放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)委托書

1、精品放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)委托書一、受委托方：深圳市職業(yè)病防治院聯(lián)系人：王俊生、張怡、羅晉甘 電話（傳真）:61385646 郵箱：地 址：深圳市羅湖區(qū)桂園北路 70號（放射衛(wèi)生科）二、委托方：地址：負(fù)責(zé)人： 電話：聯(lián)系人： 職務(wù)：手機(jī)： 傳真：三、 委托放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)依據(jù)：中華人民共和國職業(yè)病防治法及其配套規(guī)章、放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例、放射診療管理規(guī)定。四、委托內(nèi)容（一）項(xiàng)目：放射工作場所衛(wèi)生防護(hù)檢測醫(yī)用X射線機(jī)（含CT）影像質(zhì)量控制檢測外照射個人劑量檢測建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)控制效果評價其它委托（二）具體內(nèi)容和要求:內(nèi)容要求（填寫相關(guān)附表，寫明

2、工作類型和數(shù)量）1、防護(hù)檢測：委托單位年度一次性委托，提供設(shè)備清單。2、評價：建設(shè)單位提供齊全的資料（基本情況表、建筑圖紙、防護(hù)設(shè)計 方案、應(yīng)急預(yù)案、管理制度、人員的培訓(xùn)、體檢、個人劑量監(jiān)測結(jié)果等） 后，評價機(jī)構(gòu)接受委托，完成評價工作。3、個人劑量：監(jiān)測周期 3個月，一年4期，委托單位專人負(fù)責(zé)。精品4、超標(biāo)復(fù)檢，必須重新委托，統(tǒng)一安排。5、特殊情況，另行協(xié)商。五、服務(wù)費(fèi)用：（總費(fèi)用：元）1、 防護(hù)檢測、個人劑量：按物價部門批準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（個人劑量： 30元/人次， 環(huán)境累積劑量：75元/個次；場所防護(hù)檢測：150元/測點(diǎn)（以6個測點(diǎn)起計）：醫(yī)用診 斷X射線機(jī)影像質(zhì)量檢測：2000元/臺次；采樣費(fèi)：194元/天；現(xiàn)場監(jiān)測費(fèi)：20元/ 人天等）。2、建設(shè)項(xiàng)目評價：協(xié)商收費(fèi)。溫馨提示：個人劑量計內(nèi)探測元件屬高靈敏器件，請按要求正確佩戴與使用，若個人劑 量計損壞或丟失，需照價賠償，每個 100元。六、委托方聲明在委托深圳市職業(yè)病防治院承擔(dān)放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)的活動中，委托方所提供的相關(guān)資料 應(yīng)具有真實(shí)性和客觀性，并承擔(dān)與此有關(guān)的法律責(zé)任。委托方（公章）委托方經(jīng)辦人（簽字）：精品附表1:射線裝置（源）清單工作場所射線裝置（源）清單序號裝置（源）名稱型號生產(chǎn)廠家生產(chǎn)日期最高電