急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程

1、急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程更高更快更強(qiáng)讓生命在我們手中延續(xù)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科 馬磊 胸痛的概述:p胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。p胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。p胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病 輕重程度不完全一致。p急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的520，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了2030。胸痛的臨床特點(diǎn)胸痛的臨床特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)的差異 病種繁多 嚴(yán)重者危及生命 可救治性發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力 肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神

2、經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等 胸胸 痛痛 K+、H+、組胺、組胺緩激肽和緩激肽和5-羥色胺羥色胺 與即刻疼痛有關(guān)與緩慢疼痛有聯(lián)系胸痛的發(fā)病機(jī)制 放放 射射 性性 疼疼 痛痛內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)到達(dá)大腦皮則來自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛。性疼痛。 如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；如心絞痛放射至左肩及左前

3、臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。膽絞痛放射到右肩背。胸痛的常見病因胸痛的常見病因 胸壁病變 腹腔臟器疾病 肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病 胸腔臟器疾病胸壁病變胸壁病變1皮膚及皮下組織疾病（1）皮膚軟組織感染：紅、腫、熱、痛、壓痛；（2）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、 分界明顯，多位于胸壁一側(cè)； 易誤診，有出泡，病程2-4周；胸壁病變2胸部神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局 部壓痛；（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽 拉所致；（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫 瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段 脊髓或神經(jīng)根 胸部肋間神經(jīng)痛；胸壁病變 3肌肉病

4、變（1）外傷；（2）肌炎、皮肌炎； 4骨關(guān)節(jié)病變 強(qiáng)直性脊椎炎、頸椎病、胸椎骨折、胸椎結(jié)核、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病。 腹腔臟器疾病1.膈下膿腫2.肝膿腫，肝癌3.膽絞痛 4.胰腺炎5.消化性潰瘍穿孔6. 脾梗死胸腔臟器疾病1心血管系統(tǒng)疾病 （1）冠心病（2）心臟瓣膜病 （3）急性心包炎 （4）先天性心血管疾病 （5）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 （6)心肌病 （7）肺動(dòng)脈疾病 （8）神經(jīng)官能癥胸腔臟器疾病2呼吸系統(tǒng)疾病特點(diǎn)： 胸痛因呼吸和咳嗽加?。痪植繜o壓痛；咳嗽；原發(fā)病癥狀和體征；X線檢查多可提示病變。胸腔臟器疾病2呼吸系統(tǒng)疾?。?）胸膜疾病 胸膜炎： 胸膜腫瘤：間皮瘤 自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)?/p>

5、胸（2）氣管、支氣管疾病 支氣管炎，支氣管腫瘤 （3）肺部疾?。貉装Y、結(jié)核、腫瘤胸腔臟器疾病 3食管疾病 返流性食管炎 食管裂孔疝 食管憩室 4縱隔腫瘤急診常見的高危胸痛p高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)，約占45%，急性心肌炎，急性心包炎p高危非心源性胸痛：肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、張力 性氣胸急性冠脈綜合征p不穩(wěn)定型心絞痛：惡化心絞痛、初發(fā)心絞痛、靜息心絞痛，心肌標(biāo)志物不升高或輕微升高。pNSTEMI: ST特征變化不顯著，心肌標(biāo)志物檢測意義更大。pSTEMI:胸痛持續(xù)大于20分鐘，心電圖有特征性變化，心肌標(biāo)志物升高。17常用的心肌損傷標(biāo)志物檢常用的心肌損傷標(biāo)志物檢測測2h內(nèi)升高

6、，12h內(nèi)高峰，2448h內(nèi)恢復(fù)正常34h后升高，2448h高峰，1014d恢復(fù)正常610h后升高，12h內(nèi)高峰，34d恢復(fù)正常心肌心肌損傷標(biāo)損傷標(biāo)志物志物變變化特點(diǎn)化特點(diǎn)肌鈣蛋白肌鈣蛋白I I（cTnIcTnI）肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ASTAST）34h后升高，1124h高峰，710d恢復(fù)正常4h內(nèi)升高，1624h高峰，34d恢復(fù)正常610h后升高，24h內(nèi)高峰，36d恢復(fù)正常610h后升高，23d內(nèi)高峰，12w恢復(fù)正常肌紅蛋白（肌紅蛋白（MbMb）肌鈣蛋白肌鈣蛋白T T（cTnTcTnT）肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）

7、乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（LDHLDH）肺栓塞 ( Pulmonary embolism, PE) PE是指各種栓子 (包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓) 進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。靜脈血栓栓塞易患因素易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR10） 骨折（髖部或腿） 髖或膝關(guān)節(jié)置換 普外科大手術(shù) 大創(chuàng)傷 脊髓損傷 弱易患因素（OR2） 臥床3天 久坐不動(dòng)（如長途車或空中旅行） 年齡增長 腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)） 肥胖 懷孕/產(chǎn)前 靜脈曲張 易患因素易患因素 患者相關(guān)患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（中等易患因素（OR 2OR 29 9） 膝

8、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管中心靜脈置管 化療化療 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治療激素替代治療 惡性腫瘤惡性腫瘤 口服避孕藥治療口服避孕藥治療 中風(fēng)發(fā)作中風(fēng)發(fā)作 懷孕懷孕/ /產(chǎn)后產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向血栓形成傾向 肺栓塞的臨床表現(xiàn) 癥狀 確診 排除呼吸困難 80 59%胸痛 52 43%胸骨下疼痛 12% 8%咳嗽 20 25%咯血 11 7%暈厥 19 11% 體征 確診 排除呼吸加快 70 68%心動(dòng)過速 26 23%DVT體征 26 10%發(fā)熱 7 17%面色蒼白 11 9%三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%SIQIIITIII ，V1V4導(dǎo)T波

9、倒置 III IIIV1V2V3V4膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動(dòng)脈段膨 隆心界擴(kuò)大CXRCTPACTPA血栓附壁血栓鈣化管腔縮小CTPA CTPA肺栓塞診斷方法 D-D二聚體 肺通氣/灌注核素掃描 (V/Q scan) CT掃描: SDCT 和MDCT 肺動(dòng)脈造影（或CTPA） 心臟超聲變量變量 分值分值易發(fā)因素易發(fā)因素既往有既往有DVTDVT或或PE 1.5PE 1.5近期有手術(shù)或制動(dòng)近期有手術(shù)或制動(dòng) 1.51.5腫瘤腫瘤 1 1癥狀癥狀咯血咯血 1 1體征體征HR100bpm 1.5HR100bpm 1.5DVTDVT臨床癥狀臨床癥狀 3 3診斷其他疾病的可能性小于診斷其他疾病的可能性小于

10、PE 3PE 3 主動(dòng)脈夾層(aortic dissection )舊稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(aortic dissection aneurysm)，指在內(nèi)因或外力作用下主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，血液通過內(nèi)膜的破口滲入主動(dòng)脈壁的中層并沿其縱軸延伸剝離而形成的血腫。主動(dòng)脈夾層血腫主動(dòng)脈夾層血腫主動(dòng)脈夾層血腫 是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，4848小時(shí)內(nèi)死亡率可小時(shí)內(nèi)死亡率可高達(dá)高達(dá)50%50%。p 本病多見于40歲以上的男性，病理基礎(chǔ)是遺傳或代謝性異常，致主動(dòng)脈中層囊樣退變、結(jié)締組織異常，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史。p 突發(fā)撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及

11、范圍，可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。p 雖有休克征象，但血壓仍較高；即使血壓一度下降，在2448小時(shí)內(nèi)又復(fù)升高?？砂橛衅渌到y(tǒng)的表現(xiàn)： 有關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動(dòng)脈受累，則上肢血壓差異常。冠脈受累，出現(xiàn)急性心梗。腸系膜上動(dòng)脈受累，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腸壞死、消化道出血。腎動(dòng)脈受累：出現(xiàn)高血壓、血尿、晚期腎衰。椎動(dòng)脈受累：出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、同側(cè)失明。頸動(dòng)脈或無名動(dòng)脈受累：出現(xiàn)偏癱、頭暈、昏迷支氣管受壓：咳嗽、哮喘、呼吸困難。食道迷走神經(jīng)受壓：吞咽困難破入心包：出現(xiàn)心包積血、心包填塞、猝死。破入

12、胸腔：出現(xiàn)胸腔積血，左側(cè)多見。破入食道：出現(xiàn)嘔血。急性胸痛診斷思路p 病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）進(jìn)行診斷。p 重要的是區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性，判斷其危險(xiǎn)程度。病史1疼痛部位： (1).胸壁疾?。汗潭ā和?； (2).胸膜炎：位于呼吸時(shí)胸闊擴(kuò)張最大的部位； (3).心絞痛：心前區(qū)、胸骨后、左側(cè)肩胛等； (4).食管炎：胸骨后2性質(zhì)： (1).肋間神經(jīng)痛：燒灼樣、刺痛； (2).肌肉痛：酸痛 (3).骨痛：酸痛或錐痛 (4).心絞痛：壓榨樣疼痛 (5).原發(fā)性肺癌：悶痛 (6).食管炎：燒灼痛3持續(xù)時(shí)間和影響因素 (1).心絞痛：35分鐘,休息,含化硝酸甘油可

13、緩 (2).心肌梗死：持續(xù)性 (3).神經(jīng)官能癥：運(yùn)動(dòng)后減輕 (4).胸膜炎：與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān) (5).胸壁疾?。哼\(yùn)動(dòng)加劇、局麻后緩解 4.胸痛的伴隨癥狀p 胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：p 胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、 p 胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位4.胸痛的伴隨癥狀p胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等p胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常低血壓及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）4胸痛的伴隨癥狀咳嗽: 呼吸系統(tǒng)疾病吞咽困難,胸骨后燒灼感: 食管疾病咯血:

14、肺梗死、肺癌發(fā)熱:感染性疾病p5其他病史 長期臥床，冠心病，高血壓等p6.既往史 有無類是胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史體格檢查體格檢查胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重心肺體檢1.生命體征 首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無奇脈；體格檢查體格檢查2.2.一般狀態(tài)一般狀態(tài) 包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發(fā)紺、氣急、有無頸包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發(fā)紺、氣急、有無頸靜脈怒張、氣管移位對(duì)胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏靜脈怒張、氣管移位對(duì)胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏；體格檢查體格檢查3.胸部檢查 對(duì)于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做

15、出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無皮疹、紅腫、局部壓痛等； 仔細(xì)進(jìn)行心肺體檢。體格檢查體格檢查4.腹部體檢 有無壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。5.其它部位 另外還應(yīng)注意有無脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。輔助檢查 X X線胸片線胸片 心電圖心電圖 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)血常規(guī) 心肌損傷標(biāo)志物檢測心肌損傷標(biāo)志物檢測 D-DimerD-Dimer； 超聲檢查超聲檢查 心臟及腹部心臟及腹部 其他其他 大血管大血管CT CT 心臟多層心臟多層CTCT（MCTMCT） 目前胸痛診治中存在的主要問題p 高危急性胸痛患者就醫(yī)等待的時(shí)間太長；p 低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高；p 各種胸痛

16、尤其是ACS的治療差異太大；p 胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少。 安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢在必行。 高危急性胸痛的快速分類p 急性冠脈綜合癥（ACS）:模糊不清的壓榨樣胸痛放射至頸、臂、下頜，惡心、出汗、呼吸困難,出汗。ECG，心肌標(biāo)志物檢查。p 肺栓塞（PE）:發(fā)作突然，胸膜性胸痛，呼吸困難，重者可暈厥、休克,呼吸加快，心率加快；深靜脈血栓（DVT）、血?dú)夥治觯ǖ脱酰?、胸片、肺?dòng)脈造影檢查。p 動(dòng)脈夾層（AD）： 撕裂樣胸痛放射至背部，腹部，神經(jīng)癥狀（卒中，赫納綜合癥）。新出現(xiàn)心臟雜音，雙上肢血壓不等；胸片（縱隔寬）、血管造影、經(jīng)食管B超檢查。p 張力性氣胸（TP）病人極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴(yán)重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸片可確診胸胸 痛痛 急急 救救 流流 程程胸胸 痛痛 急急 救救 流流 程程p盡早對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。p高危者生命體征不穩(wěn)，高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定穩(wěn)定生命體征放在首位，放在首位，先救命，后診病先救命，后診病p動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化p思路廣、避免先入為主掌握全面資