圖解糖尿病臨床表現(xiàn)

1、1、一名45歲的成年人，雖有2型糖尿病家族史但自己并沒有糖尿病史。他的HbA1c水平為6.1%并且有一個(gè)大而圓的肚子。這位患者的大肚子有何提示意義？ 答：中心性肥胖/大肚子可能是2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增高的信號(hào)。大部分2型糖尿病患者都有一個(gè)大肚子，糖尿病前驅(qū)患者亦如此。這位患者處于糖尿病前期（HbA1c 5.7-6.4%）。在以前的案例中，妨礙了患者向下看雙腳的視線便可認(rèn)為是肚子突出。2、一位年輕媽媽帶著自己14個(gè)月大的寶寶去診所。一直以來她為寶寶胖胖的臉頰感到擔(dān)心，認(rèn)為她的寶寶有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。胖臉頰與糖尿病之間有關(guān)系嗎？答：胖胖的臉頰與內(nèi)臟脂肪含量增加密切相關(guān)。內(nèi)臟脂肪含量增加是胰島素抵抗和

2、糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)增加的一個(gè)標(biāo)志。但是，并沒有研究提及嬰兒臉頰肥胖到何種程度應(yīng)引起父母重視。如圖所示，與右圖肥胖進(jìn)行控制的患者相比，左圖患者是體內(nèi)脂肪含量減少，肥胖適宜。3、一名24歲肥胖男性因頭痛和疲勞被送進(jìn)急診科。該男性沒有糖尿病史，血糖為450 mg/dL，HbA1c為12.3%。體格檢查雙腋下可見具有柔軟、乳頭瘤病樣角化性皮損并且有色素沉積。該患者此病變損傷已有3年。這些病灶特點(diǎn)說明了什么？答：這些病變損傷是黑棘皮病的典型表現(xiàn)。通常這些病變常見于頸背部，也可見于其他皮膚褶皺部位。在肥胖病人中，黑棘皮病的病灶表明身體出現(xiàn)胰島素抵抗，是2型糖尿病或糖尿病前期的危險(xiǎn)信號(hào)。二甲雙胍或胰島素增敏劑（

3、如，吡格列酮）療法已經(jīng)被應(yīng)用，并取得一定的效果。單獨(dú)飲食管理效果不明顯時(shí)，上述治療方法可以延緩糖尿病的發(fā)病。甲狀腺功能減退患者同樣會(huì)出現(xiàn)黑棘皮病，應(yīng)予以避免避免。但上述治療方法對(duì)這類人群效果較好。4、一名42歲肥胖男性患有睡眠呼吸暫停，近期診斷患有2型糖尿?。℉bA1c 8.6%）。他想知道是否是呼吸暫停癥狀導(dǎo)致了糖尿病的發(fā)病。你會(huì)怎樣回答呢？答：睡眠呼吸暫停迫使持續(xù)正壓通氣（CPAP）癥狀在糖尿病前期和已確診的2型糖尿病患者中經(jīng)常見到。兩項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)不同種族背景的研究已經(jīng)證實(shí)睡眠障礙性呼吸、胰島素抵抗、葡萄糖耐受不良（糖尿病前期癥狀）之間存在相關(guān)性。盡管尚無確鑿的研究，但盡早解決睡眠呼吸暫

4、停或睡眠障礙性呼吸是有益的。5、一名44歲糖尿病不受控制的男性（(HbA1c 11%）前來你的診所就診，并且發(fā)現(xiàn)祈禱征陽(yáng)性（當(dāng)試圖將雙手按在一起時(shí)，雙手掌面無法合并）。該病癥的發(fā)病原因是什么？答：祈禱征陽(yáng)性是糖尿病手關(guān)節(jié)病變的典型表現(xiàn)（也被稱作糖尿病強(qiáng)直手或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限綜合征）。大約8-50%的1型糖尿病患者可見糖尿病手關(guān)節(jié)病變，2型糖尿病患者也可出現(xiàn)。糖尿病手關(guān)節(jié)病變是其他微血管并發(fā)癥的先兆。該綜合征具有皮膚增厚、變緊的特點(diǎn)，這些癥狀與硬皮病表現(xiàn)類似?；颊邿o法充分彎曲或伸展手指。糖尿病手關(guān)節(jié)病變被認(rèn)為是皮膚膠原蛋白糖基化增加和膠原降解作用減少共同導(dǎo)致。改善血糖控制或許有助于癥狀緩解。1、一名

5、53歲男性，患有2型糖尿病8年。右手手指彎曲疼痛并有一種“鎖定”或“阻滯”感。入院體格檢查顯示，第四和第五掌指關(guān)節(jié)間有一個(gè)明顯的結(jié)節(jié)。另外，魚際肌出現(xiàn)萎縮。根據(jù)以上表現(xiàn)最可能的診斷是什么？答：魚際肌萎縮（箭頭所示）可出現(xiàn)在糖尿病神經(jīng)病變之前，有可能是腕管綜合癥（CTS）的晚期表現(xiàn)。該患者屈肌腱鞘炎（扣扳機(jī)手）的表現(xiàn)與右手第四和第五手指相關(guān)。腕管綜合癥是繼發(fā)于糖尿病導(dǎo)致的結(jié)締組織病變的一種神經(jīng)嵌壓癥，可見于20%的糖尿病患者。該表現(xiàn)的診斷主要還是依據(jù)病史（正中神經(jīng)分布區(qū)燒灼樣痛、感覺異常、麻木感）和臨床表現(xiàn)。腕管綜合癥患者魚際覆蓋皮膚不會(huì)出現(xiàn)感覺缺失。這是因?yàn)檎猩窠?jīng)掌部分叉并越過腕管。重復(fù)的手

6、部活動(dòng)易患CTS。掌握引起CTS的相關(guān)條件至關(guān)重要，例如，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肢端肥大癥、甲狀腺功能減退癥、肥胖、腕關(guān)節(jié)受傷史和懷孕。一些臨床測(cè)試對(duì)該病的診斷有一定幫助，包括屈腕試驗(yàn)、Tinel征和Durkan試驗(yàn)。2、一名43歲女性糖尿病患者，因左手無力并伴有正中神經(jīng)分布區(qū)麻木感入院。該患者糖尿病控制不佳（HbA1c 9.6%）。左手魚際肌萎縮，檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜增生病變表現(xiàn)。該患者最可能的診斷是什么？答：糖尿病左手魚際肌萎縮通常是腕管綜合癥（CTS）長(zhǎng)期存在的并發(fā)癥。糖尿病的控制至關(guān)重要。因?yàn)檠芯勘砻鳎?型糖尿病患者原發(fā)性甲減發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。肢端肥大癥與CTS也存在相關(guān)性。高血糖可能只是一個(gè)結(jié)果。三種

7、臨床試驗(yàn)有助于CTS診斷：屈腕試驗(yàn)、Tinel征和Durkan試驗(yàn)。用夾板保持腕部伸展對(duì)該病有一定好處。因?yàn)樵绯堪Y狀最嚴(yán)重，夾板應(yīng)該在晚上固定。晚期患者可考慮手術(shù)。3、一名62歲女性，患有2型糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全（慢性腎病IV期）。因數(shù)月來沿大腿內(nèi)側(cè)和背側(cè)脛骨分布區(qū)出現(xiàn)潰瘍性損傷入院。損傷處變硬，壞死的斑塊邊緣鈣化并伴有白色顆粒狀斑點(diǎn)。腿部沒有出現(xiàn)水腫，沒有明顯的局部淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)。該患者最可能的診斷是什么？答：損傷高度提示鈣化防御，表現(xiàn)為皮膚壞死和血管鈣化。鈣化防御在糖尿病控制不佳患者中較為罕見，尤其見于是晚期腎臟并發(fā)癥。其發(fā)病機(jī)理尚不清楚，高鈣血癥、高磷血癥、慢性腎功能衰竭、甲狀

8、旁腺機(jī)能亢進(jìn)、維生素D代謝產(chǎn)物、血管功能不全、免疫抑制劑的應(yīng)用都與其有關(guān)。鑒別診斷包括慢性蜂窩組織炎、過敏性血管炎、大皰性類天皰瘡、棕隱居蜘蛛咬、壞疽性膿皮病、靜脈性潰瘍和韋格納肉芽腫病。該病死亡率高達(dá)60-80%，尤其是近期患病人群，是潰瘍病人群死亡率的2倍。雖然鈣化防御通常與彌漫性的血管病理學(xué)相關(guān)，但據(jù)報(bào)道其有獨(dú)有的皮膚侵犯方式。4、一名38歲的女性患者，患有1型糖尿病14年。體格檢查，小腿雙側(cè)損傷。該患者最可能的診斷是什么？答：糖尿病患者經(jīng)?？梢娞悄虿∑つw?。勄吧匕撸┖椭詽u進(jìn)壞死，可能是微循環(huán)病變一種表現(xiàn)形式。損傷最初表現(xiàn)為暗紅色小丘疹，后迅速由紅棕色變?yōu)辄S色的形狀不規(guī)則斑塊，典型

9、表現(xiàn)沿脛骨前面觀分布。這些損傷不久可出現(xiàn)潰瘍感染。1型糖尿病患者該病發(fā)病率為1-2%。鑒別診斷包括：環(huán)狀肉芽腫、結(jié)節(jié)性紅斑、漸進(jìn)性壞死的黃色肉芽腫和結(jié)節(jié)病。5、一名62歲男性，2型糖尿病控制不佳（HbA1c 9.2%），醒后無法抬起右腳。一直以來該患者工作時(shí)都會(huì)把手提電腦放在盤著的腿上。該患者最可能的診斷是什么？答：2型糖尿病患者可診斷為右腳足下垂和腓神經(jīng)病變。在該案例中，腓總神經(jīng)壓迫或機(jī)械性創(chuàng)傷是最可能的病因。腓總神經(jīng)是坐骨神經(jīng)（L4-5, S1-3）的一個(gè)分支。出腘窩后，在腓骨頭后交叉并側(cè)面經(jīng)過腓骨頸。因此腓神經(jīng)極易受到壓迫。糖尿病患者足下垂比較常見，因?yàn)樘悄虿』颊咭呀?jīng)有了亞臨床局部缺血，

10、機(jī)械性創(chuàng)傷可使病情惡化。男性通常比女性更易受到影響。運(yùn)動(dòng)損傷、髖關(guān)節(jié)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及減肥過度（減肥手術(shù)）常引起疾病的發(fā)生。外周壓迫性神經(jīng)病的恢復(fù)一般需要3個(gè)月。鑒別診斷包括腰椎神經(jīng)根病變、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、旁矢狀面或皮質(zhì)下大腦損傷、夏柯氏足和習(xí)慣性的腿交叉。6、一位56歲男性，2型糖尿?。℉bA1c 8.8%）患病24年。因右側(cè)臀部、大腿及小腿有燒灼痛及刺痛感入院。之前3個(gè)月，體重下降15磅。體格檢查，右側(cè)大腿肌肉凹陷并伴有不自主抽搐。該患者最可能的診斷是什么？答：右側(cè)近端神經(jīng)病變（過去稱為糖尿病肌萎縮）。本病最早由Bruns（1890）提出，Garland于1995年正式命名為糖尿病性肌萎縮癥

11、。近端神經(jīng)病變?cè)?型糖尿病及2型糖尿病患者中均可發(fā)病，并在60歲左右達(dá)到患病高峰。骨盆帶和大腿肌無力和萎縮為特征表現(xiàn)?？焖袤w重下降和血糖控制不佳較為普遍。該疾病常伴有多神經(jīng)病變，可見無意識(shí)抽搐或肌束震顫。增重或改善血糖通?？蓽p少發(fā)病頻率。神經(jīng)組織活檢觀察到免疫機(jī)制導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)的血管炎，這反過來又會(huì)導(dǎo)致局部缺血。免疫抑制劑已經(jīng)用于該病的治療。1、一名56歲男性，患有2型糖尿?。℉bA1c 9.8%）24年，因雙足底潰瘍性損傷入院。該患者的診斷是什么？答：伴不對(duì)稱周圍血管病變的糖尿病足部潰瘍。足部損傷是糖尿病患者非對(duì)稱血管病變和雙邊周圍神經(jīng)病變充分證據(jù)。足底和第二腳趾的潰瘍是神經(jīng)性潰瘍（壓覺點(diǎn)）的有

12、力說明。左腳大拇趾頂部也有一處缺血性潰瘍。無紅疹或紅斑。這高度暗示伴有血管性疾病。左腳蒼白同樣引人注意。右腳略帶粉紅色，潰瘍周圍有紅疹，越靠近中央越深。這些都表明存在一定的循環(huán)障礙。2、一名72歲男性，長(zhǎng)期以來糖尿病控制不佳。因自主神經(jīng)病變導(dǎo)致左腳疼痛、發(fā)熱入院。該患者最可能的診斷是什么？答：夏科氏足（也稱作神經(jīng)骨關(guān)節(jié)?。┨悄虿∩窠?jīng)病變是夏柯氏足的主要原因。足部發(fā)熱是自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的血流增加的緣故。足部麻木，可見多處潰瘍。中間拱起，足部感覺就像“蠕蟲袋”。夏科氏足在其他神經(jīng)疾病中也可見到，如脊髓癆、麻風(fēng)病、脊髓壓迫、多發(fā)性硬化癥和脊髓空洞癥。3、一名72歲男性，患有2型糖尿病、高血壓。因

13、頭痛、惡心影響睡眠入院。他的右眼臨床表現(xiàn)如圖。該患者最可能診斷是什么？答：右側(cè)第三腦神經(jīng)病變（動(dòng)眼神經(jīng)麻痹）該神經(jīng)病變的表現(xiàn)是輕度上瞼下垂、目光呆滯，視物向下，不能集于一點(diǎn)?？梢娡讛U(kuò)張但是如果損害恢復(fù)瞳孔擴(kuò)張可能恢復(fù)。眼球可向外和向下。糖尿病患者繼發(fā)于血管疾病的孤立的第三神經(jīng)麻痹是最常見的腦神經(jīng)病變。一些患者中，高血壓可能是獨(dú)立原因。孤立的第三神經(jīng)麻痹也可見于高位的中腦血管事件、脫髓鞘損傷、外周動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈和頸動(dòng)脈壓迫、蝶骨翼腫瘤、顱底腫瘤。伴有糖尿病經(jīng)常恢復(fù)完全。該患者的癥狀可能是腦血管事件的表現(xiàn)。4、一名24歲男性，1型糖尿病控制不佳（HbA1c 11%）。因糖尿病酮癥酸中毒入院。同

14、時(shí)具有腦神經(jīng)病變表現(xiàn)。該患者可能的診斷是什么？預(yù)后如何？答：左邊第七腦神經(jīng)麻痹（貝爾面癱）貝爾面癱可見于糖尿病患者，包括伴有急性呼吸困難的人群例如糖尿病酮癥酸中毒。神經(jīng)麻痹通常是單側(cè)。HbA1c水平與貝爾面癱之間有顯著相關(guān)性；高血壓或血脂異常與貝爾面癱之間沒有此種相關(guān)性。他汀類藥物已經(jīng)用于貝爾面癱的治療。通常病程在6個(gè)月以內(nèi)，幾乎所有案例都可完全恢復(fù)。有時(shí)，糖尿病患者可見雙側(cè)的貝爾面癱，但卻十分的罕見。出現(xiàn)雙側(cè)的貝爾面癱通常表明潛在失調(diào)嚴(yán)重，例如格林巴利綜合癥、多重顱神經(jīng)病變、基底部腦膜炎（贅生或傳染）、白血病、梅毒、結(jié)節(jié)病、萊姆病、HIV感染或單核細(xì)胞增多癥。5、一名糖尿病控制不佳的患者（H

15、bA1c 10.4%）在眼前房檢查時(shí)，虹膜表現(xiàn)如圖所示?；颊叻裾J(rèn)伴任何急性疼痛或系統(tǒng)癥狀。該患者的診斷是什么？答：虹膜紅變（血管浸潤(rùn)/虹膜新生血管化）該癥狀多見于糖尿病控制不佳患者，可加速青光眼的發(fā)病。癥狀通常與青光眼相關(guān)。虹膜紅變通常與視網(wǎng)膜疾病過程相關(guān)，視網(wǎng)膜缺血并釋放一系列血管生成因子，例如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子。這些因子可以促進(jìn)不應(yīng)有血管的區(qū)域生成血管，如虹膜。在早期階段，新生血管可通過全視網(wǎng)膜光凝術(shù)（PRP）或抗血管生成因子藥物注射治療。6、一名年輕女性，患有糖尿病8年（HbA1c 8.9%），體格檢查完全正常。后來醫(yī)生在看該患者最近的一次照片時(shí)，看到了早先看不到的異常。該異常是什么？與糖

16、尿病有何聯(lián)系？答：虹膜異色癥（虹膜顏色不同）該癥狀可見于伴糖尿病的虹膜發(fā)紅或青光眼患者虹膜發(fā)炎或一直應(yīng)用拉坦前列素眼藥水的青光眼患者。虹膜色彩差異可出現(xiàn)在先天性人群，但通常被忽視。后天的虹膜異色癥常常是疾病影響眼睛或患側(cè)交感神經(jīng)分布缺失所致。7、一些糖尿病患者無法對(duì)直射光（瞳孔對(duì)光反射）做出反應(yīng)。輻輳、調(diào)節(jié)反射正常，視網(wǎng)膜對(duì)光有感受性，具有無眼盲，瞳孔小等特征。該現(xiàn)象被稱做什么？答：阿蓋爾羅伯遜瞳孔（Argyll Robertson pupil ，ARP）ARP具有瞳孔小、瞳孔對(duì)光反射消失、調(diào)節(jié)反應(yīng)正常的特點(diǎn)。最初見于神經(jīng)性梅毒，后來在結(jié)節(jié)病、多發(fā)性硬化、不定期的糖尿病可見到。瞳孔調(diào)節(jié)反應(yīng)比光刺激好是血管損害的一種表現(xiàn)。兩種記憶方法可以幫助該病癥特點(diǎn)的記憶：ARP首字母可想象為"accommodation reflex present&quo