出口食品生產(chǎn)企業(yè)備案申報(bào)表

1、出口食品生產(chǎn)企業(yè)備案申報(bào)表（ 2009 年版）申報(bào)形式首次申報(bào)備案變更申報(bào)不予備案整改后重新申報(bào)備案資格自動(dòng)失效整改后重新申報(bào)取消備案資格整改后重新申報(bào)其他（需說(shuō)明）：企業(yè)名稱(chēng)產(chǎn)品大類(lèi)名稱(chēng)聯(lián)系人電話(huà)填表 日 期年月日國(guó)家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會(huì)制申請(qǐng)須知一、申報(bào)表一式3 份。要求用黑色或藍(lán)黑色鋼筆逐項(xiàng)如實(shí)填寫(xiě)或打印填寫(xiě)，文字工整、清楚。二、在封面 “申報(bào)形式 ”的 “”中，根據(jù)企業(yè)情況選擇打“”。三、封面 “申報(bào)形式 ”中的“備案申報(bào)變更”是指在原來(lái)已經(jīng)獲得申報(bào)的基礎(chǔ)上增加或變更?！安挥鑲浒刚暮笾匦律陥?bào)”、“備案資格自動(dòng)失效整改后重新申報(bào)”以及“取消備案資格整改后重新申”均需提供完成前次不符合

2、事項(xiàng)整改的材料。四、產(chǎn)品說(shuō)明、工藝流程及其它主要情況1.應(yīng)提供每種申報(bào)產(chǎn)品的具體生產(chǎn)加工工藝，包括工藝流程圖、工藝描述和關(guān)鍵加工環(huán)節(jié)技術(shù)參數(shù)等。2.工藝描述應(yīng)針對(duì)工藝流程圖表述的加工過(guò)程就工藝（加工）條件、控制要求等內(nèi)容進(jìn)行具體描述，一般采用表格形式，與工藝流程圖對(duì)應(yīng)。在工藝流程圖中標(biāo)注關(guān)鍵控制點(diǎn)。3.關(guān)鍵加工環(huán)節(jié)技術(shù)參數(shù)應(yīng)對(duì)工藝描述中有關(guān)熱處理?xiàng)l件（熱力加工設(shè)備、 加熱時(shí)間與溫度等）、冷處理?xiàng)l件（速凍設(shè)備、溫度及時(shí)間、冷藏條件等）、其它關(guān)鍵控制點(diǎn)等進(jìn)行具體描述，是工藝描述的進(jìn)一步具體說(shuō)明。五、證明材料的要求1.所附證明材料均需逐頁(yè)加蓋企業(yè)公章或騎縫章，企業(yè)食品安全管理體系文件可以?xún)H在封面上加

3、蓋企業(yè)公章。2.圖紙應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、清晰，圖紙尺寸為A4 或 A4 尺寸的整倍數(shù)。3.所有照片都應(yīng)當(dāng)粘貼或打印在A(yíng)4 紙上，并附有相應(yīng)的文字說(shuō)明。4.證照為原尺寸的復(fù)印件，有要求的除外。六、其他相關(guān)事宜可向所在地檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)的備案申報(bào)受理部門(mén)咨詢(xún)。第一部分：基本情況企業(yè)名稱(chēng)營(yíng)業(yè)執(zhí)照地址、編號(hào)、日期及有效期生產(chǎn)廠(chǎng)地址 /郵編（生產(chǎn)地址與營(yíng)業(yè)執(zhí)照不一致時(shí)須說(shuō)明原因）法人代表姓名及企業(yè)有效證件編號(hào)電話(huà) /傳真食品生產(chǎn)許可證企業(yè)編號(hào)網(wǎng)址 /E-Mail聯(lián)系人情況姓名職務(wù)電話(huà) /手機(jī)E-Mail證明材料1.營(yíng)業(yè)執(zhí)照； 2.食品生產(chǎn)許可證；3.法人代表身份證或其他有效身份證件第二部分：生產(chǎn)能力及申報(bào)產(chǎn)品情

4、況廠(chǎng)區(qū)面積平方米廠(chǎng)區(qū)四鄰情況東南建廠(chǎng)時(shí)間西北加工車(chē)間總面積出口產(chǎn)品的生最后改擴(kuò)建時(shí)間、內(nèi)容產(chǎn)車(chē)間面積廠(chǎng)區(qū)內(nèi)冷藏庫(kù)廠(chǎng)區(qū)外冷藏庫(kù)廠(chǎng)區(qū)內(nèi)成品倉(cāng)庫(kù)廠(chǎng)區(qū)外成品倉(cāng)庫(kù)原輔料倉(cāng)庫(kù)內(nèi)外包裝倉(cāng)庫(kù)倉(cāng)庫(kù)及儲(chǔ)存能力面積平方米面積平方米面積平方米面積平方米面積平方米面積平方米庫(kù)容噸庫(kù)容噸庫(kù)容噸庫(kù)容噸速凍能力速凍機(jī)產(chǎn)能產(chǎn)品中心溫度達(dá)到速凍能力-18時(shí)所需時(shí)間速凍方式：風(fēng)冷平板單凍噸 /小時(shí)噸 /小時(shí)其他（需具體說(shuō)明）小時(shí)產(chǎn)品名稱(chēng)及規(guī)格注冊(cè)商標(biāo)年 / 班生產(chǎn)能力（噸）主要出口國(guó)家或地區(qū)獲得第三方認(rèn)證1/2/3本次申報(bào)的出口4產(chǎn)品5678已獲申報(bào)的出口產(chǎn)品名稱(chēng)及規(guī)格注冊(cè)商標(biāo)年 / 班生產(chǎn)能力（噸）主要出口國(guó)家或地區(qū)獲得第三方認(rèn)

5、證1/產(chǎn)品其它內(nèi)銷(xiāo)產(chǎn)品關(guān)1鍵23生4產(chǎn)523456/產(chǎn)品名稱(chēng)及規(guī)格注冊(cè)商標(biāo)年 / 班生產(chǎn)能力（噸）主要銷(xiāo)售市場(chǎng)獲得第三方認(rèn)證1/2345678/設(shè)備名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)主要用途購(gòu)置年份運(yùn)行現(xiàn)狀生產(chǎn)能力（噸 /小時(shí)）操作負(fù)責(zé)人設(shè)67備891.圖紙。包括：廠(chǎng)區(qū)平面圖（按比例繪制，包括所有的輔助設(shè)施、道路等）；車(chē)間平面圖（應(yīng)按工程圖紙的要求，包括門(mén)、窗、通道以及設(shè)備布置等）；工藝流程圖、人流物流圖、供排水圖（均在車(chē)間平面圖的基礎(chǔ)上標(biāo)識(shí)）；防蠅防鼠設(shè)施部署圖（在廠(chǎng)區(qū)平面圖以及車(chē)間平面圖基礎(chǔ)上標(biāo)識(shí)）。圖紙應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、清晰，圖紙尺寸為A4 或 A4 尺寸的整倍數(shù)。2.關(guān)鍵部位照片及要求：廠(chǎng)大門(mén)（包括人員、物料

6、、廢棄物的進(jìn)出口）、主廠(chǎng)房外立面、更衣室、洗手消毒池（每個(gè)生產(chǎn)車(chē)間）、申報(bào)的出口產(chǎn)品所使用的主要設(shè)備、關(guān)鍵控制點(diǎn)（實(shí)施HACCP 管理體系的企業(yè)）、包裝車(chē)間（場(chǎng)所），原輔材料庫(kù)及成品庫(kù)的外立面及內(nèi)部的照片，原輔料、半成品以及成品的出貨口等。所有照片都應(yīng)當(dāng)粘貼或打印在A(yíng)4 紙上，并附有相應(yīng)的文字說(shuō)明。證明材料第三部分：人員及管理體系情況管理人員情況總負(fù)責(zé)人生產(chǎn)負(fù)責(zé)人食品安全管理負(fù)責(zé)人企業(yè)人員情況企業(yè)總?cè)藬?shù)管理人員人數(shù)生產(chǎn)人員人數(shù)（長(zhǎng)期人 /人合同 /臨時(shí)工）管理體系實(shí)施情況首次實(shí)施時(shí)間最近一次內(nèi)部審核時(shí)間最近一次管理評(píng)審時(shí)間體系文件最近修訂時(shí)間最新版本號(hào) /修改碼食品安全管理體系年月日年月日年月

7、日年月日/食品安全防護(hù)計(jì)劃年月日年月日年月日年月日/HACCP 計(jì)劃年月日年月日年月日年月日/GMP年月日年月日年月日年月日/年月日年月日年月日年月日/年月日年月日年月日年月日/食品安全管理體系姓名職務(wù)學(xué)歷所在部門(mén)是否已通過(guò) CIQ 考核（ HACCP 小組）主要成員情況第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)名最近一次的監(jiān)督檢查日認(rèn)證種類(lèi)證書(shū)編號(hào)頒發(fā)日期認(rèn)證產(chǎn)品名稱(chēng)稱(chēng)及代碼期及檢查結(jié)果企業(yè)獲第三方認(rèn)證有效認(rèn)證情況1.企業(yè)食品安全管理體系文件；2.企業(yè)內(nèi)部審核（管理評(píng)審）相關(guān)材料；3.第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)的資質(zhì)證明；4.第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)頒發(fā)證明材料的有效證書(shū)；第四部分：企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量驗(yàn)證能力實(shí)驗(yàn)室總面積：平方米檢測(cè)設(shè)備總值：萬(wàn)元

8、其中大型設(shè)備臺(tái)套人員結(jié)構(gòu)：總?cè)藬?shù)：人 其中從事過(guò)程檢驗(yàn)人大學(xué)及以上人；大中專(zhuān)人；其他學(xué)歷人主檢測(cè)設(shè)備名稱(chēng)檢測(cè)項(xiàng)目計(jì)量檢定情況操作負(fù)責(zé)人年檢測(cè)樣品數(shù)1要2檢3測(cè)4設(shè)5備6主姓名職務(wù)職稱(chēng)學(xué)歷本崗位工作年限其他1要2成員情況企業(yè)檢測(cè)能力證明材料345678微生物可承擔(dān)檢測(cè)項(xiàng)目：理化可承擔(dān)檢測(cè)項(xiàng)目：外委托項(xiàng)目檢測(cè)能力能否滿(mǎn)足進(jìn)口國(guó)要求是否已經(jīng)知曉進(jìn)口國(guó)對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量的要求1.實(shí)驗(yàn)室平面圖；2.實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部照片；3.實(shí)驗(yàn)室人員資質(zhì)證明第五部分企業(yè)誠(chéng)信聲明本企業(yè)自愿申報(bào)出口食品生產(chǎn)企業(yè)備案，已了解并愿遵守出口食品生產(chǎn)企業(yè)備案管理辦法中的要求，有關(guān)事宜聲明如下：1.已根據(jù)進(jìn)口國(guó)及出口食品生產(chǎn)企業(yè)備案管理辦法的要求

9、建立和實(shí)施食品安全管理體系，保證食品安全管理體系具有適宜性、充分性和有效性，保證食品安全管理體系得到持續(xù)改進(jìn)。2.已經(jīng)通過(guò)合格供應(yīng)商評(píng)定活動(dòng)等來(lái)保證出口食品生產(chǎn)所用的原輔材料都是安全衛(wèi)生的。3.保證生產(chǎn)過(guò)程所有階段的食品安全都處于受控狀態(tài)，保證在生產(chǎn)過(guò)程中加工品沒(méi)有受到致病微生物、化學(xué)成分或其他有害物質(zhì)的污染或者已經(jīng)將這些危害降低到可接受水平。4.自愿依法履行備案手續(xù)，遵循誠(chéng)信、守法的原則；保證所提供的申報(bào)材料真實(shí)、合法、充分、有效，相關(guān)證明材料真實(shí)、有效，申報(bào)材料及證明材料符合法定形式。本企業(yè)的上述聲明出于自愿，并愿就此承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。法人代表簽名：（企業(yè)公章）年月日證明材料不是法人代表

10、親自簽署的情況下，應(yīng)當(dāng)提供法人代表授權(quán)書(shū)（正本）、被授權(quán)人的身份證或其他有效身份證件申報(bào)產(chǎn)品的產(chǎn)品說(shuō)明、工藝流程及其它主要情況（按申報(bào)的具體產(chǎn)品逐個(gè)填寫(xiě)，相同品種、相同包裝形式但不同規(guī)格的可合并填寫(xiě)）一、產(chǎn)品的主要物理、化學(xué)及包裝特征1.產(chǎn)品名稱(chēng)2.pH 值3.水份活度4.最終成品配料表（包括原料、輔料和食品添加劑名稱(chēng)，按照最終成品中的含量遞減依次排序）：5.產(chǎn)品規(guī)格、內(nèi)包裝、外包裝的材料及包裝的形式：6.產(chǎn)品的保存方式及保質(zhì)期（非常溫條件下保存的，請(qǐng)說(shuō)明貯藏溫度及其他貯存條件）：7.產(chǎn)品預(yù)期用途包括產(chǎn)品預(yù)期使用者（供再加工或上貨架銷(xiāo)售）和食用方法（即食或非即食）等：8.其它需說(shuō)明的產(chǎn)品特征和

11、情況：二、產(chǎn)品的主要原輔材料來(lái)源情況1原輔料采購(gòu)管理部門(mén)采購(gòu)部門(mén)：驗(yàn)證部門(mén)：2原輔料采購(gòu)程序文件、衛(wèi)原輔材料驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)或依據(jù)：生質(zhì)量要求和驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)口國(guó)標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 企業(yè)自訂主要原輔材料來(lái)源主要原輔材料名稱(chēng)產(chǎn)地 CIQ生產(chǎn)商直經(jīng)銷(xiāo)商代其他（需說(shuō)明）備案基地市場(chǎng)采購(gòu)供貨證明供理1233原輔料來(lái)源45678910動(dòng)物性原料名稱(chēng)/ 年采購(gòu)量 / 生產(chǎn)商 / 供應(yīng)證明：異地動(dòng)植物源性原料供應(yīng)情況及供應(yīng)證明（是否能4提供來(lái)自于產(chǎn)地CIQ 出具植物性原料名稱(chēng)/ 年采購(gòu)量 / 生產(chǎn)商 / 供應(yīng)證明：的換證憑單或供貨證明）5原輔料供應(yīng)商提供的合格退貨降級(jí)處理重加工其他（請(qǐng)說(shuō)明）證明沒(méi)有達(dá)到企業(yè)原輔料的

12、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，企業(yè)采取何種措施企業(yè)對(duì)原輔料供應(yīng)商合格是否建立供應(yīng)商合格評(píng)定體系：是 否評(píng)定制度，是否包括供應(yīng)合格評(píng)定內(nèi)容包括：商資質(zhì)、管理體系實(shí)施及6持續(xù)改進(jìn)、種養(yǎng)殖標(biāo)準(zhǔn)化、農(nóng)業(yè)化學(xué)品采購(gòu)、存儲(chǔ)、使用、殘留物檢測(cè)能力等供應(yīng)商的對(duì)主要原料的供7 應(yīng)量是否能滿(mǎn)足加工出口產(chǎn)量需要。除了監(jiān)督供應(yīng)商對(duì)原輔料具體描述：化學(xué)殘留物進(jìn)行控制外，8企業(yè)是否建立原輔料殘留控制驗(yàn)證措施和計(jì)劃除參加 CIQ 殘留監(jiān)控計(jì)劃9 外，企業(yè)對(duì)原輔料化學(xué)殘留物檢測(cè)方式不檢測(cè)企業(yè)自檢委托社會(huì)機(jī)構(gòu)委托 CIQ 實(shí)驗(yàn)室其他（具體描述）檢測(cè)項(xiàng)目：原輔料中涉及農(nóng)、獸殘項(xiàng)憑合格證收購(gòu) ,企業(yè)不驗(yàn)證批批檢驗(yàn)按照 CIQ 殘留監(jiān)控計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)10抽驗(yàn) 比例：目企業(yè)抽樣檢驗(yàn)方式其他（須具體說(shuō)明）：種、養(yǎng)殖備案基地情況備案基地名稱(chēng)及地點(diǎn)備案號(hào)供應(yīng)品種預(yù)計(jì)年供應(yīng)量（噸）能否滿(mǎn)足實(shí)際需要1112345三、產(chǎn)品的工藝描述及工藝流程圖1.生產(chǎn)加工工藝（包括工藝流程圖、工藝描述），標(biāo)出關(guān)鍵控制點(diǎn)：2. 關(guān)鍵加工環(huán)節(jié)技術(shù)參數(shù)對(duì)工藝描述中有關(guān)熱處理?xiàng)l件（熱力加工設(shè)備、加熱時(shí)間與溫度）、冷處理?xiàng)l件（速凍設(shè)備、溫度及時(shí)間，冷藏條件）、其他關(guān)鍵控制點(diǎn)等進(jìn)行具體描述：四、產(chǎn)品的生產(chǎn)條件及其他情況1.產(chǎn)品的生產(chǎn)車(chē)間（場(chǎng)所）以及相關(guān)的生產(chǎn)設(shè)施（并請(qǐng)?jiān)谲?chē)間平面圖基礎(chǔ)上標(biāo)識(shí)