內(nèi)鏡下金屬支架引流術(shù)治療老年惡性膽道梗阻128例療效觀察

1、內(nèi)鏡下金屬支架引流術(shù)治療老年惡性膽道梗阻128例療效觀察摘要 目的 探討內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)（EBMSD）治療惡性膽道梗阻（MOJ）的療效。方法：選取我院2007年1月2009年6月接受內(nèi)鏡置入膽道內(nèi)支架的128名患者研究對(duì)象，分析其臨床資料與手術(shù)療效。結(jié)果：128名患者成功置入金屬膽道支架119例，成功率92.97%；術(shù)后膽紅素（TBIL、DBIL、IBIL）顯著下降，明顯低于術(shù)前（p<0.01），減黃效果滿意68例（57.1%），一般47（39.5%）例，無(wú)效4例（3.4%），總有效率96.6%；一周后檢查肝功能較術(shù)前有顯著改善，ALT、AST、ALP也較術(shù)前顯著下降（p<0.

2、01）。術(shù)后并發(fā)癥較輕，均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；結(jié)論：采用內(nèi)鏡下膽道金屬支架置入術(shù)治療惡性膽道梗阻療效明顯，能顯著改善患者狀況，臨床值得積極采用。關(guān)鍵詞：支架；膽道梗阻；黃疸；姑息治療Clinical observation on endoscopic biliary stenting palliative treatment of 128 cases of malignant biliary jaundiceAbstract object To explore the efficacy of endoscopic biliary stenting (EBMSD) on malignant bil

3、iary jaundice (MOJ). Methods 128 patient defined malignant biliary jaundice patients of our hospital from Jan 2007 to Jun 2009 were choose as the research object. All the cases accept EBMSD. We analysis the clinical data and results of operation of them and evaluate the efficacy . Results 119 cases

4、were successfully implanted metal biliary stent, the success rate is 92.97% (119/128). Compare to the date before surgery, TBIL, DBIL, IBIL decreased significantly (p<0.01). the results of jaundice relieve is satisfactory: 68 cases (57.1%); general: 47 cases (39.5%); invalid: 4 cases (3.4%); the

5、total efficiency is 96.6%. Liver function improved significantly a week after surgery, ALT, AST, ALP decreased significantly (p<0.01, compare to preoperative). Postoperative complications were mild, and all improved after symptomatic treatment. Conclusion EBMSD is a effective therapy method of MO

6、J, It can improve the patients condition. It's worth actively adopt.Key Words Stents; Biliary obstruction; Jaundice; Palliative treatment 我國(guó)老年人口的逐漸增多，好發(fā)于中老年人的膽、胰腺惡性腫瘤的發(fā)病率明顯上升，在男女中的比例已經(jīng)占到腫瘤發(fā)病率的第八位與第七位1，目前臨床上胰腺癌與高位膽管癌的根治手術(shù)切除率約為20%2，姑息療法成為治療膽、胰腫瘤導(dǎo)致的惡性梗阻性黃疸（malignant biliary obstructive jaundice, MB

7、OJ）的主要方法，微創(chuàng)形式的膽道支架置入術(shù)在姑息療法中起著重要作用，本文總結(jié)我院2007年1月2009年6月接受手術(shù)置入膽道內(nèi)支架的128名患者的臨床資料，對(duì)此手術(shù)方式的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下：1. 資料與方法1.1 一般資料：2007年1月2009年6月我院接受手術(shù)置入膽道內(nèi)支架治療的患者128例，其中男性70例，女性58例，年齡3485歲，中位年齡64.5歲。其中肝門(mén)部膽管癌44例肝門(mén)部膽管癌支架植入達(dá)不到那么高幾率，那么高幾率，可能錯(cuò)過(guò)手術(shù)機(jī)會(huì)作者回復(fù)：此部分接受保守治療的患者為確定無(wú)法手術(shù)切除，所以會(huì)行支架引流術(shù)，能做手術(shù)的沒(méi)有入選。，膽總管癌24例，胰頭癌36例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌7例，

8、膽囊癌5例，壺腹癌12例。臨床表現(xiàn)為中至重度黃疸（黃疸出現(xiàn)時(shí)間14天9周）、尿黃、納差、體重減輕、大便顏色變淺、部分患者皮膚瘙癢。所有患者均經(jīng)CT、MRI、PET或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）至少2種方法證實(shí)無(wú)法手術(shù)切除，所有患者均接受內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)。1.2 儀器與材料十二指腸鏡為Olympus TJF-206型，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）造影管、膽道擴(kuò)張器、斑馬導(dǎo)絲、支架釋放管等治療器械為Olympus公司產(chǎn)品，金屬膽道支架為ENDO-FLEX公司生產(chǎn)鎳鈦諾合金制作，直徑810mm，長(zhǎng)度6080mm。1.3 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血相關(guān)檢查，肝功能、腎功能，淀粉

9、酶等檢查。并進(jìn)行腹部CT/MRI/PET檢查，術(shù)前5天患者進(jìn)行保肝、營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)整凝血功能等術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前4h禁食禁水，術(shù)前口服2%利多卡因膠漿10ml進(jìn)行咽部局部麻醉，肌肉注射杜冷丁60mg，靜脈推注安定510mg。介入手術(shù)操作嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行，術(shù)中順利無(wú)異常。術(shù)后患者常規(guī)抗炎、保肝、對(duì)癥處理。1.4 檢查指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前及術(shù)后一周檢查患者血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），堿性磷酸酶（ALP）并觀察患者術(shù)后并發(fā)癥情況。肝功能改善狀況參照錢(qián)曉均肝功能改善是否增加凝血指標(biāo)和白蛋白或前白蛋白等指標(biāo)作者回復(fù)

10、：肝功能能增加白蛋白和凝血指標(biāo)，本參照標(biāo)準(zhǔn)未選用白蛋白和凝血功能，營(yíng)養(yǎng)支持里也有輸注白蛋白，故結(jié)果中未涉及此二項(xiàng)。等的觀點(diǎn)3，黃疸效果評(píng)定參見(jiàn)黃曉東等人4觀點(diǎn)。隨訪患者支架置入后暢通期、1年內(nèi)支架阻塞率、患者生存期。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 檢測(cè)數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，以SPSS13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用單側(cè)t檢驗(yàn)，p<0.05為差異有意義，p<0.01為具有顯著性差異。2. 結(jié)果2.1. 首次支架放置成功率128名患者成功置入膽道支架119例，成功率92.97%。9例置入失敗，其中2例為肝門(mén)部膽管癌，膽管擴(kuò)張不理想

11、，導(dǎo)絲未到達(dá)腫瘤狹窄部位；3例為高齡患者，病情重，身體狀況差而未行支架植入術(shù)；4例為晚期膽囊癌患者，導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)梗阻部位，放棄支架置入。2. 支架放置后短期肝功能改善狀況成功置入支架的119名患者術(shù)后膽紅素（TBIL、DBIL、IBIL）顯著下降，明顯低于術(shù)前（p<0.01），減黃效果滿意68例（57.1%），一般47（39.5%）例，無(wú)效4例（3.4%），總有效率96.6%；一周后檢查肝功能較術(shù)前有顯著改善，ALT、AST、ALP也較術(shù)前顯著下降（p<0.01）。如表1. 表1. 術(shù)前及術(shù)后1周患者肝功能變化比較（±s）時(shí)間nTBIL(umol/L)DBIL(umol/

12、L)IBIL(umol/L)ALT（U/L）AST（U/L）ALP（U/L）術(shù)前128 302.7±74.5165.3±28.5137.4±24.5135.3±34.7654.0±123.3576.0±76.8術(shù)后7天119 137.8±66.266.6±16.771.2±12.566.0±22.2286.0±66.9300.0±45.9t18.3 32.9 26.4 18.5 28.8 34.0 pp<0.01p<0.01p<0.01p<0.01p&

13、lt;0.01p<0.013. 并發(fā)癥術(shù)后發(fā)生血尿淀粉酶升高3例，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)上升數(shù)2例，急性胰腺炎2例，經(jīng)抗感染、抑制酶、生長(zhǎng)抑素等對(duì)癥治療，一周后均恢復(fù)正常。所有患者未出現(xiàn)穿孔、急性出血、急性膽管炎等并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。4. 支架通暢期及術(shù)后生存期119例成功置入膽道支架患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間624個(gè)月，所有支架放置對(duì)象無(wú)發(fā)生支架移位與滑脫現(xiàn)象，發(fā)生了支架阻塞的患者均在阻塞的支架內(nèi)再次置入支架5。金屬支架暢通期140545d，中位暢通期為277天，隨訪期內(nèi)共14人接受二次支架放置術(shù)，隨訪期內(nèi)無(wú)一例發(fā)生二次支架阻塞。放置金屬支架患者生存期145560d，中位生存期299d。隨訪期內(nèi)

14、，支架放置患者有5例直接死亡原因?yàn)闊o(wú)法控制的膽道梗阻與黃疸所致膽管炎、消化道穿孔，其中有4例為接受過(guò)2次支架放置術(shù)。3. 討論惡性膽道梗阻是由于膽、胰腫瘤導(dǎo)致的進(jìn)行性的膽道狹窄，其最常見(jiàn)的并發(fā)癥就是阻塞性黃疸，消化道出血，嚴(yán)重的膽道感染、腎衰竭和肝功能衰竭，肝腎衰竭是其致死的主要原因。傳統(tǒng)的治療方法為剖腹手術(shù)，如膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、Longmire手術(shù)、U型管膽腸內(nèi)引流術(shù)等。首選治療方案就是根治性的外科手術(shù)，但是大多數(shù)的病人確診時(shí)候以及喪失了外科手術(shù)的的條件，導(dǎo)致其根治切除率僅為10%-37%6-8。 因此降低黃疸、改善患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期成為晚期惡性膽道梗阻病人治療的主要目

15、的，由此，解除膽道梗阻成為重要的姑息治療手段9。 隨著介入手術(shù)的逐漸發(fā)展，微創(chuàng)的膽道支架置入用于惡性膽道梗阻的姑息療法成為不符合腫瘤切除術(shù)病人的主要治療手段 10-12，臨床常用的膽道支架置入術(shù)主要有經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）途徑和經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTCD）和內(nèi)鏡置入膽管術(shù)聯(lián)合鼻膽管引流術(shù)（ENBD）以及ERCP聯(lián)合PTCD。侯森林等13的研究發(fā)現(xiàn)用這三種方式治療晚期惡性梗阻性黃疸療效均比較好。本科室自2001年開(kāi)始引入介入手術(shù)治療方法治療阻塞性黃疸，采取內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)，手術(shù)技術(shù)已經(jīng)非常成熟，本研究就在本院手術(shù)患者的術(shù)后療效展開(kāi)研究，評(píng)價(jià)解除膽道梗阻最有意義的指標(biāo)是膽紅素降低，本

16、研究采用對(duì)比患者術(shù)前與術(shù)后膽紅素（總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素）的來(lái)評(píng)價(jià)降低黃疸的程度。采用檢測(cè)轉(zhuǎn)氨酶AST、ALT及ALP來(lái)作為肝功能恢復(fù)的指標(biāo)。改善患者生存狀態(tài)與存活時(shí)間為姑息治療的主要目的，本組研究結(jié)果顯示，手術(shù)治療后患者血液內(nèi)膽紅素與術(shù)前對(duì)比明顯下降，根據(jù)黃曉東等人的黃疸減輕評(píng)價(jià)方法4，減黃效果滿意68例（57.1%），一般47（39.5）例，無(wú)效4例（3.4%），總有效率96.6%。與陳輝14等的研究結(jié)果一致?；颊叩母喂δ茉谛g(shù)后一周也得到了顯著的改善，血清轉(zhuǎn)氨酶與堿性磷酸酶明顯低于術(shù)前。術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是高淀粉酶血癥、急性膽管炎、胰腺炎、消化道出血、穿孔，但是發(fā)生率比較低，支架

17、置入后會(huì)也發(fā)生阻塞、移位、滑脫等現(xiàn)象。本研究在術(shù)后術(shù)后發(fā)生血尿淀粉酶升高3例，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)上升數(shù)2例，急性胰腺炎2例，但均經(jīng)對(duì)癥治療后患者并發(fā)癥現(xiàn)象均消失，所有患者術(shù)后未出現(xiàn)穿孔、急性出血、急性膽管炎等并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。目前臨床常用的膽道支架有塑料支架與金屬支架兩類(lèi)，前者價(jià)格便宜，可以多次重復(fù)放置，比較適合于短時(shí)間治療。塑料支架容易發(fā)生阻塞，原因可能是容易被細(xì)菌粘附及膽紅素鈣容易沉積15。金屬支架可塑性好，不容易發(fā)生阻塞與移位，但其價(jià)格較塑料支架貴，比較合適與預(yù)期存活時(shí)間較長(zhǎng)且經(jīng)濟(jì)條件允許的患者16。本研究共選取我院接受金屬支架置入術(shù)的患者為研究對(duì)象，119名患者成功置入支架，無(wú)發(fā)生支架

18、移位與滑脫現(xiàn)象，發(fā)生了支架阻塞的患者有10例在阻塞支架中再次置入金屬支架，4例未更換支架采取保守治療。我們隨訪了患者的術(shù)后生存期，放置成功患者生存期145560d，中位生存期299d。金屬支架放置患者5例直接死亡原因?yàn)闊o(wú)法控制的膽道梗阻與黃疸所致膽管炎、消化道穿孔致死，這可能和接受二次支架放置術(shù)有關(guān)。綜上所述，采用內(nèi)鏡下金屬支架置入術(shù)治療惡性膽道梗阻，在減輕患者黃疸與改善患者肝功能方面具有明顯的療效，值得對(duì)那些不具備手術(shù)條件的惡性梗阻性黃疸患者開(kāi)展，采用這種微創(chuàng)介入治療方式，能明顯改善患者全身狀況、提高生存質(zhì)量，為后續(xù)治療打下基礎(chǔ)。4. 參考文獻(xiàn)1 吳春曉，鮑萍萍，王春芳，等. 上海市胰腺癌流

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