膽結(jié)石術(shù)后患者的護(hù)理個(gè)案

1、.病人個(gè)案護(hù)理一例膽囊切除 膽總管切開膽道鏡探查取石術(shù)后患者的護(hù)理姓名：鄧賀文 科室：普外科 目錄1、簡(jiǎn)介22、病例介紹43、護(hù)理評(píng)估44、護(hù)理措施55、討論5一例膽囊切除 膽總管切開膽道鏡探查取石 T管引流術(shù)后患者的護(hù)理作者：鄧賀文 工作單位：東莞市厚街醫(yī)院 1 簡(jiǎn)介： 膽囊結(jié)石與多種因素有關(guān)。任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成。個(gè)別地區(qū)和種族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食、長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)、糖尿病、高脂血癥、胃切除或胃腸吻合手術(shù)后、回腸末段疾病和回腸切除術(shù)后、肝硬化、溶血性貧血等因素都可引起膽囊結(jié)石。在我國(guó)西北地區(qū)的膽囊結(jié)石發(fā)病率相對(duì)較高，可能與飲

2、食習(xí)慣有關(guān)。膽囊結(jié)石主要見于成人，女性多于男性，40歲后發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高。結(jié)石為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色膽色素結(jié)石。臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人無癥狀，僅在體檢、手術(shù)和尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。少數(shù)病人的膽囊結(jié)石的典型癥狀為膽絞痛，表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎。主要臨床表現(xiàn)如下：1.膽絞痛病人常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時(shí)，由于膽囊收縮或結(jié)石移位加上迷走神經(jīng)興奮，結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強(qiáng)力收縮而引起絞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背部放射，可伴惡心、嘔吐。部分病人因痛劇而不能準(zhǔn)確說出

3、疼痛部位。首次膽絞痛出現(xiàn)后，約70%的病人一年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)。2.上腹隱痛多數(shù)病人僅在進(jìn)食過量、吃高脂食物、工作緊張或休息不好時(shí)感到上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，易被誤診為“胃病”。3.膽囊積液膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時(shí)，膽囊黏膜吸收膽汁中的膽色素。分泌黏液性物質(zhì)，形成膽囊積液。積液呈透明無色，又稱為白膽汁。4.其他（1）很少引起黃疸，較輕；（2）小結(jié)石可通過膽囊管進(jìn)入膽總管內(nèi)成為膽總管結(jié)石；（3）膽總管的結(jié)石通過Oddi括約肌嵌頓于壺腹部導(dǎo)致胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎；（4）因結(jié)石壓迫引起膽囊炎癥并慢性穿孔，可造成膽囊十二指腸瘺或膽囊結(jié)腸瘺，大的結(jié)石通過瘺管進(jìn)入腸

4、道引起腸梗阻稱為膽石性腸梗阻；（5）結(jié)石及長(zhǎng)期的炎癥刺激可誘發(fā)膽囊癌。5Mirizzi綜合征Mirizzi綜合征是特殊類型的膽囊結(jié)石，由于膽囊管與肝總管伴行過長(zhǎng)或者膽囊管與肝總管匯合位置過低，持續(xù)嵌頓于膽囊頸部的和較大的膽囊管結(jié)石壓迫肝總管，引起肝總管狹窄，反復(fù)的炎癥發(fā)作更導(dǎo)致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失、結(jié)石部分或全部堵塞肝總管而引起。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。膽道影像學(xué)檢查可見膽囊或增大、肝總管擴(kuò)張、膽總管正常。診斷根據(jù)臨床典型的絞痛病史，影像學(xué)檢查可確診。首選B超檢查，可見膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)、隨體位改變而移動(dòng)、其后有聲影即可確診為膽囊結(jié)石。僅有10%15%的膽囊結(jié)石

5、含有鈣，腹部X線能確診，側(cè)位照片可與右腎結(jié)石區(qū)別。CT、MRI也可顯示膽囊結(jié)石。但不作為常規(guī)檢查。治療1.首選腹腔鏡膽囊切除治療比經(jīng)典的開腹膽囊切除損傷小，療效確切。無腹腔鏡條件可作小切口膽囊切除。無癥狀的膽囊結(jié)石一般不需積極手術(shù)治療，可觀察和隨診，但下列情況應(yīng)考慮行手術(shù)治療：（1）結(jié)石直徑3cm；（2）合并需要開腹的手術(shù)；（3）伴有膽囊息肉>1cm；（4）膽囊壁增厚；（5）膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；（6）兒童膽囊結(jié)石；（7）合并糖尿??；（8）有心肺功能障礙；（9）邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員；（10）發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。2.行膽囊切除時(shí)，有下列情況應(yīng)行膽總管探查術(shù)（1）術(shù)前病史、

6、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實(shí)或高度懷疑膽總管有梗阻，包括有梗阻性黃疸，膽總管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。（2）術(shù)中證實(shí)膽總管有病變，如術(shù)中膽道造影證實(shí)或捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫塊，膽總管擴(kuò)張直徑超過1cm，膽管壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物。膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。（3）膽囊結(jié)石小，有可能通過膽囊管進(jìn)入膽總管。為避免盲目的膽道探查和不必要的并發(fā)癥，術(shù)中可行膽道造影或膽道鏡檢查。膽總管探查后一般需作T管引流，有一定的并發(fā)癥。（二）病例介紹：患者黃建富，男 64歲 廣西壯族自治區(qū)賀州市人。 患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹脹痛，呈持續(xù)性脹痛，無向他處放射及轉(zhuǎn)移，無惡心、

7、嘔吐、腹瀉，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無胸痛、心悸，腹痛不劇烈，未診治，昨日下午進(jìn)食西瓜后腹痛加重，難忍受，嘔吐胃內(nèi)容物多次，非噴射性，無嘔血，伴發(fā)熱、畏寒，未測(cè)體溫，遂來我院急診，予“頭孢他啶、硫酸鎂”等靜滴，患者因個(gè)人原因未住院，離院后患者腹痛較前緩解，仍畏寒，遂今日再次來院，擬“腹痛查因”收入院，起病后患者精神、胃納、睡眠欠佳，肛門排氣少，未解大便，小便正常。 入院后生命體體征為T 37.8、P 66次/分、R 20次/分、BP124/80 mmHg，急性病容,神志清楚，腹肌軟，上腹部、右下腹壓痛，以上腹明顯，無反跳痛，莫氏征陰性，肝區(qū)叩痛明顯，無叩痛，入院后超聲提示，膽總管下段多發(fā)結(jié)石并肝內(nèi)外膽管

8、明顯擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，膽囊縮小，膽囊結(jié)石。 完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備于6月16日在氣管插管全麻下行膽囊切除 膽總管切開膽道鏡探查取石 T管引流術(shù)。術(shù)后診斷為1.膽總管，肝內(nèi)外總管結(jié)石2. 膽囊結(jié)石。 術(shù)后予抗感染、 護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡，胃腸解壓，對(duì)癥治療。（三）護(hù)理評(píng)估項(xiàng) 目患者情況體征術(shù)后，BP112/68mmHg，P86bpm，R20次/分，T36.5。呼吸平穩(wěn)，腹平軟，切口壓痛，無反跳痛，切口敷料干潔。呼吸道有痰，較粘稠，咳不出體液和電解質(zhì)禁食，口唇干燥，訴口干不適 皮膚保護(hù)和免疫保護(hù)未見壓瘡發(fā)生：手術(shù)后呈密閉性傷口，傷口無紅腫熱痛、無滲液、膿液；引流管肝下引流管固定通暢，引

9、流出暗紅色液體。T管固定通暢，引流出墨綠色液體。尿管引流出黃色尿液，術(shù)后第一天17/6拔除，能自行解小便?；顒?dòng)與休息囑患者下床活動(dòng)，但切口疼痛，有引流管活動(dòng)不方便，患者下床活動(dòng)不多，長(zhǎng)時(shí)間臥床。此患者存在的護(hù)理問題有下：（1）護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與術(shù)后禁食，水電解質(zhì)紊亂有關(guān)預(yù)期結(jié)果：病人能夠保持足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，保持體重在正常范圍內(nèi)護(hù)理措施：1.評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況；2. 禁食期間由靜脈補(bǔ)充液體；3. 腸蠕動(dòng)后由飲水開始逐步恢復(fù)飲食。評(píng) 價(jià)：經(jīng)我們醫(yī)護(hù)人員精心治療及護(hù)理，病人營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善，體重維持正常水平。（2）護(hù)理診斷:清理呼吸道無效 與手術(shù)后臥床、懼怕咳嗽時(shí)疼痛、無效性咳嗽有關(guān)。預(yù)期結(jié)果：患者痰液能自行咳出，減少痰液，能掌握運(yùn)用有效咳嗽的方法。護(hù)理措施：1.按醫(yī)囑給予藥物超聲霧化吸入。2.術(shù)后采取半臥位。3.指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人正確有效的咳嗽方法與深呼吸，痰難咳時(shí)輔以拍背?？人詴r(shí)用手掌輕按傷口以減少疼痛 。評(píng)價(jià)：病人主訴痰量減少 ，病人能有效咳痰 。（3）護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床少下床活動(dòng)，切口疼痛有關(guān)預(yù)期結(jié)果：患者多下床活動(dòng)，少長(zhǎng)時(shí)間臥床，沒有皮膚壓紅壓瘡發(fā)生。護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)，在床上多翻身拍背2.指