不同波長(zhǎng)激光的特性

1、不同波長(zhǎng)激光的特性藍(lán)綠激光：穿透深度最淺，作用與視網(wǎng)膜內(nèi)層和外層，主要被 RPE 吸收，如氬激光。綠色激光：組織穿透力比藍(lán)光強(qiáng)，被血紅蛋白和 RPE吸收，57%被RPE吸收，47%被脈 絡(luò)膜吸收。黃激光：視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的彌散很少，穿透力強(qiáng)，黃色激光被RPE層和脈絡(luò)膜內(nèi)層的吸收各占 50% 。紅光和紅外激光：穿透力最強(qiáng)，主要作用于脈絡(luò)膜中、外層的激光。紅色激光隨波長(zhǎng)的 增加被脈絡(luò)膜的吸收逐漸增加。不同組織的吸光波長(zhǎng)1. 激光波長(zhǎng)從400950nm在眼內(nèi)的穿透性可以達(dá)到 95%。RPE和脈絡(luò)膜在波長(zhǎng)450630nm 是吸收率可以達(dá)到 70%。 隨著波長(zhǎng)的增加，吸收率很快下降，因而氬激光（藍(lán)綠）激

2、光 和 532激光是眼內(nèi)最常使用的激光光譜。2. 血紅蛋白對(duì)光的吸收特性：在波長(zhǎng)400600nm （藍(lán)到黃的部分），血紅蛋白有較高的吸收率，而 600nm以上（紅和接 近紅外）的波長(zhǎng)很受被血紅蛋白吸收，所以有視網(wǎng)膜下出血時(shí)可選用 600nm （紅）以上的 激光。3. 葉黃素的吸收特性：葉黃素是錐體細(xì)胞的感光色素，對(duì) 480nm 一下的波長(zhǎng)有較高的吸收峰，容易造成葉黃素 的破壞，為了避免損傷，用綠色以上的波長(zhǎng)對(duì)視錐細(xì)胞較安全，其中 81 0激光對(duì)其損傷最 小。眼科激光的分類(lèi)眼科激光分氣體、 液體和固體激光三大類(lèi) ,其中氣體激光又分分子 （CO2 分子） 、原子 （氦 氖原子 ）和離子 （氬離子及

3、氪離子 ）激光三種。液體激光有染料激光。固體激光有紅寶石激 光 ,Nd： YAG 激光 ,半導(dǎo)體激光。應(yīng)用途徑有眼內(nèi)和眼外 2 種途徑。 眼內(nèi)激光是在玻璃體 手術(shù)時(shí)眼內(nèi)使用。眼外激光使用途徑有 2 種, 一種為經(jīng)過(guò)瞳孔的 ,另一種是經(jīng)鞏膜的。眼底光凝治療的原理眼底病進(jìn)行光凝治療的原理是 : 激光被眼底之色素吸收后產(chǎn)生熱能。 熱能使它作用的組織 發(fā)生變化 , 從而達(dá)到治療目的。 眼底吸收激光的物質(zhì)主要為黑色素 , 其次為葉黃素的血紅蛋 白。眼底含有黑色素的組織為視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡(luò)膜。這些色素和血紅蛋白對(duì)不同波長(zhǎng)光 的吸收曲線(xiàn)是激光光凝的依據(jù)。 眼底色素吸收激光后產(chǎn)生的熱能可以使組織凝固、 壞死

4、及發(fā) 生炎癥 , 繼而機(jī)化從而達(dá)到使組織粘連 , 還可以直接使視網(wǎng)膜上的新生血管和微血管瘤封閉 , 直接破壞產(chǎn)生新生血管生長(zhǎng)因子的視網(wǎng)膜組織和視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜上的腫瘤組織。激光光凝四要素激光技術(shù)四要素是指波長(zhǎng)，光斑大小 ，曝光時(shí)間和輸出功率 ,這是完成眼底激光治療技 中十分重要且不能忽視的問(wèn)題 ,是與治療效果十分相關(guān)的因素 ,是保證實(shí)現(xiàn)視網(wǎng)膜有效光斑的 關(guān)鍵。波長(zhǎng)選擇的原則波長(zhǎng)的選擇主要由病變部位和性質(zhì)決定 ,當(dāng)具有多種波長(zhǎng)激光時(shí) ,可以選擇最合適的激光 波長(zhǎng) 但當(dāng)只有單波長(zhǎng)激光時(shí) ,選擇的余地不存在 ,可發(fā)揮其他參數(shù)的功能 .氬激光（藍(lán)綠激光）：主要作用于視網(wǎng)膜內(nèi)層和外層。如糖網(wǎng)，靜脈阻塞，

5、EALES,視網(wǎng) 膜裂孔等選擇綠色以上的波長(zhǎng)，臨床多使用綠光。綠光和黃光：主要作用于 RPE 層和脈絡(luò)膜內(nèi)層。黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜水腫多選擇黃色波長(zhǎng)， 以減少錐體細(xì)胞的損失；如果沒(méi)有黃色光也可以選擇綠色光。橙光、紅光和紅外光：主要作用于脈絡(luò)膜中外層。如脈絡(luò)膜新生血管選擇穿透性較深的 紅色波長(zhǎng)。視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤的光凝往往在瘤體上進(jìn)行，應(yīng)選黃色和紅色。玻切術(shù)中波長(zhǎng)選擇：首選藍(lán)綠光（488532nm）;若視網(wǎng)膜表層有血，選用紅光波長(zhǎng)。選擇適當(dāng)波長(zhǎng)，達(dá)到有效光斑，減少并發(fā)癥光斑大小實(shí)際光斑大小與能量大小成正比，與曝光時(shí)間成正比，激光頭離視網(wǎng)膜越近光斑越小，激 光頭距視網(wǎng)膜越遠(yuǎn) ,激光斑越大。激光斑連續(xù)包圍裂孔

6、 23圈。氬激光視網(wǎng)膜光凝斑分級(jí)連續(xù)波氬激光激視網(wǎng)膜光凝斑分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)牢牢記住 ,因?yàn)檫@與 Noyori 的脈沖波紅寶石激光 分級(jí)有本質(zhì)的不同 ,但目前國(guó) 內(nèi)文 獻(xiàn)還有人錯(cuò)誤地將 Noyori 的脈沖波紅寶石激光分級(jí)應(yīng)用 于氬激光視網(wǎng)膜光斑中。Tso根據(jù)臨床和組織病理學(xué)將氬激光視網(wǎng)膜光凝斑分成 4級(jí)：I級(jí)光斑：激光斑僅是淡灰色，急性期24小時(shí)組織學(xué)改變主要 是視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞 空泡形成和水腫 ,視細(xì)胞外節(jié)和脈 絡(luò)膜毛細(xì)血管可有輕度水腫。個(gè) 月后光斑局部被再生的脫色素的RPE細(xì)胞代替視細(xì)胞外節(jié)和內(nèi)節(jié)正常。級(jí)光斑屬 RPE擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，激光的目的是 破壞功能失代償?shù)腞PE細(xì)胞,刺激周?chē)PE細(xì)胞增

7、生，形成新的脫色素RPE細(xì)胞復(fù)蓋光 斑區(qū),I級(jí)光斑反應(yīng)不形成瘢痕 。I級(jí)光斑反應(yīng)主要治療 RPE滲漏性病變，如中漿和囊樣黃 斑水腫等。U級(jí)光斑：激光斑呈外圍淡灰環(huán)的灰白色。白色中心是視細(xì)胞核壞死所致，因RPE層損傷較視細(xì)胞壞死范圍大，所以有外圍淡灰環(huán)。激光斑急性期 24小時(shí)組織學(xué)改變RPE、視細(xì)胞 和外核層有壞死 ,內(nèi)核層正常 ,相應(yīng)光斑區(qū)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血栓形成。 1-3 個(gè)月后 ,壞死 的RPE 細(xì)胞消失 ,玻璃膜上被覆脫色素的 RPE 細(xì)胞 ,吞噬 了色素的巨曦細(xì) 胞仍在視網(wǎng)膜下間 隙內(nèi)，Mu Iler氏細(xì)胞突進(jìn)入視網(wǎng)膜下間隙形成新的外界膜，但視細(xì)胞核已不存在，沒(méi)有脈絡(luò) 膜視網(wǎng)膜的瘢痕形成

8、 。 ,激光斑又不侵犯視網(wǎng)膜內(nèi)層 ,故不能阻塞滲漏的視網(wǎng)膜血管。不適合 于封閉視網(wǎng)膜裂孔和格子樣變性區(qū)，因?yàn)樗斐傻囊暰W(wǎng)膜神經(jīng)上皮和色素上皮之間的粘連 為無(wú)結(jié)構(gòu)性的，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，粘連處會(huì)產(chǎn)生新的間隙。川級(jí)光斑：激光反應(yīng)斑呈濃 白色 外圍二個(gè)淡灰環(huán)組織學(xué)改變?yōu)?RPE和 內(nèi)外核層壞死， 白色中心是內(nèi)核層壞死 ,外圍二個(gè)灰白環(huán)分別是外核層和 RPE 層 的壞死 。愈合期表現(xiàn)中度 增殖,并向視網(wǎng)膜內(nèi)伸展；星形細(xì)胞和Muller氏細(xì)胞到達(dá)視網(wǎng)膜下間隙，與增殖的RPE 細(xì)胞形成脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕，內(nèi)核層及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層 中的毛 細(xì)血管 阻塞。視網(wǎng)膜 川級(jí) 灼傷光斑有輕、中、重三等級(jí)。輕度者內(nèi)核層損

9、傷輕 ,膠質(zhì)細(xì)胞增殖輕 ,形成的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢 痕較弱；中度者膠質(zhì)細(xì)胞和RPE增殖形成較強(qiáng)的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕；重度者視網(wǎng)膜灼傷重，以 致RPE細(xì)胞不能被覆在玻璃膜上形成增殖。川級(jí)光斑是治療視網(wǎng)膜血管增殖性病變最有價(jià) 值的光斑反應(yīng)。 血管阻塞性缺血性增殖性視網(wǎng)膜病變?nèi)缣悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈 阻塞、視網(wǎng)膜血管炎等均應(yīng)達(dá)到視網(wǎng)膜川級(jí)光凝斑，而I、U級(jí)光斑不能治愈這類(lèi)病變，是無(wú)效 光斑。W級(jí)光斑：激光反應(yīng)斑呈強(qiáng)白色中心外圍污灰白環(huán)，組織 學(xué)上包括內(nèi)界膜在 內(nèi)的全 層視網(wǎng)膜壞死 ,故呈強(qiáng)白色中心，而外圍污灰白環(huán)是 RPE 和 視細(xì)胞的擴(kuò)散性壞死 ,神經(jīng)纖 維 層和 內(nèi)核層 中的視網(wǎng)膜血管亦凝固和

10、阻塞。 1-3個(gè)月后全層視網(wǎng)膜萎縮 ,薄的膠質(zhì)層極蓋病 損區(qū)，常是RPE無(wú)增殖，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕不形成，內(nèi)界膜亦破裂。W級(jí)灼傷光斑適用于脈絡(luò) 膜視網(wǎng)膜腫瘤的光斑治療。曝光時(shí)間在黃斑區(qū)內(nèi)選擇0.1s，黃斑區(qū)外（中周部遠(yuǎn)周邊部）曝光時(shí)間常是0.20.3s。 注意：當(dāng)功率高，曝光時(shí)間短，容易導(dǎo)致穿孔。激光功率 至于能量設(shè)置始終應(yīng)從最低能量開(kāi)始，因?yàn)橛绊懠す鈴?qiáng)度的因素很多：玻切術(shù)中有氣、液或 硅油存在等，視網(wǎng)膜情況，機(jī)器的狀態(tài)等都可能影響激光反應(yīng)，故因以光斑反應(yīng)為準(zhǔn)。 當(dāng)光斑大小和曝光時(shí)間固定時(shí)， 應(yīng)當(dāng)將功率放到小的位置， 如 50mW ，逐漸上調(diào)功率， 如 100， 200，等直至出現(xiàn)白色的反應(yīng)灶。

11、避免小光斑、短時(shí)間、高能量1 全視網(wǎng)膜光凝（ PRP ）全視網(wǎng)膜光凝 :這種方式也稱(chēng)轟炸式光凝，如 PDR （增殖性糖網(wǎng)）， ANR （急性視網(wǎng)膜壞 死），CRVO （中央靜脈阻塞）需做玻切手術(shù)清除積血或增殖物，術(shù)中均適宜全視網(wǎng)膜光凝.方法：玻切清除積血或增殖物， 除顳側(cè)上下血管弓的黃斑區(qū)以外的所有視網(wǎng)膜 ,從乳頭周?chē)?500um 以外盡可能的周邊均施行彌漫性光凝， 按不同區(qū)域采用不同大小的光斑 ,時(shí)間及能量 ,一般可先 光凝后極部,然后分象限依次進(jìn)行 ,光斑間距一般 1-1.5光斑大小，時(shí)間 0.05-0.1秒，能量從小 到大，以出現(xiàn)U級(jí)光斑為度，對(duì)新生血管的輸入供血血管、可給予融合的、中等

12、強(qiáng)度的500um的光斑直接光凝，PRP 一般行1600-3000點(diǎn)，不要光凝大的血管和視網(wǎng)膜前出血區(qū)域，不要 在黃斑中心1PD內(nèi)光凝，也不要在脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜色素瘢痕處進(jìn)行。2 局部直接光凝局部直接光凝：局限性光凝主要用于視網(wǎng)膜靜脈周?chē)?、孔源性視網(wǎng)膜脫離，Coats病，眼球壁異物摘出處、視網(wǎng)膜切開(kāi)引流處及高度近視黃斑孔等。術(shù)中根據(jù)不同患者視網(wǎng)膜對(duì)激光照 射反應(yīng)的敏感度，不斷調(diào)節(jié)輸出能量與持續(xù)時(shí)間，調(diào)整激光探頭與視網(wǎng)膜的距離與角度，使 視網(wǎng)膜對(duì)激光照射反應(yīng)達(dá)川級(jí)輕度反應(yīng)為佳。操作時(shí)應(yīng)注意光斑密度，行與行之間、光斑與 光斑之間相隔 1l. 5 光斑直徑。3 黃斑區(qū)光凝對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并有臨床意義的黃斑

13、水腫（CSME），彌漫性黃斑水腫，可用局灶光凝，格柵 樣光凝或改良格柵光凝。方法是在大約距中心凹500um范圍外（即無(wú)血管區(qū)外）用100um的 光斑擊射2-3 排,光斑間距100um （即一個(gè)光斑直徑）。然后用200um的光斑擊射全部彌漫性 滲漏的黃斑區(qū)，光斑之間相距 200UM，時(shí)間0.1秒,以產(chǎn)生I級(jí)光斑的能量為宜。 注意：黃斑區(qū)光凝時(shí)應(yīng)避開(kāi)中心凹，從里向外進(jìn)行。眼內(nèi)光凝的優(yōu)點(diǎn)玻璃體手術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)光凝具有以下優(yōu)點(diǎn) :（ 1） 光凝在接近視網(wǎng)膜表面進(jìn)行 , 可顯著減少激光在眼內(nèi)屈光間質(zhì)中的損耗 , 故所需的能 量較低。（ 2）完成全視網(wǎng)膜光凝僅需約 1 000 個(gè)光凝點(diǎn)，（常規(guī)眼外的全視網(wǎng)膜光

14、凝需分 3 或 4 次 完成,且需要的光凝點(diǎn)數(shù)約達(dá) 2 000 個(gè)以上,也有報(bào)道只要準(zhǔn)確掌握激光能量、 激光斑大小和 數(shù)量,在玻璃體切除術(shù)中進(jìn)行一次性的全視網(wǎng)膜光凝治療 , 效果安全可靠。（ 3） 可通過(guò)調(diào)整光纖頭與視網(wǎng)膜之間的距離調(diào)節(jié)光凝斑大小和激光能量 , 方法簡(jiǎn)便靈活。 激光斑色素沉著均勻 , 光斑較大。（ 4）在已切除玻璃體的眼內(nèi)進(jìn)行光凝 ,可減少術(shù)后眼內(nèi)反應(yīng) ,尤其是玻璃體的反應(yīng)。（ 5）可避免因術(shù)后角膜水腫、 瞳孔難以散大、 白內(nèi)障加重、 眼內(nèi)反應(yīng)或新鮮出血造成的 光凝困難。（ 6） 由于術(shù)中的全視網(wǎng)膜光凝對(duì) PDR 有控制作用 , 可使玻璃體出血在近期內(nèi)吸收 ,以致反 復(fù)出血的機(jī)

15、率明顯減少。（7）在直視下操作，直接光凝病灶，病變顯示清晰，定位準(zhǔn)確眼內(nèi)光凝的缺點(diǎn)（1）有晶體眼周邊部視網(wǎng)膜光凝受限 （尤其是上方周邊眼底 ）（2）視網(wǎng)膜增殖變厚時(shí)可能光凝困難（3）與眼外激光光凝相比較光凝斑大，損傷大（4）激光可致視網(wǎng)膜裂孔眼內(nèi)光凝的不良反應(yīng)（ 1） 眼底激光光凝對(duì)血 -視網(wǎng)膜屏障的影響 : 激光光凝之后會(huì)引起視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞 壞死、 變性和炎癥 ,從而使視網(wǎng)膜色素上皮之間的緊密連結(jié)破壞 ,以及它從 Bruch 氏膜上脫 落 ,從而造成血 -視網(wǎng)膜外屏障破壞 ,而對(duì)血 -視網(wǎng)膜內(nèi)屏障影響小。 血 -視網(wǎng)膜屏障的破壞引起 脈絡(luò)膜內(nèi)血液成分滲漏入視網(wǎng)膜 ,在其后的修復(fù)過(guò)程中產(chǎn)生

16、一系列不良反應(yīng)如脈絡(luò)膜新生血 管膜形成及增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變等。 光凝破壞血 -視網(wǎng)膜外層屏障的修復(fù)時(shí)間與激光的使 用量和光凝的范圍有關(guān)。一般認(rèn)為在 14 天內(nèi)修復(fù)。當(dāng)激光的能量較大且曝光時(shí)間短時(shí) , 會(huì)因激光的爆破作用直接使 Bruch 膜破壞 , 從而損及 視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞間連結(jié)的完整性 , 造成視網(wǎng)膜和血液間外層屏障的破壞。（ 2）脈絡(luò)膜新生血管膜形成 : 激光光凝對(duì)視網(wǎng)膜下脈絡(luò)膜新生血管膜有治療作用 , 但它也 會(huì)引起它的形成。脈絡(luò)膜新生血管膜的形成還與激光斑的擴(kuò)大有關(guān)。脈絡(luò)膜新生血管膜可使 與其接觸的神經(jīng)上皮變性。 如果在黃斑區(qū) , 可以引起視力下降。（3） 增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變形成 : 激光封閉視網(wǎng)膜裂孔 , 發(fā)現(xiàn)有黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前膜形 成。用激光光凝治療早產(chǎn)兒的玻璃體視網(wǎng)膜增殖性病變。發(fā)現(xiàn)在光凝區(qū)發(fā)生了嚴(yán)重的視網(wǎng)膜 前膜和牽引 , 后期發(fā)生了嚴(yán)重的視網(wǎng)膜脫離。（4） 脈絡(luò)膜滲漏 : 激光光凝引起的血 2 視網(wǎng)膜外層屏障的破壞以及因脈絡(luò)膜本身因吸收光 能產(chǎn)生熱能使脈絡(luò)膜血管造成的損傷促使血液成分進(jìn)入視網(wǎng)膜 , 形成脈絡(luò)膜滲漏。 光凝引起 睫狀體部位的脈絡(luò)膜的滲漏會(huì)引起眼前段的改變?nèi)绶拷亲冋?前房變淺等。 這種滲漏的程度 與人種的色素多少有關(guān)。在眼軸短的患者中這種滲漏可引起前房角變窄。（5）玻璃體的改變： 激光光凝視網(wǎng)膜后在光凝斑的對(duì)應(yīng)處