K市醫(yī)院病房醫(yī)囑書寫執(zhí)行制度

1、k市醫(yī)院病房醫(yī)囑書寫執(zhí)行制度 人民醫(yī)院病房醫(yī)囑書寫執(zhí)行制度 一、一切醫(yī)囑必需查看病人后用藍(lán)黑鋼筆或碳素筆逐項(xiàng)填寫,字跡清晰,不得潦草,內(nèi)容完整無(wú)誤,不可亂用代號(hào)或不適用的簡(jiǎn)化字填寫。 二、必需按規(guī)定書寫,每一醫(yī)囑均須注明日期、時(shí)間,并簽全名。 三、醫(yī)囑的要求必需明確: (一)口服藥:藥名、單位、劑量、每日服法。 (二)注射藥:藥名、單位、劑量、每日次數(shù)。 (三)其他治療:藥名或治療方法、應(yīng)用部位、每日次數(shù)。 四、長(zhǎng)期醫(yī)囑寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi),停止時(shí)注明停止日期準(zhǔn)時(shí)間。24小時(shí)內(nèi)應(yīng)執(zhí)行的醫(yī)囑寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi),并注明時(shí)間。緊急醫(yī)囑要注明"即"字。 五、一切醫(yī)囑不得涂改,寫錯(cuò)醫(yī)囑必需

2、用紅筆在醫(yī)囑的第二個(gè)字后面寫"取消",并簽全名后重新書寫。 六、除晨間查房時(shí)的醫(yī)囑外,其他時(shí)間開出的醫(yī)囑,包括臨時(shí)醫(yī)囑必需與護(hù)士聯(lián)系,以免遺漏。 七、急診病人入院要馬上開出醫(yī)囑,并通知護(hù)士執(zhí)行。 八、除搶救及手術(shù)中的病人外,一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救病人的口頭醫(yī)囑,護(hù)士必需復(fù)誦一遍,并請(qǐng)醫(yī)生查對(duì)藥物后執(zhí)行,事后必需由負(fù)責(zé)搶救醫(yī)生補(bǔ)寫醫(yī)囑。 九、手術(shù)后與產(chǎn)后醫(yī)囑,醫(yī)師必需全面重新開列,同時(shí)在原醫(yī)囑下劃紅線,標(biāo)明以前的醫(yī)囑停用。 十、執(zhí)行醫(yī)囑必需了解醫(yī)囑的意義,并核對(duì)床號(hào)姓名后正確執(zhí)行,有疑難的問題,應(yīng)向醫(yī)師詢問清晰后再執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑,要交待清晰,并在護(hù)士交班記錄

3、上注明。 十一、護(hù)士處理和執(zhí)行醫(yī)囑后,必需在醫(yī)囑聯(lián)系本上逐一作""標(biāo)記,但不可出格,執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后,須注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。 十二、長(zhǎng)期住院病人或病情復(fù)雜醫(yī)囑較多,超過一張治療單者,須重整醫(yī)囑,整理醫(yī)囑必需在原醫(yī)囑下或另加一頁(yè)治療單,開頭劃紅線,并用藍(lán)筆寫上"重整醫(yī)囑"。 十三、每張治療單上的姓名、住院號(hào)、床號(hào)、頁(yè)數(shù)必需填寫清晰。 十四、醫(yī)囑執(zhí)行狀況,必需每天查對(duì)一次,夜班醫(yī)囑由白班護(hù)士查對(duì),白班護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑,每周護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次,轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后,需經(jīng)另一人查對(duì),方可執(zhí)行。 十五、若突遇搶救危重病人的緊急狀況下而醫(yī)師又不在時(shí),護(hù)士可針對(duì)

4、病情賜予必要的處理,但應(yīng)做好記錄并準(zhǔn)時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。 十六、為加強(qiáng)我院住院病歷醫(yī)囑的規(guī)范化管理,進(jìn)一步削減患者住院期間醫(yī)療費(fèi)用記帳的誤差,現(xiàn)對(duì)我院住院病歷醫(yī)囑做如下補(bǔ)充規(guī)定: (一)長(zhǎng)期醫(yī)囑中,肌注及靜脈注射所用藥品為次日有效,其余部份當(dāng)日有效。新入院、轉(zhuǎn)科及手術(shù)后病人當(dāng)日需經(jīng)肌注及靜脈注射治療的全部藥品應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑中開列。 (二)住院期間全部治療用藥及檢查均應(yīng)上醫(yī)囑單。 (三)醫(yī)師在開出術(shù)前醫(yī)囑后應(yīng)當(dāng)停止該病人手術(shù)日的原有醫(yī)囑,手術(shù)后醫(yī)囑需重開。 (四)醫(yī)師在病人出院前一天應(yīng)停止病人出院日所需治療醫(yī)囑,否則應(yīng)讓病人做治療后方可出院或清退相應(yīng)藥品。 (五)臨床、財(cái)會(huì)、藥劑三個(gè)部門應(yīng)相互協(xié)調(diào)、相互協(xié)作,專心做好病人住院期間治療藥品的管理工作,力求削減誤差。醫(yī)保病人若