儲血室工作制度

1、儲血室工作制度一、臨床輸血管理委員會工作制度及職責一、 臨床輸血管理委員會是醫(yī)院臨床用血的管理機構，由醫(yī)院領導、業(yè)務主管部門和相尖 科室負責人 組成。二、 按照衛(wèi)生行政部門的要求，宣傳貫徹執(zhí)行國家獻血法、臨床輸血技術規(guī)范、醫(yī)療機構臨床用血管理辦法，推動、促進、完善醫(yī)院臨床輸血發(fā)展和管理。三 依據(jù)臨床用血管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術規(guī)范和標準等，制訂本院臨床用血的管 理制度、管 理辦法及操作規(guī)程等，并監(jiān)督實施。四 對臨床規(guī)范用血進行技術指導和監(jiān)督管理，審核用血計劃。五確定臨床用血的重點科室、尖鍵環(huán)節(jié)和流程，明確有笑科室、人員責任，并監(jiān)督實施。六、 推廣成分輸血，促進科學、合理用血。七、 指導解決

2、臨床用血過程中出現(xiàn)的具體問題，組織大輸血、疑難或特殊情形輸血、嚴重輸血不良反 應、經(jīng)血液傳播疾病等病例的會診，制訂治療方案。八、 分析有尖臨床用血的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，抽查輸血病例，評估全院臨床用血技術的總體水平。九、 協(xié)調(diào)輸血科（血庫、儲血室）和其它科室之間有尖臨床用血的事宜。十、推廣血液保護及輸血新技術，對醫(yī)務人員進行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用 血、科學用血知識的教育培訓。十八一、負責宣傳和貫徹獻血法，宣傳獻血的意義，普及獻血的科學知識，開展預防和控制經(jīng)血 液途徑傳播的疾病的教育。十二、調(diào)查分析臨床用血安全事件，對用血不良事件及不良反應，提出干預和改進措施。十三、落實臨床輸血技術規(guī)范

3、的內(nèi)容，督導檢查各項崗位責任制，標準操作規(guī)程，血液質(zhì)量管理 的實施情況。十四、定期或不定期抽查血庫的各種記錄,進行質(zhì)量評估，以確保臨床輸血的安全有效。十五、監(jiān)測、分析和評估本機構血液質(zhì)量和臨床用血情況。十六、每年度召開兩次工作會議，聽取臨床科室用血信息反饋，研究和解決輸血工作中存在的問題，并制定相應的處理意見。十七、定期總結分析全院輸血管理工作情況，持續(xù)改進輸血工作，不斷提高輸血管理水平。二、臨床輸血管理制度為進-步規(guī)范、指導醫(yī)院科學合 理用血，指導臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員嚴格掌握輸血適應 癥、正確合理應用臨床輸血技術和血液保護 技術，特制定臨床輸血管理制度。1、 “臨床輸血管理委員會”負責臨床

4、用血的規(guī)范管理、監(jiān)督和技術指導，開展臨床合理用血、科學 用血的教育和培訓，制定年度輸血工作計劃，具體執(zhí)行工作由檢驗科負責 o 2、臨床輸血技術規(guī)范 是臨床輸血管理的重要依據(jù)3、 病人輸血前應做血型、輸血四項（又稱輸血前檢查）：ALT HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAbanti-HCV、anti-HIV、RPR 下同）、血型血清學檢查。報告單貼在病歷上，作為重 要的法律依據(jù)，以備 日后信息反饋及資料備查。4、 病人輸血應由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應癥制定用血計劃，報上級醫(yī)師或科主任審批后，逐項填寫好 臨床輸血申請單，由上級醫(yī)師或科主任核準簽字后，連同受血者血樣交檢驗科作交叉配血

5、。5、 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應和經(jīng)血傳播疾病的 可能性，征得病人或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無 家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。6、 嚴格執(zhí)行臨床用血審批制度。7、 護士接到輸血申請單后，必須核對患者的床號、姓名、性別、年齡、住院號病區(qū)/門急診、診斷和輸血治療同意書。貼在試管上的條形碼標簽，必須填寫患者的姓名、床號、病區(qū)。8、 抽取血型交叉配血試驗時，必須有二名護士（夜間一人當班時與值班醫(yī)生）到患者的床邊，按照 輸血申請單共同核對床號、姓名后方可抽血，執(zhí)行者、核

6、對者在輸血申請單反面簽全名。同時有二名 以上患者需備血時，必須嚴格遵守“一人一次一管”的原則，應逐一分別采集血標本，嚴禁同時采集 二名患者的血標本。9、血標本與輸血申請單由科室醫(yī)務人員送交檢驗科，雙方進行逐項核對。10、由檢驗科通知血站送血并交叉配血，配好后由檢驗科送到輸血科室。11、接血和發(fā)血的雙方必須共同核對患者的病區(qū)/門急診、床號、姓名、性別、住院號、血型、血 液有效期及交叉試驗結果，及血液外觀等，準確無誤后，雙方共同簽名。12 輸血前由二名護士(夜間一人當班時與值班醫(yī)生)按照“三查，十對”標準，嚴格查對輸血單 及血袋標簽上的各項內(nèi)容，同時在輸血單反面簽上輸血時間及執(zhí)行者、核對者的全名。

7、準確無誤方可 輸血。13、 取回的血應盡快輸用，如遇特殊情況，未能按時輸血，應及時與檢驗科聯(lián)系，不能將血放入病 區(qū)普通冰箱內(nèi)。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩 o 血液內(nèi)不得加入其他藥物。14、輸血時，由二名護士(夜間一人當班與值班醫(yī)生)帶病歷共同到患者床邊核對患者的床號、姓 名年齡、住院號、血型等，確認與輸血單相符，再次核對血液后，用標準的輸血器進行輸血，并觀 察 23 分鐘后離開。15、 輸血前后用生理鹽水沖洗輸血器，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，中間應用生理鹽水沖洗輸血管 道后再繼續(xù)輸注。16、輸血過程中應先慢后快，在根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸血速度，并嚴密觀察患者有無輸血不良反應，

8、如出現(xiàn)異常情況應及時處理：(1)減慢或停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路。(2)立即通知醫(yī)師及時檢查、治療、搶救。(3)保留余血、通知血庫，查找原因，做好記錄。17、輸血完畢后，護士將輸血單貼在病史的一般檢查粘帖單上，空血袋用專用容器送回血庫保存至少天。?(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的 RH(D)血型，準確無誤時可進行交叉配血。1 9、凡遇有下例情況必須按全國臨床檢驗操作規(guī)程有尖規(guī)定作抗體篩選試驗：交叉18、檢驗科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者血型配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。20、配血合格后，由檢驗科送血到輸血科室。輸血科室醫(yī)務人員與

9、發(fā)血的雙方必須共同核 對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型、血液有效期、配血試 驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可接收。病人的陪人和家屬、實習生不 能接收血液。21、 血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于 2-6C 冰箱，至少 7 天，以便對輸血不 良反應追查 原因。22、 輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血 液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。23、 輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室/門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等

10、，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。24、 取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi) 不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血 繼續(xù)輸注。輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不 良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理：1減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；2立即通知值班醫(yī)師和檢驗科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。25、 檢驗科接到有矢輸血異常情況

11、的通知時，檢驗科醫(yī)技人員應及時趕到現(xiàn)場，同醫(yī)護人員一起及時 檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應回報單，每月統(tǒng)計上報醫(yī)務辦。26、 檢驗科室應做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理三、臨床用血審核制度根據(jù)中華人民共和國獻血法和醫(yī)療機構臨床用血管理辦法，結合我院實際情況，特制定 臨床用血審核制度。一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術 和血液保護 技術，包括成分輸血和自體輸血等0三、血庫負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用 血措施的執(zhí) 行。四、輸血

12、申請應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準簽字，值 班護士按醫(yī) 囑行“三對”后，給病人采血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天 送血庫(急癥例外)0五血庫工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血。根據(jù)臨床各科室 預約血量，應及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量。六、取血護士在取血時，應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結 果、儲血號 和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出 血庫。七、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏， 血液顏色是否正常。準確

13、無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓 名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用 符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前、后用靜 脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽 水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。六、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護 靜脈通路， 及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對

14、檢查：1 核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；2核對受血者及供血者 ABO 血型、Rh (D)血型 o 用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、 新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測 ABO 血型、Rh (D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(包括鹽水相和非鹽水相試驗)；3立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4 立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、 直接抗人球蛋白試驗并檢測相尖抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定；5如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；6 盡早檢測血常規(guī)、尿常

15、規(guī)及尿血紅蛋白；7 必要時，溶血反應發(fā)生后 5-7 小時測 11IL 清膽紅素含量。七、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應立即通知血庫，并逐項填寫患者輸血不良反應回報 單，并返還血庫保存。血庫每月統(tǒng)計上報醫(yī)教部備案。八、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病 的可能性，征得患者或家屬的同意，簽署輸血治療同意書，并將動員家屬互助獻血的情況記錄在 病歷中。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)教部或分管院長同意備案并記入病歷 O 危 重搶救患者緊急情況下需要用血時，報醫(yī)教部或總值班 審批，由當班醫(yī)生及醫(yī)教部或總值班簽名，醫(yī) 教部備案。九如果因病情需要

16、，輸血量一次超過 2000 毫升時要履行報批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫臨床 輸血申請單（超過 2000 毫升以上），并由科主任簽名同意后，報醫(yī)務處批準，申請單必須由輸血 科留存?zhèn)浒?。四、輸血科（血庫、儲血室）職責一嚴格遵守有尖臨床用血的各項法律法規(guī)、規(guī)章制度和操作規(guī)程。二、在臨床輸血管理委員會指導下，檢查各科室臨床用血制度的執(zhí)行情況。三、根據(jù)全院用血情況，制訂和實施科學合理的用血、貯血計劃，維持足量庫存血，確保臨床供血四、負責血液入、出庫和貯血工作。五、負責輸血前檢查和檢驗，出具交叉配血試驗結果報告書。六、參與臨床有矢疾病的診斷、治療和科研，參加大輸血、疑難或特殊情形輸血、嚴重輸血不良反應 和經(jīng)血

17、液傳播疾病等病例的會診七、在當?shù)匮局笇?，負責平診患者和擇期手術患者自身儲血自身輸血時的采血、貯血或其它相 尖工作。八、負責有尖臨床用血各種信息的登記、統(tǒng)計、報告、反饋和保管工作。九、按規(guī)定妥善保管血標本和醫(yī)療文件。五、輸血科（血庫、儲血室）值班制度一、值班人員必須堅守崗位，不得擅自離崗，因事確需短時間離開值班室時，務必標明去向。由于失 職而造成的糾紛或差錯，值班者應承擔責任，要嚴肅處理。二、值班人員要急病人所急，及時、快速、準確地進行檢驗并報告結果。搶救病人標本應優(yōu)先檢驗。 遇有特殊情況，及時向總值班報告。三、當班者應在做好檢驗工作的同時，做好值班室的清潔衛(wèi)生工作和安全保衛(wèi)工作。四、當班者

18、要做好值班記錄并簽名。重要問題應詳細記錄，并向科主任匯報。五、下班前，做好交班工作。六、非本科室人員不應進值班室。七、科主任要檢查值班工作，查看值班記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。六、輸血科（血庫、儲血室）工作交接班制度1 1、白班、夜班下班前十五分鐘，清點血制品庫存，整理好庫存單。庫存數(shù)目必須與 清單上數(shù)目相符；如發(fā)現(xiàn)數(shù)目不相符，及時查找原因，并記錄在交接班本上。2 2、白班、夜班下班前認真記錄當天工作記錄于交接班本上，要求記錄完整，字跡清晰。3 3、每個班次下班時，必須完成已經(jīng)在進行的操作。4 4、血庫工作人員將每天的各型貯存血，備用、預約血，臨床用血等一些工作 情 況，應與接班人員交代清楚。核對

19、夜班血液出入庫（冰箱血量與登記本一 致）。5 5、急診搶救用血緊急情況下，由總值班同意簽字后，方可發(fā)血，第二天交待 接班 人員5及時記帳。6 6、臨床科室預約的全血、血小板、洗滌紅細胞要有明確的預約記錄，并與有笑人 員交待清楚。7 7、市中心血站于每周一、四送血，做好血液入庫驗收登記等工作。8 8、夜間值班人員如有急診搶救用血，日常貯血量已用完時，要及時通知總值班。七、輸血科（或血庫、儲血室，下同）工作人員上崗許可制度一、三級醫(yī)院輸血科主任應具備大學本科學歷或高級專業(yè)職稱，并有豐富的臨床經(jīng)驗和輸血業(yè)務知識；二級醫(yī)院輸血科主任應具備大專學歷或中級專業(yè)職稱，并有三年以上臨床輸血工作的經(jīng)歷。三級醫(yī)院

20、輸血科應配備專業(yè)人員 8-15 名，二級醫(yī)院輸血科應配備專業(yè)人員 4-6 名。一級醫(yī)院儲 血室可設置在檢驗科，但應相對固定 2-3 名專業(yè)人員。二、建立工作人員健康檔案，所有工作人員每年體檢一次，傳染病病人和經(jīng)血液傳播疾病病原體攜帶 者不得從事輸血科工作 o三、專業(yè)人員必須具備國家認定的執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)過崗前培訓和考核，成績合格后持證上崗。四、專業(yè)人員必須按規(guī)定完成本專業(yè)繼續(xù)教育任務。五、每年一月份，將所有工作人員名單呈報區(qū)衛(wèi)生局存檔備查；工作人員異動的，應在 10 個工作日內(nèi) 上報，新任專業(yè)人員必須經(jīng)過崗前培訓和考核，成績合格后方可上崗。八、血液入庫、出庫制度一、血液入庫1、血液入庫前應認真核對

21、驗收。核對驗收內(nèi)容包括：運輸條件，物理外觀，血袋封閉及包裝是否合 格，標簽填寫是否清楚齊全（供血機構名稱及其許可證號、條型碼編號、血型、血液品種、容 量 采血日期、血液成分制備日期時間、有效期及時間、血袋編號/條形碼、貯存條件）等。2、血液經(jīng)核對無誤并驗收合格后，經(jīng)辦人員和送（取）血者共同在送血單上簽名確 認，注明日 期和時間。3、經(jīng)核對無誤驗收合格的血液應及時置入貯血冰箱保存，認真做好血液入庫登記，輸入電腦存檔， 填寫血液入出庫登記表，經(jīng)辦人員簽名，注明日期和時間。二、血液出庫（發(fā)血）1、交叉配血合格后，輸血科通知用血科室取血。由用血科室醫(yī)護人員憑取血單取血，禁止非醫(yī)護人員取血。2、取、發(fā)血

22、雙方必須共同查對患者姓名、性別、年齡、病案號、科室/病區(qū)、床號、血型、血液有效期、血液外觀、血袋封閉情況以及交叉配血試驗結果。查對無誤后，雙方共同在取血單上 簽名確認，注明日期和時間 o3、發(fā)放血液遵循“先進先出”原則。4、出現(xiàn)下列情形之一的，血液一律不得出庫（發(fā)血）：4.1 標簽破損、字跡不清；4.2 血袋有破損、漏血；4.3 血液中有明顯凝塊；4.4 血漿呈乳糜狀或暗灰色；4.5 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；4.6 未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；4.7 紅細胞層呈紫紅色；4.8 過期或其它需查證的情況。5、認真做好血液出庫登記，填寫血液入出庫登記表，并輸入電腦

23、存檔。6、血液發(fā)出后不得退回。輸血科應根據(jù)患者病情特點和申請血量，并征求用血科室意見，酌情分批 發(fā)血，避免浪費血液。三、血液入出庫登記表和取血單存根保存十年。九、貯血制度一、輸血科應根據(jù)全院的用血情況，做好科學合理的用血、貯血計劃，維持足量庫存血，確保臨床供 血。二、入庫血液應按 A、B、0、AB 血型分別貯存于專用冰箱不同隔層或不同專用冰箱內(nèi)，有 明顯標識。 三血液必須在合適的溫度條件下保存，保存溫度和保存期如下：1 濃縮紅細胞：4 土 2C,保存期因不同抗凝劑而不同（ACD 21 天，CPD 28 天，CPDA35 天）；2、少白細胞紅細胞：4 土 2 G 同濃縮紅細胞；3、紅細胞懸液：4

24、 土 2G 同濃縮紅細胞；4、 洗滌紅細胞：4 土 2C, 24 小時內(nèi)輸注；5、 冰凍紅細胞：4 土 2G 解凍后 24 小時內(nèi)輸注；6、 手工分離濃縮血小板：22 2C （輕振蕩），24 小時（普通袋）或 5 天（專用袋制備）；7、 機器單采濃縮血小板：同手工分離濃縮血小板；8、 機器單采濃縮白細胞懸液：222C, 24 小時內(nèi)輸注；9、 新鮮液體血漿：4 土 2G 24 小時內(nèi)輸注；10、 新鮮冰凍血漿：一 20C 以下，一年；11、 普通冰凍血漿：一 20E 以下，四年；12、 冷沉淀：一 20E 以下，一年；13、 全血：4 土 2 C,同濃縮紅細胞；14、 其它制劑按相應規(guī)定執(zhí)行四

25、、庫存血出現(xiàn)質(zhì)量問題，按照血液報廢制度處理。五、 定時檢查貯血冰箱的溫度及其運轉(zhuǎn)情況，每日記錄不少于四次（間隔6 小時）o 任何原因?qū)е沦A血冰箱運轉(zhuǎn)異?；驕囟炔环弦髸r，應立即檢查原因，及時解決并做好記錄，輸血 科應制訂相矢的應急預案。啟用自動控溫貯血冰箱的，除保持冰箱的溫度自動顯示功能外，還應 在冰箱內(nèi)的顯眼位置安裝經(jīng)過校對的水銀溫度計，以便對照。六、 貯血冰箱嚴禁存放其它物品，每周消毒一次，冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次（要求：無霉菌生長或培養(yǎng)皿（90 伽）細菌生長菌落 V8CFU/10 分鐘或 V200CFU/M3 為合格），做好記錄。七、貯血室遠離污染源，業(yè)務區(qū)域與行政區(qū)域分開，保持通風，避

26、免高溫（室溫 w25C），禁止閑人入 內(nèi)?每天清潔消毒一次，做好記錄。八、 貯血室清潔消毒記錄表、貯血冰箱溫度記錄表和貯血冰箱消毒和空氣培養(yǎng)記錄表保 存五年。十、血液報廢管理制度一、血液出現(xiàn)下列情形之一者，應予以報廢處理:1、違反貯血制度第三條規(guī)定之一、11IL 液出現(xiàn)質(zhì)量問題者；2、保存期內(nèi)，血液出現(xiàn)血液入庫出庫制度第二條四款情形之一者；3、已融化但未及時使用的血漿、冷沉淀和紅細胞等冰凍血制品應置于 2-6 C 冰箱存放，存放時間不 超過24 小時（融化后開始計時），超過 24 小時者應予以報廢；已融化的冰凍血小板應立即使 用，出現(xiàn)絮狀物者應予以報廢；4、已啟封但未及時使用，可能發(fā)生污染的血

27、液；5、已辦理出庫手續(xù)且離開輸血科的血液，包括患者因故未用完的血液；6、其它任何情形下可能發(fā)生污染、變質(zhì)者，或經(jīng)過檢查檢驗的不合格血液。二、報廢血液時，發(fā)生科室填寫血液報廢審批表，經(jīng)科室負責人簽名后，依次報醫(yī)務科、醫(yī)院 領導批準。三、發(fā)生科室應將報廢的血液交輸血科處理，血液報廢審批表交輸血科保存。四、輸血科應嚴格遵守醫(yī)療廢物管理辦法和其它相矢規(guī)定妥善處理報廢的血液，禁止亂扔亂棄。同時，填寫血液報廢登記表。五、發(fā)生科室應及時討論血液報廢的原因，減少類似事件發(fā)生。六、血液報廢審批表、血液報廢登記表保存十年。十一、臨床輸血申請和審批制度一、嚴格掌握輸血適應證，禁止濫用血液。二、根據(jù)患者的病情特點，科

28、學、合理地使用血液成分，推廣成分輸血，減少使用全血。三為避免或盡量減少輸血不良反應和經(jīng)血液傳播疾病的可能性，經(jīng)治醫(yī)師應動員平診和 擇期手術患 者進行自身儲血、自身輸血。實施自身儲血、自身輸血應嚴格遵照自身輸血指南（衛(wèi)生部） 的規(guī)定，輸血科負責采血、貯血或其它相尖工作，必要時在當?shù)?血站指導下進行，經(jīng)治醫(yī)師負責 輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。四、輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應逐項填寫臨床輸血申請單，主治醫(yī)師以上簽名核準。禁止口頭 醫(yī)囑輸血（如：術中追加輸血時，由麻醉醫(yī)師書面申請）。五、輸血科應仔細審核臨床輸血申請單，符合輸血適應證者方可配發(fā)血；對不符合輸血 適應證的，應向申請醫(yī)師解釋，必要時報告醫(yī)務科處理。六、臨床一

29、次用血、備血量超過 2000 毫升（全血或紅細胞）時，應履行報批手續(xù)，提前兩天申請， 填寫臨床輸血 2000 毫升審批表，經(jīng)輸血科會診，報醫(yī)務科批準 o 急診用血除外，但事后應 補辦手續(xù)。七、患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經(jīng)治醫(yī)師申請，輸血科或有尖科室參加制定治療方案并負責實施，由輸血科和經(jīng)治醫(yī)師負責患者治療過程和監(jiān)護。八、新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請，經(jīng)主治醫(yī)師核準，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護人簽 字同意，由血站和醫(yī)院輸血科人員共同實施。九、疑難輸血、特殊情形輸血時，應請輸血科會診，必要時由臨床輸血管理委員會組織有尖人員會診。十、禁止對未辦理住院手續(xù)或就診手續(xù)的患者實施輸血治

30、療。十一、臨床輸血申請單和臨床輸血 2000 毫升審批表由輸血科保管、存檔，保存期為十年。十二、輸血治療前告知和簽字制度一、輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須詳細告知患者或其親屬/監(jiān)護人，內(nèi)容包括：1、 患者病情特點和輸血治療的目的；2、 輸血治療的必要性和不經(jīng)輸血治療可能導致的后果；3、 輸血治療發(fā)生輸血不良反應或經(jīng)血液傳播疾病的可能性；4、其它異常情況。二、輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須與患者或其親屬/監(jiān)護人共同在輸血治療同意書上簽字，后者應同時簽署對輸血治療的具體意見。對無親屬和監(jiān)護人的無自主意識或行為能力的患者的緊急輸 血，應報告醫(yī)務科、醫(yī)院總值班人員或醫(yī)院領導同意、備案，并記入病歷。三、必要時，在輸

31、血治療同意書備注欄填寫以下內(nèi)容：未進行自身儲血、自身輸血的原因（如急診輸血、感染性疾病或貧血患者）；患者與其親屬/監(jiān)護人的矢系。四、在病歷中記錄上述告知和簽字事宜。五、患者一次輸注兩種或以上血液成分時，應在輸血治療同意書上注明。同一次住院過程中，更改輸血成分時5應重新簽字六、輸血治療同意書入病歷存檔。門急診患者在輸血治療后未辦理住院手續(xù)的，輸血 治療同意 書 、交叉配血試驗結果報告書、取血單不得隨門急診病歷帶走，由發(fā)生科室保管，保 存期十年。十三、輸血前檢查和檢驗制度一、配血前，輸血科應逐項核對臨床輸血申請單、患者血標本和供體血血樣，并進行交叉配血試 驗。1、臨床輸血申請單的核對內(nèi)容包括： 所

32、有項目填寫是否齊全、規(guī)范、無誤；是否符合輸血適應證，必要時與申請醫(yī)師聯(lián) 系并提出合理建 議，或報告醫(yī)務科處理；是否經(jīng)過主治醫(yī)師以上核準簽發(fā)；一次性用血、備血量超過 2000 毫升全血 或紅細胞者，是否按照臨床輸血申請和審批制度逐級審批。(一并遞交臨床輸血 2000 毫升 審批表)2、 患者血標本的檢查內(nèi)容包括：標簽張貼是否妥當，項目是否齊全；標簽內(nèi)容與臨床輸血申請單是否相符；復查 ABO 血型(正反定型)；常規(guī)檢查 Rh (D)血型(急診搶救患者緊急輸血時 Rh ( D)檢查可除 外)。輸血前未檢查乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、AIDS 病毒抗體和梅毒螺旋體抗體者，應一并檢查。3、

33、供體血血樣的檢查內(nèi)容包括：復查 ABC 血型(正反定型)，核對 Rh (D)血型，無誤后方可選用。4、 交叉配血試驗：4.1 輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工守 ABO 血型同型原則；輸注新鮮冰凍血漿和冷沉淀等血漿成分制品，應與患者 ABO 血型相容。4.2 根據(jù)患者血型，選擇 ABO 血型、Rh ( D)血型合適的供體血，按照正規(guī)操作規(guī)程與患者血標本進行交叉配 1111 試驗。分離濃縮血小板5應 A血型同型輸注，并進行交叉配血試驗；輸注機器單采濃縮血小板時應遵4.3 交叉配血試驗應采用兩種方法（其中必須包括鹽水法）。4.4 交叉配血試驗不合（凝集或溶

34、血反應）時，必須進一步查找原因，直至成功。5、凡遇下列情況時，必須按全國臨床檢驗操作規(guī)程有尖規(guī)定作患者抗體篩選試驗：交叉配血不 合時；有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。二、兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫交叉配 血試驗結果。三、發(fā)血時，輸血科一并出具交叉配血試驗結果報告書，交用血科室，入病歷存檔。四、認真填寫血標本登記表和血型鑒定及交叉配血試驗結果登記表，兩者保存十年。十四、血標本管理制度一、確定輸血后，由用血科室采集患者的血標本。用血科室的醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將患者 的血標本和 臨床輸血申請單一并送至輸血科，禁止委派患者親屬代送。二采集血

35、標本時，醫(yī)護人員持臨床輸血申請單在患者床旁填寫試管標簽，內(nèi)容包括：患者姓名、科室、床號、病案號和采集時間，不得涂改?；颊弋斆嬖跇撕炆虾灻ɑ蚴帜＃?。三、交接患者血標本和臨床輸血申請單時，雙方應逐項核對，共同在臨床輸血申請單上簽名，輸血科遇有疑問時，不得在電話詢問后自行修改。輸血科同時填寫取血單，交用血科室 作為取血憑證。用血科室取完血后應將取血單貼在交叉配 血試驗結果報告書背頁入病歷 存檔。四、患者轉(zhuǎn)科治療后需要再輸血時，接收科室應重新采集血標本和填寫臨床輸血申請單。五、送血標本的時間為上午十點前。平診和擇期手術患者輸血時，血標本提前一天送達輸血科，輸血 量大、AB 型血者提前兩天送達，Rh（

36、D）陰性血者提前三天送達。急診輸血除外。六、患者血標本必須是輸血前三天之內(nèi)的，能代表患者當前的免疫狀態(tài)，無溶血，采集量不少于 3 毫升o輸血前未檢查患者乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、AIDS 病毒抗體和梅毒螺旋體抗體的，采集量應適當增加。七、供體血血樣必須從被選血袋的塑料管中獲得。八、為了便于查究，患者血標本和供體血血樣應保存于26C 冰箱，至少 7 天；血袋在輸血后應及時送回輸血科，并保存于 26C 冰箱，至少 24 小時；特殊情況下，血標本、血袋和輸血器 按照有尖規(guī)定封存。以上物件應單獨存放，不能與庫存血和試劑混存。銷毀應遵照醫(yī)療廢物管 理辦法和其它相尖規(guī)定執(zhí)行。九、認真填寫血標本登

37、記表，保存十年。十五、輸血監(jiān)護制度一、輸血前，由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血試驗結果報告書及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無 破損滲漏，血液性狀是否正常。二、輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷到患者床旁共同核對患者姓名、性別、年齡、病案號、科室、床 號、血型等，詢問并讓患者或其親屬/監(jiān)護人回答相尖問題，確認患者、病歷、交叉配血試 驗結果報告書和血液四者相符后，用符合標準的輸血器進行輸血。三、取回的血液應盡快輸用，用血科室不得自行貯血。新鮮冰凍血漿應在融化后 30 分鐘內(nèi)開始輸注，血小板立即輸注，兩者的輸注時間不超過 20 分鐘；其它血液成分在離開貯血冰箱后 30 分 鐘內(nèi)開始輸注，每袋輸注時間不超過 4

38、小時。四、輸注前，應將血液輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用生理鹽 水。輸血前后應以生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸注不同供體血時，在前一袋血輸盡后，應以生 理鹽水沖洗輸血管道，再接下一袋血輸注。五、輸血速度應先慢后快，根據(jù)患者病情和年齡予以調(diào)整。六、輸血過程中，應嚴密觀察患者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況，應及時處理：1、 減慢或停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路；2、 立即通知醫(yī)師和輸血科，及時檢查、治療和搶救，查找原因，并做好記錄。七、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應遵照嚴重輸血反應及輸血感染疾病檢查、處理、報告制 度處理。八、注意遲發(fā)性輸血不良反應發(fā)生，并做相

39、應處理。九、因患者轉(zhuǎn)科，兩個科室間需要交接血液時，雙方必須核對患者、病歷、交叉配血試驗結果書 和血液；同一科室醫(yī)護人員交接班時，應在患者床旁進行交接和核對，做好記錄。十、經(jīng)治醫(yī)師應仔細填寫輸血治療記錄單，相尖人員簽名，入病歷存檔。十六、嚴重輸血反應及輸血感染疾病檢查、處理和報告制度一、嚴重輸血反應主要指溶血性輸血反應和細菌污染性輸血反應，輸血感染疾病指因輸血引起乙 型肝炎、丙型肝炎、AIDS 和梅毒等經(jīng)血液傳播疾病的感染。二、發(fā)生嚴重輸血反應時，應立即如下處理：停止輸血，用生理鹽水維護靜脈通路；及時報告上級醫(yī) 師，積極搶救治療；聯(lián)系輸血科，進行核對復查工作，初步分清性質(zhì)，查明原因。三、疑為溶血

40、性輸血反應時，立即執(zhí)行以下程序：1、根據(jù)臨床表現(xiàn)，初步分清輸血反應的性質(zhì)。2、核對臨床輸血申請單、交叉配血試驗結果報告書、血型鑒定及交叉配血試驗結果登記 表和血袋標簽。3、核對患者及供體血 ABO 血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的患者血標本與供體血血樣、新采集的 患者血標本、血袋中血樣，復查 ABO 血型、Rh(D)血型，重做抗體篩選 和交叉配血試驗。4、抽取患者血液，加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。5、抽取患者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球 蛋白試驗并檢測相尖抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定。6、盡早

41、檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。7、必要時，溶血反應發(fā)生后 57 小時重測血清膽紅素含量。8、治療原則：抗休克、保護腎功能、防治 DIC、必要時換血療法。四、疑為細菌污染性輸血反應，執(zhí)行以下程序：1、根據(jù)臨床表現(xiàn)，初步分清輸血反應的性質(zhì)。2、觀察血袋中剩余血的物理性狀，有無渾濁、膜狀物、絮狀物、氣泡、溶血(血漿呈瑰紅色)、血凝塊、紅細胞變暗紫色等，出現(xiàn)上述情形之一者均提示細菌污染可能。3、取血袋中剩余血直接涂片或離心后涂片鏡檢，查找污染細菌。4、取血袋中剩余血和患者血液，在 37 E 做需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)。5、治療原則，同感染 F 生休克。五、發(fā)生輸血感染疾病時，如下處理：1 疑為引起 HIV

42、、HBV HCV 梅毒鳳染的血液應立即封存（患者血標本一并封存），輸血 科通知血站對血 液、患者、獻血員進行檢查確認2、 疑為輸血后感染瘧疾者，輸血科應報告血站。3、 用血科室按照有矢規(guī)定作疫情報告。六、 發(fā)生嚴重輸血反應及輸血感染疾病時，用血科室應遵照輸血信息反饋制度，填寫輸 血反 應回報單交輸血科，及時向醫(yī)務科或臨床輸血管理委員會報告。七、對可能引起醫(yī)療糾紛的，除上述處理外，應及時聯(lián)系血站，雙方共同封存所有血標本、血袋輸 血器和各種醫(yī)療文件。由醫(yī)療事故鑒定委員會確定責任歸屬。十七、輸血信息反饋制度一、輸血中和輸血后，醫(yī)護人員必須仔細觀察患者病情，出現(xiàn)輸血不良反應或其它異常情況時，應及 時正

43、確處理，并做好記錄。必要時，請輸血科會診或由臨床輸血管理委員會組織有矢人員會診。二、輸血后，如未達到預期效果或出現(xiàn)患者病情加重且不能以原發(fā)病解釋，應及時向輸血科反饋，并 請求會診。三、 發(fā)生上述情況后，用血科室應在 24 小時內(nèi)填寫輸血反應回報單，交輸血科保存，保存期為 十年。輸血科每季度匯總一次，向臨床輸血管理委員會匯報。十八、輸血差錯事故登記、報告和處理制度1 1、一般差錯 血型鑒定錯誤、漏報、錯報、誤報檢測結果。2 2 、嚴重差錯2.12.1 錯發(fā)血液并已給患者輸入，未發(fā)生嚴重反應者。2.22.2 各種原因造成血液污染，已將污染血液輸入患者體內(nèi)但未引起嚴重反 應 者。3 3、事故3.13

44、.1 錯發(fā)血液已輸入患者體內(nèi)發(fā)生嚴重反應并導致患者臟器功能損害或死 匸者。3.3.2 2各種原因造成血液污染， 已輸入患者體內(nèi)導致患者臟器功能損害或者 死亡者。4 4、報告及處理辦法4.14.1 建立差錯事故登記本，設置登記人員，負責差錯事故登記，每月在月報表內(nèi)認真填寫。4.24.2 差錯發(fā)生后，科主任及相尖人員應主動與臨床科室協(xié)作，迅速處理， 防止差錯發(fā)展為事故；并注意查找原因。事故發(fā)生后，科主任及相矣人員應主 動與 臨床協(xié)作，迅速處理，竭盡全力減少事故所導致的危害。4.34.3 當發(fā)生差錯事故時5當事人應于差錯事故發(fā)生后三天內(nèi)提交書面分析 材 料，說明事件經(jīng)過、差錯、事故的處理與結果，分析

45、原因及教訓。可是主任 應于一 周內(nèi)組織科室人員分析原因，找出教訓，提出改進措施。4.44.4 差錯事故定性后，依據(jù)醫(yī)院相尖差錯事故處理辦法進行處理。十九、急診輸血制度一、 急診輸血是指針對急性失血量達到自身血容量40%或呈失血性休克狀態(tài)、或?qū)嵤┛?預見術中大出血的急診手術的患者，為搶救其生命而采取的緊急輸血。二、急診輸血時，用血科室應盡快將臨床輸血申請單和患者的血標本送達輸血科，并在臨床輸血申請單的“輸血性質(zhì)”欄注明。三、輸血科應在接到臨床輸血申請單后 30 分鐘內(nèi)發(fā)出首袋血液，并完善相矢檢查和檢驗工作。四、特別緊急情況下，為搶救失血性瀕死型患者的生命，輸血科應在接到臨床輸血申請單后 15 分

46、鐘內(nèi)發(fā)出首袋 200 毫升血液。此情形下，首袋血液可不經(jīng)過交叉配血試驗，但必須是超過 200 毫升;申血科應盡快完成交叉配血試驗，并將結果迅速告知用血科室，完善同型或 0 型紅懸液（選擇血型參考下表） ，且仍需確認患者和供體血的 A血型；輸血科在交叉配血試驗結果報告書右上方注明“特急! !”字樣；輸血總量不交叉配血試驗結果報告書或重新出具交叉配血試驗結果報告書（兩份一并存檔）如交叉配血 不符，應立即通知用血科室更換血液和相應處理?；颊哐图t細胞血漿及冷沉淀首選次選二選首選次選A 型A 型0 型無A 型AB 型B 型B 型0 型無B 型AB 型AB 型AB 型A 或 B 型0 型AB 型無0 型

47、0 型無無0 型A、B 或 AB 型五、用血科室應對急診輸血患者做好輸血前各種準備（如建立通暢的靜脈通道，注射抗過 敏藥物）， 盡早采取有效的止血措施。六、經(jīng)補液治療后血壓回升的失血性患者，在出血原因未得到有效控制前，不宜大量輸血，應根據(jù)病 情酌情緩輸或不輸血。二十、大輸血會診制度一、大輸血是指在 24 小時內(nèi)患者受血量達到或超過自身血容量的輸血。二 對大輸血病例，用血科室應申請會診，由臨床輸血管理委員會組織有尖人員會診，制定輸血治療 方案。三、一次備血、用血量達到 2000 毫升的輸血病例，應申請會診。急診輸血除夕卜，但事后應補辦手續(xù)。四 用血科室填寫臨床輸血 2000 毫升審批表，逐級報批

48、。五、嚴格掌握輸血適應證，避免濫用血液，減少不良反應。二人一、貯存式自身輸血制度一為避免或盡量減少輸血不良反應和經(jīng)血液傳播疾病的可能性，經(jīng)治醫(yī)師應先動員平診和擇期手術 患者進行自身儲血、自身輸血。、實施貯存式自身輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或家屬講明自身輸血的目的及優(yōu)點，并征得患者或家屬同意簽字。三、嚴格掌握適應征：1 患者身體一般情況好，血紅蛋白110g/L 和血細胞比容0.34，擇期待術者，適用貯存式自身輸血；2、稀有血型或曾經(jīng)配血困難的患者；3、有嚴重輸1111不良反應病史者；4、準備剖腹產(chǎn)的孕婦，避免分娩時輸異體血。四、嚴格掌握禁忌癥：1、血紅蛋白 vlOOg/L ；2、有細菌感染的患者；

49、3、嚴重主動脈瓣狹窄癥、新近的心肌梗塞癥、不穩(wěn)定的心絞痛、嚴重的高血壓、充血性心力衰竭患者；4、有獻血不良反應史并在獻血后發(fā)生過遲發(fā)性昏厥者；5、有活動性癲癇病史者；6、有遺傳缺陷造成紅細胞膜異常、血紅蛋白異常或紅細胞酶缺乏導致自身血液在貯存期間易發(fā)生溶血 的患者；7、出血或血壓偏低者；8、肝、腎功能不全者。五、自身儲血、自身輸血由輸血科負責采血、貯血或其它相矢工作，必要時在當?shù)匮局笇逻M行。嚴 格遵照自身輸血指南（衛(wèi)生部）、醫(yī)療感染管理規(guī)范（試行）、消毒技術規(guī)范和感 染管理制度，采血環(huán)境及使用的器具符合要求。六、 每次采血不超過 500ml （或自身血容量的 10%，兩次采血間隔不少于 3

50、 天。擇期手術患者的采血應 在術前 3 天完成。七、在血袋上注明患者姓名、性別、年齡、科室/病區(qū)、床號、病案號、血型、采血日期和“僅供自身 輸血用”字樣。八、在采血前后可給患者鐵劑、維生素 C 及葉酸，鐵劑從第一次采血前一周開始，有條件的還可應用重組人紅細胞生成素等治療。九、貯存血液遵照貯 11IL 制度規(guī)定，一般貯存在漿中不穩(wěn)定的凝血因子，則應在采血后 6 小時內(nèi)分離出紅細胞和血漿，二者分開保存。血漿貯 存在 20 C 冰箱內(nèi)，紅細胞可以采取高濃度甘油慢速冷凍法或低濃度甘油快速冷 凍法貯存在-80 -85 C 冰箱內(nèi)。對待用時間超過血液各種有效成分保存期者，必須分離紅細胞和血漿，二者分開 保存。十、取血時，用血科室醫(yī)護人員憑取血單和患者病歷到血庫取血，與血庫工作人員雙方認真核對 患者與血袋的信息，無誤后簽名確認。H-輸血時，由經(jīng)治醫(yī)師負責輸