血漿置換治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎

1、 崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行 山東省省級區(qū)域性醫(yī)療中心山東省省級區(qū)域性醫(yī)療中心 吳鐵軍吳鐵軍聊城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科聊城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科血漿置換血漿置換治療高脂血癥性重癥急性胰腺治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎炎崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行有關(guān)急性胰腺炎的指南有關(guān)急性胰腺炎的指南n中國急性胰腺炎診治指南（中國急性胰腺炎診治指南（20132013）中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分 會胰腺疾病學(xué)組會胰腺疾病學(xué)組n急診急性胰腺炎臨床實踐指南（急診急性胰腺炎臨床實踐指南（20132013）-中國醫(yī)師協(xié)會急中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會診醫(yī)師分會n急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見（急性胰腺

2、炎中醫(yī)診療專家共識意見（20132013）-中華中醫(yī)藥中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會學(xué)會脾胃病分會n美國胃腸病學(xué)會急性胰腺炎臨床處理指南（美國胃腸病學(xué)會急性胰腺炎臨床處理指南（20132013）-美美國胃腸病學(xué)會國胃腸病學(xué)會n急性胰腺炎診治指南（急性胰腺炎診治指南（20142014）-中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組外科學(xué)組n重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南（重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南（20142014）-中國中西中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會普通外科專業(yè)委員會醫(yī)結(jié)合學(xué)會普通外科專業(yè)委員會n胰腺炎營養(yǎng)治療國際共識指南（胰腺炎營養(yǎng)治療國際共識指南（20122012）-美國腸外腸內(nèi)營美

3、國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會養(yǎng)學(xué)會崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行 胰腺炎最常見病因胰腺炎最常見病因n膽石癥（包括膽道微結(jié)石）膽石癥（包括膽道微結(jié)石）n酒精酒精n高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥q11.3mmol/L11.3mmol/L，極易發(fā)生，極易發(fā)生APAPq5.65mmol/L5.65mmol/L，APAP風(fēng)險減少風(fēng)險減少崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行 高脂血癥性急性胰腺炎（高脂血癥性急性胰腺炎（HAPHAP）n高脂血癥（高脂血癥（hyperlipidemiahyperlipidemia, HL, HL）與急性胰腺炎（）與急性胰腺炎（acute acute pancreatitis, APpa

4、ncreatitis, AP）關(guān)系密切，尤其是高甘油三酯血癥）關(guān)系密切，尤其是高甘油三酯血癥（SHTGSHTG）nHLPHLP發(fā)病率逐年增高發(fā)病率逐年增高qHLHL和和APAP并存率并存率12-38%12-38%qHLPHLP占占APAP的的1.3-3.8%1.3-3.8%n機(jī)制：機(jī)制：q游離脂肪酸游離脂肪酸(FFT)(FFT)q胰腺微循環(huán)障礙胰腺微循環(huán)障礙q細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) Ca2+Ca2+的內(nèi)流的內(nèi)流q基因突變基因突變1.Stefanutti C. Severe hypertriglyceridemia-related acute pancreatitis: myth or reality.

5、Ther Apher Dial,2013, 17(4):464-4652. Bugdaci MS. Lipid profile changes and importance of low serum lipoprotein franction(high-density lipoprotein) in cases with acute pancreatitis. Pancreas,2011,40(8)1241-1244崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行張素娟,等.高脂血癥性急性胰腺炎.現(xiàn)代消化與介入，2015,20（3）,315-318崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行

6、厚實篤行 血漿置換（血漿置換（plasma exchange,PEXplasma exchange,PEX）n概念：概念：是指將患者的血漿和血液細(xì)胞分離出來，棄掉含有致病物質(zhì)是指將患者的血漿和血液細(xì)胞分離出來，棄掉含有致病物質(zhì)的血漿，同時補充同等置換量的置換液；或?qū)⒎蛛x出來的血漿再通過的血漿，同時補充同等置換量的置換液；或?qū)⒎蛛x出來的血漿再通過二級濾器或者吸附器除去血漿中有害物質(zhì)，以達(dá)到治療疾病的目的。二級濾器或者吸附器除去血漿中有害物質(zhì)，以達(dá)到治療疾病的目的。n分類：分類：膜膜式式血血漿漿分分離離法法單純血漿置換療法單純血漿置換療法（PEPE：Plasma ExchangePlasma Ex

7、change）將血漿分離器分離出來的血漿全部丟棄，然將血漿分離器分離出來的血漿全部丟棄，然后補充等量的新鮮冷凍血漿（后補充等量的新鮮冷凍血漿（FFPFFP）或白蛋白）或白蛋白溶液的治療方法。溶液的治療方法。雙重濾過血漿置換療法雙重濾過血漿置換療法（DFPPDFPP：Double Filtration Double Filtration PlasmaPheresisPlasmaPheresis）將血漿分離器分離出來的血漿，再次利用血將血漿分離器分離出來的血漿，再次利用血漿漿成分分離器成分分離器進(jìn)行濾過，能夠通過血漿成分進(jìn)行濾過，能夠通過血漿成分分離器的血漿成分被回輸體內(nèi)，不能通過的分離器的血漿成

8、分被回輸體內(nèi)，不能通過的血漿成分被丟棄，同時補充等量的血漿成分被丟棄，同時補充等量的FFPFFP或白蛋或白蛋白。白。離離心心式式離心式血漿分離法離心式血漿分離法把血液抽到特制的離心槽內(nèi)，在離心力作用把血液抽到特制的離心槽內(nèi)，在離心力作用下，各種成分由于密度不同而采取不同的離下，各種成分由于密度不同而采取不同的離心速度，實現(xiàn)血漿與血細(xì)胞的分離。心速度，實現(xiàn)血漿與血細(xì)胞的分離。崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物白蛋白白蛋白內(nèi)毒素內(nèi)毒素細(xì)胞因子細(xì)胞因子炎性介質(zhì)炎性介質(zhì)化學(xué)藥物化學(xué)藥物膽紅素膽紅素維生素維生素尿素氮尿素氮肌酐肌酐糖糖電解質(zhì)電解質(zhì)水

9、水大分子大分子中分子中分子小分子小分子血漿置換清除的物質(zhì)血漿置換清除的物質(zhì)血液透析血液濾過血液灌流血漿置換血漿置換雙重濾過血液吸附崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行 單重模式血漿置換單重模式血漿置換崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行 雙重模式血漿置換雙重模式血漿置換崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行正在做正在做PEXPEX的病人的病人崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行 單重模式血漿置換相關(guān)參數(shù)設(shè)置單重模式血漿置換相關(guān)參數(shù)設(shè)置n血流量血流量80-120ml/min80-120ml/minn血漿分離速度：血漿分離速度：25-35ml/min25-35ml/min（血泵速度的（血泵速度的20-20-

10、30%.30%.費森機(jī)器費森機(jī)器20%20%）n置換液置換液q新鮮冰凍血漿（新鮮冰凍血漿（FFPFFP）qFFP+4-5%FFP+4-5%白蛋白溶液白蛋白溶液qFFP+FFP+人工膠體人工膠體n每次置換量以患者血漿容量的每次置換量以患者血漿容量的1-1.51-1.5倍為宜倍為宜EPV=0.065EPV=0.065（1-1-血細(xì)胞比容）血細(xì)胞比容）體重（體重（Kg)Kg)崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行雙重血漿置換相關(guān)參數(shù)設(shè)置雙重血漿置換相關(guān)參數(shù)設(shè)置n血流量：血流量：80-120ml/min80-120ml/minn分漿泵：血泵速度的分漿泵：血泵速度的20-30%20-30%n棄漿泵：分漿泵速

11、度的棄漿泵：分漿泵速度的5-50%5-50%n返漿泵：與分漿泵速度返漿泵：與分漿泵速度1:11:1崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行結(jié)論：結(jié)論：血漿置換血漿置換治療治療SHTGSHTG是安全有是安全有效的，可以消除對效的，可以消除對胰腺的持續(xù)損害，胰腺的持續(xù)損害，且越早進(jìn)行，效果且越早進(jìn)行，效果越好越好崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行結(jié)論：床旁血漿置換治療重癥結(jié)論：床旁血漿置換治療重癥HLAPHLAP，具有良好的安全性，其療效顯著，具有良好的安全性，其療效顯著崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行 結(jié)論：結(jié)論：4 4例患者例患者崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行

12、崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行血漿置換耐受性良好，且沒有并發(fā)癥，病人無需手術(shù)干預(yù)血漿置換耐受性良好，且沒有并發(fā)癥，病人無需手術(shù)干預(yù)結(jié)論：結(jié)論：用用5%5%白蛋白作置換液進(jìn)行白蛋白作置換液進(jìn)行TPETPE，在降低血脂水，在降低血脂水平、改善平、改善HLPHLP急性發(fā)作方面是安全有效的；在預(yù)防急性發(fā)作方面是安全有效的；在預(yù)防HLPHLP復(fù)發(fā)方面，與低脂飲食和降脂藥物合用也有作用復(fù)發(fā)方面，與低脂飲食和降脂藥物合用也有作用崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行nConclusion: Our report showed that plasmapheresis was

13、successful in lowering TG levels.However, in the absence of a comparison with standard treatment (heparin or insulin infusion and lipid lowering agents) the effect of plasmapheresis on lowering the morbidity and length of stay of patients with HTG-induced acute severe pancreatitis is uncertain and w

14、arrants further investigation into its efficacy結(jié)論：結(jié)論：血漿置換降低血漿置換降低TGTG是有效的，但與標(biāo)準(zhǔn)治是有效的，但與標(biāo)準(zhǔn)治療（禁飲食、肝素、胰島素和降脂藥物）比較缺療（禁飲食、肝素、胰島素和降脂藥物）比較缺乏對乏對HLPHLP確切的療效，需要進(jìn)一步的研究確切的療效，需要進(jìn)一步的研究崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行結(jié)論：結(jié)論：強(qiáng)調(diào)對于強(qiáng)調(diào)對于HLPHLP的血漿置的血漿置換治療，臨床決斷至關(guān)重要。換治療，臨床決斷至關(guān)重要。不應(yīng)當(dāng)拘淤泥假象的不應(yīng)當(dāng)拘淤泥假象的HTGHTG實驗室實驗室結(jié)果，而影響急性胰腺炎的診結(jié)果，而影響急性胰腺炎的診斷和治療

15、斷和治療崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行1111例重度高甘油三酯血癥胰腺炎例重度高甘油三酯血癥胰腺炎 崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行 SHTGSHTG和乳糜血是急性胰腺炎的高危因素，但病情危和乳糜血是急性胰腺炎的高危因素，但病情危重程度是致死的主要原因重程度是致死的主要原因血漿置換能在數(shù)小時內(nèi)降低血脂和清除乳糜微粒血漿置換能在數(shù)小時內(nèi)降低血脂和清除乳糜微粒對于高甘油三脂血癥急性胰腺炎應(yīng)該盡早血漿置換對于高甘油三脂血癥急性胰腺炎應(yīng)該盡早血漿置換崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行以以19991999年年8 8月為界，分月為界，分為為2 2組，組，組組3434

16、例（不例（不能血漿置換能血漿置換前）；前）；組組6060例（能血例（能血漿置換后），漿置換后），其中其中2020例進(jìn)例進(jìn)行了血漿置行了血漿置換換崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行結(jié)論：結(jié)論：血漿置換不能改善血漿置換不能改善HLPHLP的總體預(yù)后；的總體預(yù)后；血漿置換的時間可能是一個關(guān)鍵點，如果診血漿置換的時間可能是一個關(guān)鍵點，如果診斷斷HLPHLP，應(yīng)該盡快血漿置換治療；將來還需要，應(yīng)該盡快血漿置換治療；將來還需要更多的病例來證實血漿置換對更多的病例來證實血漿置換對HLPHLP的作用。的作用。崇學(xué)新知崇學(xué)新知 厚實篤行厚實篤行 總結(jié)總結(jié)n高脂血癥性重癥胰腺炎發(fā)病率越來越高，迅速降低甘高脂血癥性重癥胰腺炎發(fā)病