雙心醫(yī)學進展長城會胡大一2014

1、雙心醫(yī)學進展胡大一北京大學人民醫(yī)院目 錄 雙心醫(yī)學的定義 雙心醫(yī)學體系的思考 雙心疾病的病因分類 雙心疾病的流行病學 雙心疾病的基礎(chǔ)研究 雙心疾病的識別技術(shù) 雙心疾病的治療手段雙心醫(yī)學（Psycho-cardiology）定義 心身醫(yī)學亞學科，心臟病亞?？?解決無法解釋的心臟病癥狀） 也稱為心理心臟病學或行為心臟病學 體現(xiàn)整體醫(yī)學觀 是研究和處理與心臟疾病發(fā)病和預(yù)后相關(guān)的情緒、社會因素及行為問題的科學。對雙心醫(yī)學學科體系的思考建立雙心醫(yī)學研究體系與心血管疾病相關(guān)的精神、社會因素及行為問題的中國數(shù)據(jù)機制探討，研究手段就醫(yī)行為研究心臟科醫(yī)患溝通技能提高臨床診斷和治療水平心血管疾病的治療效果受到精神

2、心理因素的干擾類似心臟病癥狀的精神心理問題的識別和干預(yù) 器質(zhì)性心臟病合并精神心理問題：患病行為（心理支持） 對疾病和治療不了解，發(fā)生恐懼和擔心 冠心病，心肌梗死，高血壓，心房顫動，功能性早搏，心肌橋 PCI術(shù)后，起搏器植入術(shù)后，ICD植入術(shù)后病情嚴重導致譫妄、驚恐發(fā)作：心衰，心梗，惡性心律失常建立雙心疾病分類診療思路單純精神心理問題因軀體癥狀到心內(nèi)科就診，鑒別診斷 最常見：驚恐發(fā)作的常見癥狀為胸悶、胸痛、氣急心血管疾病合并精神心理問題，鑒別診斷 新發(fā)高血壓且血壓波動，難治性高血壓 有心律失常，心悸癥狀不好控制 有冠狀動脈狹窄，胸痛癥狀無法改善 精神心理問題導致心血管疾病，鑒別診斷 應(yīng)激性心肌病

3、 精神應(yīng)激導致冠脈痙攣 精神應(yīng)激導致心律失常 精神應(yīng)激導致高血壓 心臟神經(jīng)癥，鑒別診斷+心理支持鑒別診斷，對因治療雙心疾病流行病學進展三個問題 精神心理問題是否直接與心血管疾病發(fā)病和預(yù)后有因果關(guān)系； 精神心理問題是否僅是心血管危險的marker，通過行為因素間接影響心血管疾病的發(fā)生和預(yù)后； 精神心理問題是否僅是繼發(fā)于心血管事件后的并發(fā)癥17821結(jié)論與建議 抑郁應(yīng)作為ACS患者預(yù)后不良的危險因素 研究手段： 應(yīng)使用在ACS人群中信效度和診斷界值得到證明的自評量表，或結(jié)構(gòu)式訪談 高危抑郁亞型值得關(guān)注： 伴有軀體癥狀的抑郁 ACS后出現(xiàn)的抑郁 對抗抑郁治療反應(yīng)不佳或無反應(yīng)的抑郁亞型焦慮是心血管疾病

4、的危險因素？Roest等收集了1980至2009年關(guān)于焦慮與冠心病的20篇文獻，249,846名患者，平均隨訪11.2年。meta分析發(fā)現(xiàn)焦慮獨立于其他冠心病危險因素，冠心病發(fā)病和心源性死亡的相對危險度分別為1.26（95% CI: 1.15 to 1.38）和1.48（95% CI: 1.14 to 1.92與心血管疾病相關(guān)的精神心理因素等待明確結(jié)論消極思維模式慢性應(yīng)激積極思維模式精神心理因素與其他心血管疾病 心力衰竭 高血壓 糖尿病 心律失常 PCI術(shù)前后 起搏器術(shù)后 ICD術(shù)后 CABG術(shù)前后影響治療效果生活質(zhì)量下降對預(yù)后的影響?雙心疾病基礎(chǔ)研究進展Transl Psychiatry.

5、Mar 2012; 2(3): e92. 壓力應(yīng)激產(chǎn)生不穩(wěn)定斑塊模型炎癥激活與骨髓干細胞3受體有關(guān) 方法： 籠內(nèi)老鼠反復(fù)在黑暗和光照之間變換，在孤立住所和擁擠住所之間變換，高脂飲食，6周 結(jié)果： 血液中NE、單核細胞和中性粒細胞水平升高 形成斑塊形態(tài)為易損斑塊 使用3受體抑制劑后，重復(fù)試驗，易損斑塊體積減小 可能機制 去甲腎上腺素與骨髓干細胞上3受體結(jié)合激活免疫炎癥細胞有關(guān)Nature-medcine,2014雙心疾病可能存在基因變異及環(huán)境相互作用miR-132，BDNF可能介導CVD共病抑郁的病理機制Med Sci Monit. 2013; 19: 438443. n-3多不飽和脂肪酸是CV

6、D和抑郁之間的橋梁？Cardiovasc Psychiatry Neurol. 2009; 2009: 725310. 精神應(yīng)激誘導心肌缺血Mental stress-induced myocarial ischimea（MSI) 精神應(yīng)激事件誘發(fā)心肌缺血，心電圖ST-T改變 心血管事件風險增加3倍 是無傳統(tǒng)危險因素發(fā)生MI的常見原因 臨床表現(xiàn) 急性冠脈事件，左室功能不全，心律失常 檢查方法 誘發(fā)：心算，談話試驗，驚悚圖片等 儀器：MRI，SPECT，PAT，心電圖，CFR精神應(yīng)激和運動負荷誘導心肌缺血的腦部影像不同精神應(yīng)激誘發(fā)心肌缺血的腦-心關(guān)系MSI可作為評估預(yù)后的檢測手段目前存在問題：精

7、神應(yīng)激試驗的規(guī)范化、標準化雙心疾病篩查工具研究焦慮抑郁篩查量表信度、效度、界值、適用人群精神障礙篩查問卷自評量表：n 患者健康問卷9項（PHQ9）和廣泛焦慮問卷（GAD7）中國數(shù)據(jù)n GAD710分靈敏度88.4%,特異度82.9%，陽性預(yù)測值86.8%,陰性預(yù)測值84.9%n PHQ910靈敏度86.2%,特異度87.3%，陽性預(yù)測值73.5%,陰性預(yù)測值93.9%n 綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS)中國數(shù)據(jù)n 焦慮評分6分 敏感性81.6% ，特異性75.8%，陽性預(yù)測值54%,陰性預(yù)測值91.9%n 抑郁評分9分敏感性80%，特異性92.9%，陽性預(yù)測值52.2%,陰性預(yù)測值96,1%簡

8、單篩查問題睡眠如何？是否因此白天精力減退情緒好嗎？有沒有心情煩亂或興趣下降是否有明顯的身體不適，但沒有檢查出病因？ n 回答1個“是”為可疑，回答2個“是”為高度可疑 雙心疾病治療進展藥物治療改善癥狀和生活質(zhì)量，未改善預(yù)后 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs類） SADHART（Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial） ENRICHD（Enhancing Recovery In Coronary Heart Disease） CREATE（Canadian Cardiac Randomized Evaluation

9、of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy） IPT+CM+Citalopram; IPT+CM+placebo; CM+Citalopram; CM+placebo 去甲腎上腺素能和5-羥色胺能抗抑郁劑（NaSSA類） MIND-IT（myocardial infarction and depression intervention trial）（米氮平藥物研究）焦慮抑郁患者加強抗血小板抗炎治療？ 目前研究認為焦慮抑郁導致血小板激活和炎癥因子激活與心血管預(yù)后不良有關(guān) 將治療的重點放在篩查焦慮抑郁，有焦慮抑郁的患者加強抗血小板治療和抗炎治療？ 這一

10、觀點是否可改善患者的心血管病預(yù)后，目前還未見相關(guān)研究運動療法改善雙心疾病患者預(yù)后 ENRICHD試驗 2078名MI合并抑郁患者，平均隨訪2年 發(fā)現(xiàn)MI后進行規(guī)律運動的患者死亡率為5.7%，而不規(guī)律運動的患者死亡率為12.0%，具有統(tǒng)計學差異 運動對冠心病患者抑郁治療研究 （UPBEAT) 16個月隨訪，運動和舍曲林都明顯改善抑郁癥狀和心血管生物學指標Med Sci Sports Exerc. 2004; 36:746755.J Am Coll Cardiol. 2012; 60(12): 1053-1063正性情緒改善預(yù)后 加拿大新斯科舍省健康調(diào)查研究： 1995年納入1739例無心血管疾病

11、的社區(qū)居民 經(jīng)過結(jié)構(gòu)性訪談將患者的正性情緒分為5個等級，同時檢測患者的焦慮、抑郁及敵意情緒，隨訪10年 主要終點是致死性或非致死性心臟病 結(jié)果顯示，正性情緒可使缺血性心臟病發(fā)病率降低22%（95% CI 0.630.96;P=0.02），抑郁增加缺血性心臟病發(fā)病風險4%（95% CI 1.011.07; P= 0.004）European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehp603正性情緒和運動療法改善預(yù)后 607例缺血性心臟病患者，隨訪5年 發(fā)現(xiàn)有高正性情緒患者全因死亡率降低42%（95%CI: 0.370.92），參加運動患者的比例增加99%（95%CI：1.442.76） 進一步校正正性情緒和其他因素，參加運動的患者全因死亡率下降50%Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013; 6:00-00 鼓勵性語言與支持抑郁合并心血管疾病的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)干預(yù)BMC Psychiatry. 2011; 11: 10. 未來研究方向 抑郁與心血管疾病之間的行為介質(zhì) 抑郁對其他心血管疾病預(yù)后的影響 抑郁亞型與ACS患者發(fā)病和死亡的關(guān)系 抑郁與焦慮共病對CVD患者預(yù)后的影響 抑郁是否為CHD發(fā)病的危險因素 臨床常規(guī)篩查抑郁的獲益和風險研究 ACS后抑郁治療的有效性和安全性 其他精神心理問題（