勞動(dòng)爭議調(diào)解表格

1、附件（二）：勞動(dòng)爭議調(diào)解記錄單勞動(dòng)者姓名申請對象被申請對象身份證號碼性別出生年月工作單位崗位用工類別地址聯(lián)系方式申請對象單位名稱被申請對象法定代表人性別職務(wù)委托代理人性別職務(wù)地址聯(lián)系方式請求調(diào)解的主要事項(xiàng)爭議的調(diào)解結(jié)果調(diào)解員簽名調(diào)解時(shí)間年 月曰備注：1、請注意區(qū)分申請對象與被申請對象，并在相應(yīng)位置打“ V”；2、事實(shí)與理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣大小紙?jiān)黾永m(xù)頁。；3、調(diào)解結(jié)果應(yīng)注明協(xié)議的內(nèi)容和履行情況；4、本記錄單由企業(yè)勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)留檔備查。勞動(dòng)爭議調(diào)解申請書申請人：委托代理人：被申請人：法定代表人：委托代理人：一、請求調(diào)解事項(xiàng)1、2、3、二、事實(shí)與理由此致勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)申請人（簽

2、名蓋章）：年 月曰注：1、申請人應(yīng)注明：姓名，性別、身份證號、工作單位、家庭住址、聯(lián)系方式；2、被申請人應(yīng)注明：單位名稱、基層類型、地址、聯(lián)系方式；3、委托代理人注明：姓名、性別、工作單位、住址；4,法定代表人注明：姓名、性別、職務(wù)；5、事實(shí)與理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣大小紙?jiān)黾永m(xù)頁，并用鋼筆、碳素筆或毛筆填寫；6、本申請書一式三份，基層勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)留二份，申請人留一份。勞動(dòng)爭議調(diào)解受理通知書受字第號你于 年 月 日送來的與因勞動(dòng)爭議調(diào)解申請書收悉。經(jīng)征詢雙方當(dāng)事人，均同意調(diào)解，故決定受理。 現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：一、請簽收本通知書。二、如需要委托代理人的，請?zhí)顚懯跈?quán)委托書。三、 定

3、于年 月 日時(shí)，在進(jìn)行調(diào)解，請準(zhǔn)時(shí)參加。當(dāng)事人：電話：送達(dá)人：電話:勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)（章）年 月曰注：本受理通知書三份，雙方當(dāng)事人各一份，基層勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)一份。4勞動(dòng)爭議調(diào)解不予受理通知書不字第號年 月日送來的調(diào)解申請書收悉。因，故決定不予受理，請簽 收本通知書。如你與對方當(dāng)事人的爭議，符合勞動(dòng)爭議仲裁受理范圍和條件，可依法向XXX勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)申請仲裁。送達(dá)人（簽名）：簽收人（簽名）:注：本通知一式二份，申請人、基層勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)各一份。#勞動(dòng)爭議調(diào)解協(xié)議書調(diào)字第號申請人：委托代理人：被申請人：法定代表人：委托代理人：申請人因一案申請調(diào)解，經(jīng)受理并組織調(diào)解后，申請人及其委托代

4、理人、被申請人及其委托代理人參加了調(diào)解，現(xiàn)已達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：1、2、3、本協(xié)議書雙方簽字后應(yīng)共同遵守認(rèn)真履行，一方當(dāng)事人逾期不履行協(xié)議， 可依法向XXX勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)申請仲裁。申請人：被申請人（蓋章）：年 月曰年 月曰調(diào)解員：勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)（蓋章）年 月曰注：1、本協(xié)議書一式三份，申請人、被申請人，基層勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)各一份；2、申請人應(yīng)注明：姓名、性別、身份證號、工作單位、家庭住址、聯(lián)系方式；3、被申請人應(yīng)注明：單位名稱，基層類型、地址、聯(lián)系方式；4、委托代理人注明：姓名、性別、工作單位、住址；5、法定代表人注明：姓名、性別、職務(wù)。勞動(dòng)爭議調(diào)解意見書意字第號申請人：委托代理人：被申請人：法定代表人：委托代理人：申請人因一案申請調(diào)解，經(jīng)受理后并組織調(diào)解，申請人及其委托代理人、被申請人及其委托代理人參加了調(diào)解，因雙方未達(dá)成一致意見， 現(xiàn)終止調(diào)解。雙方當(dāng)事人的爭議，如符合勞動(dòng)爭議仲裁受理范圍和條件的，當(dāng)事人可依法向XXX勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)申請仲裁。申請人：被申請人（蓋章）：年 月曰年 月曰調(diào)解員：勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)（蓋章）年 月曰注：1、本意見書一式三份，申請人、被申請人、基層勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)各一份；2、申請人應(yīng)注明：姓名、性別、身份證號、工作單位、家庭住址，聯(lián)