)象較為明顯。所以，有的不愿做過細(xì)的解釋工作，怕客戶糾纏，怕保險(xiǎn)訴訟，放松了醫(yī)療審核；有的在訴訟中不主見自身權(quán)利，基本醫(yī)療范疇外用藥被判賠；有的審核不細(xì)致，造成超額賠付等。 醫(yī)療跟蹤不到位。公司醫(yī)療跟蹤工作流于形式，沒

2、有建立有效的跟蹤前置平臺(tái)，人工跟蹤、監(jiān)督指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)生用藥的效果較差，許多醫(yī)院不太協(xié)作，大處方、假處方、人情用藥、搭車收費(fèi)等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，已成為公司理賠管理的重要瓶頸。 事故處理不到位。事故責(zé)任認(rèn)定的真實(shí)性、合理性是公司理賠管控的重中之重?？捎械墓步还懿块T往往任意放大自身權(quán)力，責(zé)任認(rèn)定隨便性強(qiáng)，保險(xiǎn)公司在責(zé)任認(rèn)定上處于被動(dòng)狀態(tài)，有些辦案人員利用權(quán)力，在事故處理中進(jìn)行多方利益調(diào)整，成了“穩(wěn)定性公益賠付、利益性調(diào)整賠付”的受害者。 訴訟追償不到位。訴訟案件超賠現(xiàn)象較為嚴(yán)峻，追償乏力。理賠公關(guān)機(jī)制作用未發(fā)揮作用，公關(guān)費(fèi)用投入不夠，除被動(dòng)應(yīng)訴到法院外，很少與法院溝通。法律環(huán)境較差，許多在其他地方勝訴的

3、案件得不到法官支持，造成了巨大的合同超額賠付。對(duì)本應(yīng)由被保險(xiǎn)人或第三人擔(dān)當(dāng)?shù)馁r償，追償意識(shí)不夠，運(yùn)用法律愛護(hù)公司利益的力量不足。 成本歸集不到位。 承保質(zhì)量不到位。核保功能沒有很好的體現(xiàn)，當(dāng)前仍停滯在保單的“要素”核保上，沒有從“要件”上進(jìn)行核保。理賠與產(chǎn)品互動(dòng)不夠，風(fēng)險(xiǎn)高的一些險(xiǎn)種和客戶群還未得有效掌握，“重保費(fèi)輕理賠”的問題依舊突出，對(duì)承保說“不”的過少，與理賠形成鮮亮反差，承保風(fēng)險(xiǎn)管理滯后。 造成車險(xiǎn)理賠難題緣由 上述車險(xiǎn)理賠問題的存在，深究其因，主要是受外部環(huán)境的影響和內(nèi)部因素的影響所致。 首先是受外部環(huán)境的影響： 法律法規(guī)所致。交強(qiáng)險(xiǎn)限額的提高是人傷案件案均賠款走高的重要緣由之一，今

4、后該因素釋放將會(huì)更加明顯，也直接提高了人傷案件案均賠款數(shù)額。 涉及部門所致。如交管部門在處理車險(xiǎn)事故時(shí)，偏重依據(jù)保險(xiǎn)狀況劃分事故責(zé)任，這在人傷案件中表現(xiàn)得更為突出；醫(yī)院亂檢查、大處方、搭車開藥、掛床就醫(yī)，甚至消失人員身亡后還在發(fā)生費(fèi)用的狀況，造成保險(xiǎn)公司事后醫(yī)療審核難度大，客戶意見多，導(dǎo)致投訴和訴訟上升。 法院判決所致。大部分法院判決案件都涉及到人員傷亡，造成公司難以進(jìn)行醫(yī)療審核，并且法院判決公司先在交強(qiáng)險(xiǎn)項(xiàng)下賠付精神撫慰金，增加了商業(yè)險(xiǎn)的人傷賠付金額，造成合同超額賠付。 城鄉(xiāng)戶籍所致。近年來，各地淡化農(nóng)村戶口，套用城鎮(zhèn)戶口賠償現(xiàn)象非常嚴(yán)峻，“三費(fèi)”標(biāo)準(zhǔn)難以掌握。 其次是受內(nèi)部因素的影響： 思

5、想熟悉不清。今年冰凍雪災(zāi)、特大地震、事故頻發(fā)的潛在影響，部分基層公司認(rèn)為大災(zāi)之年，很難完成利潤(rùn)，放松了理賠質(zhì)量；加上市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，進(jìn)展壓力過大，導(dǎo)致部分公司以理賠資源為代價(jià)，以達(dá)到業(yè)務(wù)進(jìn)展之目的。 醫(yī)療跟蹤不力。虛假評(píng)殘情形較多。限于人力影響，普遍呈現(xiàn)醫(yī)療跟蹤不到位的狀況。虛假評(píng)殘（特殊是虛假評(píng)定十級(jí)傷殘狀況）和低殘高套行為依舊存在，增加了公司的巨額賠付成本。 醫(yī)療審核不嚴(yán)。面對(duì)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致目前部分公司醫(yī)療審核力度有所放松，醫(yī)療審核的規(guī)范性不強(qiáng)，大都是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用總金額進(jìn)行扣減，而不是在明細(xì)清單中進(jìn)行逐項(xiàng)審核，“三費(fèi)”審核偏松，特殊是出院后休息誤工費(fèi)和連續(xù)治療費(fèi)偏高。 調(diào)查力量不足。由于

6、市場(chǎng)規(guī)范程度不高，保險(xiǎn)的法律環(huán)境不夠好，過度信任一些判決、調(diào)解等索賠資料，沒有針對(duì)性地進(jìn)行調(diào)查。 破解車險(xiǎn)理賠難題對(duì)策 要想車險(xiǎn)有最佳的經(jīng)營(yíng)效益，就必需極為重視理賠業(yè)務(wù)質(zhì)量。針對(duì)上述問題舉一反三，全面進(jìn)行整改，特殊是對(duì)一些影響賠付成本和賠付效率的問題，要制定出行之有效的措施，進(jìn)行重點(diǎn)整治。 1.提高員工綜合素養(yǎng)。要加強(qiáng)對(duì)理賠人員的業(yè)務(wù)素養(yǎng)培訓(xùn)，特殊是要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療審核人員、車險(xiǎn)查勘定損人員的培訓(xùn)，建設(shè)起一支思想好、業(yè)務(wù)精、作風(fēng)正和穩(wěn)定高效的理賠骨干隊(duì)伍。 2.嚴(yán)格理賠操作規(guī)程。要加強(qiáng)車險(xiǎn)理賠關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的管控，努力在查勘定損、報(bào)價(jià)管理、跟蹤調(diào)查、醫(yī)療審核、理算核賠等方面下工夫，削減超額賠付，切實(shí)提

7、高理賠業(yè)務(wù)質(zhì)量，提高盈利力量。 3.加快車險(xiǎn)理賠速度。要進(jìn)一步提高車險(xiǎn)理賠工作效率，進(jìn)一步簡(jiǎn)化理賠手續(xù)和流程，不斷提高理賠服務(wù)質(zhì)量。削減內(nèi)部流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)，削減資料收集前的滯留時(shí)間，主動(dòng)催收理賠單證，實(shí)現(xiàn)理賠提速目標(biāo)，切實(shí)提高客戶滿足度。全面落實(shí)“交強(qiáng)險(xiǎn)重大人傷案件提前賠付機(jī)制”、“交強(qiáng)險(xiǎn)直接向受害人支付賠款的賠償處理規(guī)定”和“交強(qiáng)險(xiǎn)無責(zé)財(cái)產(chǎn)賠付簡(jiǎn)化處理機(jī)制”，實(shí)施交強(qiáng)險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失“互碰自賠”等理賠簡(jiǎn)化、創(chuàng)新機(jī)制，縮短理賠周期。 4.加大訴訟公關(guān)力度。要做好理賠訴訟公關(guān)活動(dòng)，通過多種方式轉(zhuǎn)變法院法官對(duì)保險(xiǎn)的偏見，提高保險(xiǎn)合同的法律地位。充分發(fā)揮保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的作用，親密與其他保險(xiǎn)主體的協(xié)同，引領(lǐng)其他保險(xiǎn)主體共同參加訴訟公關(guān)。加強(qiáng)對(duì)司法鑒定部門、公安事故處理部門、法院民庭的公關(guān)聯(lián)系，增加理賠公關(guān)投入，明確理賠公關(guān)責(zé)任，改善責(zé)任認(rèn)定、司法鑒定和保險(xiǎn)訴訟等方面的環(huán)境，削減保險(xiǎn)合同的超額賠付，提高保險(xiǎn)訴訟案件勝訴率。 5.搞好未決賠案管理。對(duì)長(zhǎng)年積案、通賠積案要進(jìn)行有效清理，切實(shí)提高未決賠款預(yù)備金的估算精確性。重點(diǎn)要加強(qiáng)對(duì)基層公司檢查和業(yè)務(wù)質(zhì)量督導(dǎo)，特殊是在理賠效率上要關(guān)心其提高效率。同時(shí)，高度重視理賠服務(wù)投訴，準(zhǔn)時(shí)解決各類沖突糾紛，加強(qiáng)對(duì)社會(huì)各界反映狀況討論，準(zhǔn)時(shí)解答各類懷疑。對(duì)于服務(wù)質(zhì)量差、信訪投訴多的分支機(jī)構(gòu)及相關(guān)責(zé)任人準(zhǔn)時(shí)警示，對(duì)于惡意拖賠、惜賠、濫賠等違法違規(guī)機(jī)構(gòu)和人員依法嚴(yán)厲查處。