輸血科二甲復(fù)審準(zhǔn)備材料

1、一、 規(guī)章制度：1、 中華人民共和國獻(xiàn)血法2、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）3、 臨床輸血技術(shù)規(guī)范4、 臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則和考核辦法（加入：醫(yī)院規(guī)定的臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定）。5、 輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。6、 應(yīng)急用血院與預(yù)案。7、 用血申請(qǐng)流程。8、 用血流程。9、 輸血管理流程。10、采集血標(biāo)本流程。11、血液庫存量的管理要求。12、有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制。13、醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定。 14、醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥相關(guān)規(guī)定。 15、用血申報(bào)登記制度。 16、血液入出庫管理制度。 17、血液核對(duì)制度。 18、血液儲(chǔ)存制度。 19、血液相容性監(jiān)測(cè)

2、制度。 20、輸血前的檢查核對(duì)制度。 21、緊急用血預(yù)案（具體保障措施）（A：有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案文件；B：有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急預(yù)案） 22、血液儲(chǔ)存質(zhì)量檢測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。 23、血液儲(chǔ)存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。 24、輸血前和輸血期間的血液管理制度。 25、使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫 和細(xì)胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。 26、控制輸血感染的方案。 27、報(bào)廢血液處理的制度與流程。 28、開展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度。 29、當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳染性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度與流程。 30、輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案。 31、有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)

3、的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。 32、一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)，臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。 33、輸血相容性檢測(cè)的管理制度與程序。 34、相容性檢測(cè)試驗(yàn)質(zhì)量管理制度與程序。 35、建立和實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程。 36、醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。二、科內(nèi)需要準(zhǔn)備記錄本：1、血液出入庫的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記本2、儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)記錄本。3、儲(chǔ)血冰箱定期消毒記錄本。4、儲(chǔ)血冰箱定期細(xì)菌監(jiān)測(cè)記錄本。5、血袋保存、銷毀記錄本。6、一次性輸血耗材無害化處理記錄本。7、（輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度）臨床輸血記錄？8、用血的申請(qǐng)單、發(fā)血單、輸血記錄格式三、1、設(shè)立臨床輸血管理

4、組織（人員組成、職責(zé)、活動(dòng)記錄）2、設(shè)立臨床輸血職能管理部門（有監(jiān)管記錄）3、組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。（培訓(xùn)資料、照片、試卷、成績）4、輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范、應(yīng)急用血院與預(yù)案、用血申請(qǐng)流程、用血流程、輸血管理流程、采集血標(biāo)本流程。進(jìn)行培訓(xùn)與教育，有記錄。（培訓(xùn)資料、照片、試卷、成績）5、科室開展輸血質(zhì)量管理工作，對(duì)存在的問題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。6、定期（至少每半年一次）評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師對(duì)供血管理工作滿意度。（有資料）7、為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。（培訓(xùn)資料、照片、試卷、成績）8、輸血科每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。（有資料）9、為患者

5、輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。（培訓(xùn)資料、照片、試卷、成績）10、監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（培訓(xùn)資料、照片、試卷、成績）6、設(shè)置輸血科（血庫）（獨(dú)立設(shè)置 A級(jí)） （1）工作人員：具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核，且無影響輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。（C級(jí)）； 輸血科負(fù)責(zé)人具有副主任職稱以上資格，從事臨床輸血治療工作5年以上，有豐富的輸血相關(guān)臨床專業(yè)知識(shí)及管理能力（B級(jí)）。 （2）房屋：遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮，空氣流通。 （3）布局：污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少設(shè)置入庫前血液處置室、血液標(biāo)本處理區(qū)、儲(chǔ)血

6、室、發(fā)血室、相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，有必要的消毒設(shè)施。 建筑與設(shè)施符合GB19489-2004實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求業(yè)務(wù)區(qū)域與行政區(qū)域分開，用房面積達(dá)到相關(guān)要求。（B級(jí)） （4）必備基本設(shè)備：26，儲(chǔ)血專用箱，-20以下儲(chǔ)血漿專用低溫冰箱，2-8試劑儲(chǔ)存專用冰箱，2-8標(biāo)本儲(chǔ)存專用冰箱，血小板保存箱，專用血漿解凍箱（溶漿機(jī)），血型血清學(xué)離心機(jī)，專用取血箱，恒溫水溶箱，標(biāo)本離心機(jī)，顯微鏡，計(jì)算機(jī)，及信息管理系統(tǒng)。 （5）血液保存環(huán)境符合規(guī)定。6、 與制定供血單位簽訂供血協(xié)議。（檢驗(yàn)科劉占平處）7、 血液庫存量的管理要求，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。8、 有應(yīng)急保障（通信、人員、交通）9、 無非法定渠

7、道用血和自采、自供血的行為。10、 輸血信息管理系統(tǒng)。11、醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定的定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。12、用血申報(bào)登記制度、血液入出庫管理制度、血液核對(duì)制度、血液儲(chǔ)存制度、血液相容性監(jiān)測(cè)制度。（1）：血液的出入庫記錄完整率100%。（2）：供、受血者血型復(fù)查率100%。（3）：血液有效期內(nèi)使用率為100%。（4）：用血的申請(qǐng)單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。（5）：臨床用全血或紅細(xì)胞超過10u履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)（急診用血除外）13、使用監(jiān)測(cè)技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測(cè)技術(shù)。14、科室對(duì)用血申報(bào)登記制度、血液入出庫管理制度、血液核

8、對(duì)制度、血液儲(chǔ)存制度、血液相容性監(jiān)測(cè)制度和流程、緊急用血預(yù)案、檢查落實(shí)情況，對(duì)存在的問題及時(shí)整改。15、輸血前的檢查核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，且保存。（1）：凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。（2）：按要求規(guī)范開展輸血前檢查項(xiàng)目：血型（包括RhD）交叉配血，輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。（3）：交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法。（4）：血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于26保存至少7天。（5）：輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對(duì)、簽字制度。16、（輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度）臨床輸血記錄合格

9、率和保存完整率為100%（C級(jí)）。17、輸血緊急預(yù)案的知曉率100%。（C級(jí)）18、有血液儲(chǔ)存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。 （1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理 （2）有血液出入庫的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度（資料完整，有電子版文檔有安全備份）19、使用血液存放的環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄： （1）不同血型的全血、成分血型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。 （2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。 （3）血液保存溫度和保存期符合要求。 （4）儲(chǔ)血冰箱定期消毒，記錄保存完整。 （5）儲(chǔ)血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)記錄保存完整。20、輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。21、血袋按規(guī)定保存銷毀，有記錄。22、一

10、次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。23、醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度： （1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認(rèn)過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測(cè)中的安全。 （2）輸血前需準(zhǔn)確核實(shí)受血者和所用血液，而且必須于輸血前在在患者的床旁進(jìn)行，必須有記錄。有兩名工作人員來核對(duì)。 （3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時(shí)間（紅細(xì)胞取出后30分鐘開始輸注，4小時(shí)輸完；血小板、血漿、冷沉淀溶化后30分鐘內(nèi)輸注，以能耐受的速度輸注）。 （4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫 和細(xì)胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。 （5）若使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍內(nèi)，要用報(bào)警來提醒使用者。 （6）明確規(guī)定只有法

11、規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的，不會(huì)對(duì)血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。 （7）為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。 （8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測(cè)患者，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆，記錄在病例中。 （9）輸血操作者的姓名、輸血時(shí)間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測(cè)患者的證據(jù)、以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中。24、控制輸血感染的方案： （1）有落實(shí)控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄 （2）報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。 （3）開展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。

12、（4）有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。 （5）受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。 （6）對(duì)輸血感染病例進(jìn)行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。 （7）當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳染性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。25、輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)規(guī)范。 （1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。 （2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。 （3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員有章可循，并立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告 （4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)

13、（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因，要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。 （5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)，立即查證：A：患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。B: 查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。C: 肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。 （6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他實(shí)驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)實(shí)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。 （7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。 （8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)

14、，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。 （9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。 （10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率100%。26、輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。27、由輸血科主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。28、按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。 （1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已和受血者作過交叉配血實(shí)驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。 （2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。 （3）血漿發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血，

15、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。 （4）由輸血科發(fā)出者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)。29、 建立和實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程。 （1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義 （2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)。 （3）實(shí)施質(zhì)控的頻次。 （4）質(zhì)控品檢測(cè)數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。 （5）質(zhì)控規(guī)定的選定。 （6）試驗(yàn)有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。 （7）失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄。 30、參加本地區(qū)的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績合格。（B級(jí)） 31、參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)按常規(guī)檢測(cè)方法與常規(guī)檢測(cè)標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行，不得另選檢測(cè)系統(tǒng)，保證檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性。（B級(jí)） 3

16、2、輸血科對(duì)于室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量不合格項(xiàng)目，及時(shí)查找原因，采取糾正措施。（B級(jí)） 33、參加省級(jí)的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績合格（B級(jí)）。 34、按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)規(guī)定。 35、醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染性疾病篩查規(guī)定。（B級(jí)） 36、醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染性疾病篩查規(guī)定，該規(guī)定的執(zhí)行率100%。（A級(jí)） 37、醫(yī)師向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其辦法。 （

17、1）取得患者于法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。 （2）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。 （3）輸血治療知情同意書入病歷保存。 （4）無近親屬、授權(quán)委托人簽字，無自主意識(shí)患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。 38、醫(yī)務(wù)人員熟悉：患者或家屬簽署輸血治療同意書、對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。（B級(jí)） 39、輸血治療知情同意書簽署率100%。（A級(jí)）四、 1、輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率100%。 2、合理用血相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（如輸血申請(qǐng)、用血適應(yīng)癥合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 3、相關(guān)

18、人員本崗位履職要求知曉率100%。 4、相關(guān)人員對(duì)輸血相容性檢測(cè)的管理制度與程序、相容性檢測(cè)試驗(yàn)質(zhì)量管理制度與程序知曉率100%。五、1、職能部門檢查督導(dǎo)，對(duì)存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)，有記錄。2、有全院輸血管理工作的定期總結(jié)、分析、反饋和持改進(jìn)輸血工作的機(jī)制。3、職能部門同輸血科對(duì)臨床科室（各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)癥的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在的問題督導(dǎo)整改。4、醫(yī)院規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。5、各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床科室將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核。（各科醫(yī)療質(zhì)量與安全學(xué)習(xí)內(nèi)容）。6、職能部門每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。7、職能部門對(duì)用血申報(bào)登記制度、血液入出庫管理制度、血液核對(duì)制度、血液儲(chǔ)存制度、血液相容性監(jiān)測(cè)制度、輸血前的檢查核對(duì)制度、和流程檢查落實(shí)情況，對(duì)存在的問題及