肺心病合并冠心病46例臨床分析

1、肺心病合并冠心病46例臨床分析劉霞（鄂爾多斯市中心醫(yī)院內(nèi)蒙古東勝017000）【摘要】目的 總結(jié)肺心病合并冠心病的臨床表現(xiàn)和診斷治療特點(diǎn)。方法 回顧 性分析了我院近幾年來收治的46例肺心病合并冠心病患者的臨床表現(xiàn)，診斷及 治療情況。結(jié)果46例肺心病患者心絞痛（8.7%）、胸悶不適（45.7%）、急性心肌 梗死（2.2%）、高血壓（28.3%）、心界擴(kuò)大（60.9%）、心電圖v5、v6st段壓低（78.3%）、 超聲心動圖 lvedd& ge;50mm（67.4%） lvef & it; 40% （60.9%）,心功能不全 （lvef<40%）者，強(qiáng)心、利尿劑、血管

2、擴(kuò)張劑使用（60.90%）o結(jié)論 肺心病合并 冠心病需綜合各種臨床資料才能確診，用藥也與單純肺心病有明顯差異?！娟P(guān)鍵詞】肺源性心臟病 冠心病 并發(fā)癥【中圖分類號】r54【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a【文章編號】2095-1752 （2013） 08-0096-02慢性肺源性心臟病（肺心?。Ｒ姾喜Y冠心病，兩者合并存在時癥狀 互相掩蓋，診斷較困難，治療上兩者亦有不同之處我院近10年來共收治的肺心 病住院患者187例，其中并發(fā)冠心病46例，占24.6%,與有關(guān)報道相近?，F(xiàn)總 結(jié)報告如下：一、臨床資料與處置方法1. 臨床資料 所涉46例患者中，男31側(cè)，女15例，年齡4875歲， 其中年齡59歲，有高血壓史1

3、2例，糖尿病史2例。2. 臨床表現(xiàn)這46例均有長期咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困難等肺心病 表現(xiàn)，有雙下肢水腫32例（占比69.6%）、典型心絞痛4例（占比8.7%）、胸悶不適 等不典型心絞痛21例（占比45.7%）、急性前間壁心肌梗死1例（占比2.2%）、血壓 升高13例（占比28.3%）、心濁音界向雙側(cè)擴(kuò)大者28例（占比60.9%）、心尖區(qū)2/6 級以上收縮期雜音26例（占比56.5%）、主動脈瓣1/6及以上收縮期雜音5例（占比 10.9%）。3化驗(yàn)檢查 化驗(yàn)高膽固醇血癥及低密度脂蛋白有18例（占比39.1%）、 血糖升高2例（占比4.3%）、高尿酸血癥12例（占比26.1%）。4.胸片檢查 所

4、涉46例病例除有肺透光度加強(qiáng)、肺紋理增粗紊亂、膈 肌下移表現(xiàn)外，全部有右下肺動脈擴(kuò)張，肺動脈數(shù)突出，且32例有左心室增大， 主動脈迂曲延長或鈣化（占比69.6%）o5心電圖檢查36例出現(xiàn)v5、v6st段壓低≥o.lmv或t波倒置（占比 78.3%）、出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯15例（占比32.6%）。ptfv≤ 0.03mm/s6例（占比13%）、 左心室肥厚3例（占比6.5%）急性前間壁心肌梗死1例（占比2.2%）、心房顫動25 例（占比54.3%）、肺性p波16例（占比34.8%）o6. 超聲心動圖檢查46例全部采用心前區(qū)探測部位確定，其中36例有 右心室流出道內(nèi)徑&a

5、mp;ge;30mm及右心室內(nèi)徑≥20mm（占比78.3%）、有左心室舒 張末期內(nèi)徑（lvedd）≥50mm引例（占比67.4%）、左室射血分?jǐn)?shù)（lvef）<40% 28 例（占比60.9%）。7. 處置方法依據(jù)肺心病治療方案，積極應(yīng)用抗生素控制感染，一般選 用頭泡曲松或頭砲噬月虧鈉+環(huán)丙沙星，嚴(yán)重感染者選用頭抱哌酮舒巴坦+環(huán)丙沙星, 擴(kuò)張支氣管道選用氨茶堿+地塞米松靜滴，改善通氣，清除痰液及持續(xù)低流量吸 氧。全部病例中予消心痛口服，有心功能不全（lvef）<40%者，全部予強(qiáng)心、利 尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）及醛固酮拮抗劑

6、抬療（占比60.9%）o對有急 性左心功能不全者予西地蘭、速尿、硝酸甘油靜滴。急性前間壁心梗者因無溶栓 適應(yīng)征僅一般者予阿斯匹林，低分子肝素，ac臼等ami常規(guī)治療。二、結(jié)果所涉46例中有42例好轉(zhuǎn)出院（咳嗽、氣喘明顯緩解、無胸悶胸痛發(fā)作、 心功能10級占91.3%）, 4例無效死亡（占8.7%）,其中2例因呼吸衰竭死亡、1 例心力衰竭死亡、1例ami因室顫死亡。三、討論1. 診斷肺心病并發(fā)冠心病，因兩者合并存在吋，癥狀互相掩蓋，因 此不能套用肺心病或冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需綜合各種臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果, 加以分析才能確定。對于無冠脈造影條件的醫(yī)院可參照以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷為肺 心病者，如具備以下

7、主要條件1項(xiàng)或次要條件2項(xiàng)以上，可確診為肺心病合并冠 心病，如次要條件僅有1項(xiàng)，為并發(fā)冠心病可疑。主要條件：有典型心絞痛發(fā) 作史，服用硝酸甘油可以緩解的；心電圖呈急性或陳i口性心肌梗死者；完全 性左束支、雙束支傳導(dǎo)阻滯，能除外心肌病等其他疾病者；極度順鐘向轉(zhuǎn)位, 伴電鈾左偏<-30,及左前分支傳導(dǎo)阻滯者；左室肥厚勞損的；x線呈左室 增大和/或主動脈迂曲，延長或鈣化而除外高血壓或風(fēng)心病者。次要條件：不 典型心絞痛；陣發(fā)性夜間呼吸困難：ptfv<-0.03mm/s；電鈾左偏<-30； 左前分支傳導(dǎo)阻滯；慢性冠狀動脈供血不足；持續(xù)性心房顫動，其它原因 不好解

8、釋者；無其他原因解釋的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。2. 研究資料顯示，肺心病合并冠心病吋，左心衰竭多見，lvedd≥50mm 31例（占比67.4%）, lvef&t;40% 28例（占比60.9%）,原因與冠心病的病程有關(guān)外, 還與下列因素有關(guān)：缺氧缺氧對心肌有抑制作用，通過神經(jīng)體液可使心排血 量增加，加重了左心負(fù)擔(dān);缺氧促使心內(nèi)膜下乳酸堆積，高能磷酸鍵合成率降低， 使心肌受損；高碳酸血癥 由于呼吸性酸中毒，二氧化碳分壓升高，心肌代謝 需要增加，同吋影響心肌收縮力；支氣管、肺吻合支分流，肺動脈高壓使支氣 管動脈與肺靜脈形成吻合支，導(dǎo)致右向左分流，增加左心負(fù)荷，左心肥大、衰竭；

9、 肺部感染，細(xì)菌毒素侵犯心肌，引起心肌炎，甚至發(fā)展成為心肌??；右心病 變直接影響左心功能；酸堿失衡。另外心率加快，紅細(xì)胞增多，血粘度增高, 血容量增加可加重左心負(fù)荷，以上變化使肺心病以右心受累為主，繼而影響到左 心，引起全心衰竭。3 治療方法 肺心病合并冠心病原則上與肺心病的綜合治療基本相同, 但兩者也有一些不同之處。（1）洋地黃的應(yīng)用 洋地黃應(yīng)用于肺心病合并左心衰竭患者，可以改 善lvef,但對僅有右室射血分?jǐn)?shù)（rvef）降低，而無lvef降低者，洋地黃不能改 善rvef, 口長期應(yīng)用引起副作用增加（如心律失常），但對copd（慢阻肺）合并急 性呼衰患者靜脈注射西地蘭能改善膈肌收縮強(qiáng)度和血流

10、量。故肺心病合并冠心病 出現(xiàn)左心功能不全，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用洋地黃，而單純肺心病僅出現(xiàn)急性失代償期短期 應(yīng)用。(2) 利尿劑的應(yīng)用 肺心病合并冠心病心衰時，應(yīng)用利尿劑可減輕心 臟負(fù)荷，緩解心衰癥狀，但單純肺心病應(yīng)用大量利尿劑，易引起電解質(zhì)紊亂，酸 堿平衡失調(diào)(尤其是代謝性堿中毒)，血液濃縮、呼吸道干燥、痰液粘稠，單純肺 心病宜慎用利尿劑。(3) 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 肺心病合并冠心病心衰者，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑 可減輕心臟前后負(fù)荷，改善心臟功能，改善左室重構(gòu)(如acei),改善預(yù)后。單純 肺心病應(yīng)用血管擴(kuò)張劑可降低肺動脈高壓，增加rvef,可能有助于改善癥狀， 但血管擴(kuò)張劑也可引起全身低血壓和動脈氧飽和度降低的副作用，原因是顯著地 肺動脈高壓和右心輸血量降低的患者，全身血管收縮作為一重要保護(hù)機(jī)制以維持 體循環(huán)動脈壓力，對這些患者選擇性擴(kuò)張全身血管可引起低血壓，誘發(fā)右室衰竭 的惡性循環(huán)和循環(huán)衰竭，血管擴(kuò)張劑也可由于破壞了有助于維持局部通氣灌注 比例的肺血管緊張性，導(dǎo)致動脈低氧血癥，故血管擴(kuò)張劑應(yīng)慎用于單純肺心病心 衰者，僅在傳統(tǒng)治療和氧氣不能緩解右心衰或肺動脈高壓癥狀時考慮使用。綜上所述，我認(rèn)為臨床上處理肺心病病人時應(yīng)認(rèn)真綜合分析臨床資料, 確定是否合并冠心病，根據(jù)病情特點(diǎn)側(cè)重治療。參考文獻(xiàn)1于潤江.中國內(nèi)