冠心病與焦慮癥

1、冠心病與焦慮癥張麗波1 胡勇2 豐慶春11 湖南省第二人民醫(yī)院心內(nèi)科 （長(zhǎng)沙：410007）2 湖南省中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合碩士研究生（長(zhǎng)沙：410007）摘要 冠心病與焦慮癥有著密切的關(guān)系，冠心病患者中焦慮癥的發(fā)病率較高，焦慮癥是冠心病發(fā)展與預(yù)后的危險(xiǎn)因素，兩者之間的相互影響的具體機(jī)制尚不清楚，但有研究表明對(duì)冠心病伴焦慮癥患者的焦慮癥狀進(jìn)行干預(yù)治療有積極意義。中醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病伴焦慮癥的病因病機(jī)方面有一定的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)治療此類患者存在副作用少的優(yōu)勢(shì)，小樣本臨床觀察證實(shí)對(duì)改善焦慮癥狀及冠心病預(yù)后有效，其臨床療效有待進(jìn)一步多中心、大樣本、隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。關(guān)鍵詞 冠心病；焦慮癥；病因病機(jī)；治療；綜述

2、 冠心病(coronary heart disease,CHD )是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加速，我國(guó)冠心病的患病率和死亡率正在呈快速上升趨勢(shì)，成為嚴(yán)重危害人民健康的主要慢性非傳染性疾病。焦慮癥是一組以焦慮癥狀包括情緒癥狀(緊張不安、恐懼、害怕)和軀體癥狀(心慌、氣短、口干、出汗、顫抖)為主要臨床相的情緒障礙，隨著生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的確立，焦慮癥越來越廣泛深刻地被人們所認(rèn)識(shí)，心身醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)表明：一定的心理、情緒活動(dòng)與一定的軀體生理活動(dòng)過程密切相關(guān)，強(qiáng)烈持久的不良情緒可導(dǎo)致軀體疾病的產(chǎn)生，從而強(qiáng)調(diào)心理、社會(huì)因素在人體疾病發(fā)生中的作用1。冠心病是目前較公認(rèn)的心身疾

3、病之一，其與焦慮癥的關(guān)系越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視?，F(xiàn)就冠心病伴發(fā)焦慮現(xiàn)狀、臨床表現(xiàn)、西醫(yī)發(fā)病機(jī)制與中醫(yī)病因病機(jī)及中西治療進(jìn)展等方面綜述如下。作者單位：湖南省第二人民醫(yī)院心內(nèi)科 （410007）通訊作者：張麗波E-mail:zhanglb_727Y作者簡(jiǎn)介：張麗波，主任醫(yī)師，教授，雙學(xué)士，碩士生導(dǎo)師。擅長(zhǎng)高血壓.冠心病.高血脂等心血管疾病的診治。長(zhǎng)期從事心血管臨床，教學(xué)及科研工作，特別是心血管疾病伴心理障礙的研究。1.冠心病伴發(fā)焦慮癥現(xiàn)狀1.1 流行病學(xué)情況國(guó)內(nèi)尚無大樣本冠心病并焦慮癥人群流行病學(xué)調(diào)查研究，趙波等2的一項(xiàng)關(guān)于126例冠心病患者調(diào)查顯示，焦慮障礙發(fā)病率為51.6%，劉正躍等3對(duì)收治的

4、冠心病患者257例,采用Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）進(jìn)行評(píng)價(jià),其中180例患者SAS得分50分,占冠心病患者總數(shù)的70%，提示冠心病中合并焦慮障礙的高發(fā)病率。國(guó)外有研究表明，在一般人群中，焦慮癥的發(fā)病率為4.1%6.6%，而冠心病人群中，焦慮癥的發(fā)病率約為40-70%4，由此可見，冠心病與焦慮癥之間有密切關(guān)系。Kawachi等5對(duì)4277歲的33 999名美國(guó)健康職業(yè)人群進(jìn)行隨訪觀察(基線調(diào)查時(shí)無心血管病)，采用Crown-Crisp指數(shù)測(cè)定焦慮程度，隨訪時(shí)間2年，結(jié)果顯示，焦慮指數(shù)最高組和最低組相比，前者的致死性冠心病死亡率以及猝死發(fā)生率均高于后者。陳彥霞6調(diào)查的64例冠心病患者中抑郁及焦

5、慮的患病率分別為62.5% 和37.5%,均高于普通人群，說明冠心病患者普遍存在抑郁焦慮情緒。1.2 臨床表現(xiàn)新近研究表明，心理障礙疾病（包括焦慮癥）與心血管疾病的關(guān)系大致上可分為三種情況7：(1)心臟病患者繼發(fā)心理障礙 ;(2)心理障礙在心血管病之前存在，是心血管病的危險(xiǎn)因素;(3)患者陳述和體驗(yàn)心臟病的常見癥狀，但反復(fù)檢查沒有發(fā)現(xiàn)心血管病變的證據(jù)，卻符合某些精神醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，這是心理障礙“軀體化”的表現(xiàn)。上述兩者的關(guān)系的闡述，一方面為冠心病和焦慮癥的研究指出了新的方向兩者之間有著共同的病理生理改變；另一方面，對(duì)于心血管病?？漆t(yī)生，認(rèn)識(shí)并了解焦慮癥“軀體化”表現(xiàn)，可以減少冠心病的誤診及冠心病

6、伴發(fā)焦慮癥的漏診。焦慮癥是一種具有持久性焦慮、恐懼、緊張情緒和植物神經(jīng)活動(dòng)障礙的腦機(jī)能失調(diào)，常伴有運(yùn)動(dòng)性不安和軀體不適感，主要表現(xiàn)為頭暈、胸悶、心慌、氣促、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫等癥狀，焦慮癥患者常常有自主神經(jīng)功能亢進(jìn)，冠心病患者伴隨的自主神經(jīng)功能改變，又加強(qiáng)了冠心病伴焦慮癥患者焦慮的感覺，表現(xiàn)為冷汗、惡心、頭暈、氣短、失眠、胸部緊縮感等。2.冠心病與焦慮癥西醫(yī)相互影響機(jī)制冠心病與焦慮癥相互影響的具體機(jī)制尚不明了，可能機(jī)制如下：馮學(xué)泉等8認(rèn)為冠心病患者的焦慮情緒和apoE基因多態(tài)性相關(guān)，apoE等位基因可能對(duì)冠心病患者焦慮情緒的發(fā)生起到了促進(jìn)作用；Bankier等9發(fā)現(xiàn)合并焦慮癥的冠心病

7、患者血中C反應(yīng)蛋白水平明顯高于未患心理障礙疾病的冠心病患者，而C反應(yīng)蛋白作為急性炎癥反應(yīng)物，與冠脈損傷和冠脈狹窄的發(fā)生發(fā)展有著密切的關(guān)系10,是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素11。由此推斷，焦慮癥可能通過升高C反應(yīng)蛋白影響冠心病的發(fā)生發(fā)展；焦慮情緒可激活與焦慮相關(guān)的下丘腦-垂體-腎上腺軸的活性，引起體內(nèi)交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，會(huì)引發(fā)一系列病理生理改變，如兒茶酚胺過量分泌，脂類代謝紊亂，促凝物質(zhì)和血管緊張素II的釋放，心率加快，血壓升高等，從而加速冠心病的發(fā)生發(fā)展12-13；李慶民等14通過對(duì)71例經(jīng)冠脈造影確診冠心病患者的觀察，發(fā)現(xiàn)冠心病合并焦慮障礙患者血漿神經(jīng)肽Y，NE，DA，5-HT水平均明顯高于單純

8、冠心病患者，提示上述物質(zhì)可能參與了冠心病并焦慮障礙患者病理生理過程；戚厚興等15研究表明，冠心病伴焦慮情緒患者的焦慮程度與血清氧化低密度脂蛋白水平正相關(guān)，而單核細(xì)胞在活化的內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附增加并遷入內(nèi)膜下成為巨噬細(xì)胞，通過吞噬氧化低密度脂蛋白而轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞，形成最早的粥樣硬化病變脂質(zhì)條紋，后者逐漸演化為纖維斑塊而加重冠心病發(fā)展；Geiser等16研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者合并焦慮癥，可激活凝血系統(tǒng)及纖溶酶抑制劑使患者血液處于高凝狀態(tài)，并有研究顯示17，患者的焦慮程度越高，血小板活性越強(qiáng)，因此認(rèn)為焦慮癥是冠心病的危險(xiǎn)因素；有學(xué)者強(qiáng)調(diào)杏仁核和下丘腦等“情緒中樞”和焦慮癥的聯(lián)系，根據(jù)邊緣系統(tǒng)和新皮質(zhì)中苯二

9、氮卓受體的發(fā)現(xiàn)，提出焦慮癥的“中樞說”18，亦有研究認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過DA、NE、5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)來調(diào)節(jié)心率變異性(HRV)，HRV降低可引起室性心律失常，使心肌梗死患者出現(xiàn)不良預(yù)后的可能性明顯增加19；Sirois等20根據(jù)ß腎上腺素能阻斷劑能有效改善焦慮患者的軀體癥狀、緩解焦慮而支持焦慮癥的“周圍說”；心理分析學(xué)派認(rèn)為焦慮是由于過度的內(nèi)心沖突對(duì)自我威脅的結(jié)果21；基于“學(xué)習(xí)理論”的學(xué)者認(rèn)為焦慮是一種習(xí)慣性行為，由于致焦慮刺激和中性刺激間的條件性聯(lián)系使條件刺激泛化，從而形成廣泛焦慮22。目前冠心病與焦慮癥互相影響機(jī)制方面雖無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但可能通過上述機(jī)制相互影響，相互促進(jìn)。3.冠

10、心病伴發(fā)焦慮癥中醫(yī)病因病機(jī)特點(diǎn)冠心病與中醫(yī)學(xué)中“胸痹”、“心痛”相類似，心痛病名最早見于內(nèi)經(jīng)，素問·標(biāo)本病傳論曰：“心病先心痛”，靈樞·五邪篇有“邪在心，則病先痛。” 素問·臟氣法時(shí)論描述詳細(xì)描述其臨床表現(xiàn)為：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”。漢代張仲景金匱要略正式提出“胸痹”之名，立專篇胸痹心痛短氣病脈證治進(jìn)行了論述：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”；“胸痹不得臥，心痛徹背者”。關(guān)于“心痛”、“胸痹”的病因、病機(jī)，古人也早有描述，素問·調(diào)經(jīng)論曰：“厥氣上逆，寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留

11、，則血凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以澀，故中寒”；素問·脈要精微論亦云：“澀則心痛”。均指出陰寒內(nèi)盛，胸陽(yáng)閉阻，陰占陽(yáng)位，則心脈凝泣不通，是造成心痛的主要病機(jī)。此外，年老體衰，先天不足，房勞過度，久而及腎，腎氣漸衰，而腎為先天之本，腎陽(yáng)對(duì)人體五臟六腑有溫煦生化作用，腎陰有滋潤(rùn)柔養(yǎng)作用。腎陽(yáng)虛，脾陽(yáng)、心陽(yáng)隨之虛，腎陰虧虛，則肝陰、心陰隨之虛，心脈失去濡養(yǎng)，則氣血運(yùn)行不暢。病程進(jìn)一步發(fā)展，在本虛的基礎(chǔ)上形成標(biāo)實(shí)，導(dǎo)致痰阻、血瘀、氣滯、寒凝，使胸陽(yáng)痹阻，氣機(jī)不暢，心脈攣急或閉塞而發(fā)為心痛。病因脈治·胸痛論曰：“內(nèi)傷胸痛之因，七情六欲，動(dòng)其心火；或怫郁氣逆，則痰凝氣結(jié)；或過飲辛熱，傷

12、其上焦，則血積于內(nèi)，而悶悶胸痛矣。”提出痰凝、氣滯、血瘀都可致心痛。吳榮等23總結(jié)前人對(duì)冠心病中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，概括為寒邪論、火熱論、正氣不足論、氣滯論、痰濁論、血瘀論、絡(luò)病論、臟腑論?？傊耐磁c心、肝、脾、腎關(guān)系密切，病性為本虛標(biāo)實(shí)， 以陽(yáng)氣虛弱為本，氣滯、寒凝、痰濁、瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。中醫(yī)學(xué)中無“焦慮癥”病名，從臨床表現(xiàn)上看，與中醫(yī)學(xué)中“郁病”、“心悸”、“不寐”、“臟躁”相類似，屬情志病范疇。內(nèi)經(jīng)中提出“思則氣結(jié)”，“驚則氣亂”，說明氣機(jī)失調(diào)在本病中的重要地位。如郁病初起病變以氣滯為主，氣郁日久，則可引起血瘀、化火、痰結(jié)、食滯、濕停等實(shí)證，日久由實(shí)轉(zhuǎn)虛，出現(xiàn)臟腑虧虛的不同病變24?？梢妰烧哂泄?/p>

13、同的發(fā)病機(jī)制：氣滯、血瘀、痰凝。且它們之間并不是孤立的，而是相互影響，相互促進(jìn)。氣為血之帥，氣滯必致血瘀；血為氣之母，血瘀亦可致氣滯；氣能生津、行津，氣滯可致津停痰生；津能生氣亦能載氣，故痰凝必致氣滯。郁病作為情志病，與臟腑關(guān)系亦密切，如素問·寶明五氣篇：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，素問·舉痛論：“喜傷心，怒傷肝，憂傷肺，思傷脾，恐傷腎。”一方面，七情是機(jī)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境變化所產(chǎn)生的復(fù)雜心理反應(yīng)，以內(nèi)臟精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)。因此，七情過激致病，說明五臟精氣陰陽(yáng)功能失常。反過來，七情分屬五臟，七情反應(yīng)太過與不及則可損傷相應(yīng)之臟。然七情過激傷人，首先作用于心神，故類經(jīng)&#

14、183;疾病類·情志九氣曰：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)?！本貌n思不解，累及脾胃，脾失健運(yùn)；而情志病初起以氣機(jī)郁滯為主，氣機(jī)郁滯，首責(zé)于肝。由于心肝脾三臟在人體生理活動(dòng)和心理活動(dòng)中發(fā)揮著重要作用，故情志內(nèi)傷，最易傷及心肝脾三臟。另一方面，情志為病，先傷神，后傷臟，先傷氣，后傷形。臟腑之氣的運(yùn)動(dòng)變化，在情志活動(dòng)產(chǎn)生中發(fā)揮重要作用。情志病首傷心神，隨之影響臟腑氣機(jī)，如素問·舉痛論說“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下驚則氣亂思則氣結(jié)”，臟腑氣機(jī)升降失常而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。因此焦慮癥與冠心病的關(guān)系在中醫(yī)學(xué)上概括為：情志的異常變化會(huì)引發(fā)五臟

15、病變，若五臟病變，根據(jù)其所主情志，也會(huì)引起情志上的疾病25。4.冠心病伴焦慮癥西醫(yī)治療進(jìn)展目前有研究表明對(duì)冠心病伴焦慮癥患者的焦慮癥狀進(jìn)行干預(yù)治療有積極意義，主要集中在心理治療，運(yùn)動(dòng)療法及藥物治療。有研究表明26，對(duì)患有焦慮癥的冠心病患者在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，給予有效的心理干預(yù)，能顯著降低患者的心肌耗氧量，改善患者的焦慮情緒。聽音樂是一種有效的心理干預(yù)治療方法，研究表明27，聽音樂可以明顯改善焦慮伴冠心病患者的預(yù)后和降低病死率。有氧運(yùn)動(dòng)和心臟康復(fù)治療可以減輕焦慮癥狀并改善心血管癥狀，雖然焦慮可能導(dǎo)致該療法的依從性降低，但醫(yī)生和家屬可以幫助患者客服障礙，提高依從性，具體方案應(yīng)根據(jù)患者心臟功能及

16、對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受能力而定。對(duì)冠心病伴發(fā)焦慮癥的患者在進(jìn)行冠心病常規(guī)治療的同時(shí)，給予抗焦慮藥物治療有助于改善疾病的預(yù)后。目前抗焦慮治療的藥物有巴比妥類、苯二氮卓類，氮雜螺環(huán)癸烷酮抗焦慮藥丁螺環(huán)酮，氮哌酮衍生物類坦度螺酮，中樞神經(jīng)遞質(zhì)抑制藥羅拉西泮、賽樂特，三環(huán)類抗抑郁藥丙咪嗪、氯米帕明及四環(huán)類藥物馬普替林，SSRIs類，單胺氧化酶抑制劑以及非SSRIs類文法拉辛。但在治療冠心病伴發(fā)焦慮癥患者時(shí)，應(yīng)考慮藥物之間的相互作用及抗焦慮藥對(duì)患者心臟功能的影響。如三環(huán)類和單胺氧化酶抑制劑因存在心臟毒性，不主張用于此類患者。一些SSRIs類藥物（氟西汀）對(duì)細(xì)胞色素P450同工酶有較強(qiáng)的抑制作用，而冠心病患者藥物治

17、療中ß2受體阻滯劑、Ca拮抗劑需要P450同工酶降解才能發(fā)揮藥效，因此，使用此類藥物須謹(jǐn)慎。5.冠心病伴焦慮癥中醫(yī)藥治療進(jìn)展醫(yī)方論：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有？”理氣開郁，怡情易性是治療郁病的基本原則，根據(jù)患者的病情標(biāo)本虛實(shí)辯證用藥，實(shí)證予理氣解郁，并根據(jù)是否有血瘀、痰凝、化火、食積、濕滯而分別采取化瘀、祛痰、降火、消食等法。虛證則根據(jù)辯證情況而補(bǔ)之，或補(bǔ)益心脾、或養(yǎng)心安神、或滋補(bǔ)肝腎，虛實(shí)夾雜者則補(bǔ)虛瀉實(shí)，兼而治之。崔瑛等28在統(tǒng)計(jì)焦慮癥中醫(yī)用藥及組方后得出，寧心安神、疏肝理氣、祛濕化痰是治療焦慮的重要方劑。除中藥方劑治療外，中醫(yī)心理治療也是不可缺少的治法，包括情志相勝法

18、，移精變氣法，導(dǎo)引吐納法25。此外，馬鐵明等29通過對(duì)針刺治療焦慮癥療效Meta分析，認(rèn)為針刺因素對(duì)焦慮癥的療效與藥物相比較無明顯差異，但無明顯不良反應(yīng)，表現(xiàn)出一定的優(yōu)越性，說明針刺因素對(duì)焦慮癥治療有應(yīng)用價(jià)值。肖艷等30證實(shí)施氏砭術(shù)療法治療冠心病伴焦慮或抑郁患者有效并能明顯改善患者抑郁、焦慮情緒，提高患者的生活質(zhì)量。中藥復(fù)合制劑對(duì)冠心病及焦慮癥患者的治療也表現(xiàn)出一定的優(yōu)越性，羅芝寬等通過118例心絞痛伴焦慮癥患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)31，心可舒片對(duì)改善冠心病心絞痛癥狀明顯優(yōu)于單純心內(nèi)科藥物治療，同時(shí)能明顯緩解焦慮癥狀。6.小結(jié)焦慮癥作為影響冠心病發(fā)展和預(yù)后的危險(xiǎn)因素，越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，同時(shí)冠心

19、病繼發(fā)的焦慮狀態(tài)，又增加了冠心病患者心臟事件發(fā)生率。目前認(rèn)為許多機(jī)制參與了焦慮癥對(duì)冠心病不良預(yù)后的過程，但無直接的偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病與焦慮癥分屬五臟病及情志病范疇，兩者有著共同的病機(jī)特點(diǎn)。對(duì)冠心病伴焦慮癥患者的焦慮癥狀進(jìn)行干預(yù)治療有積極意義，但應(yīng)注意抗焦慮藥物對(duì)心臟功能的影響及與某些心內(nèi)科藥物之間的相互作用。中醫(yī)藥治療此類患者存在副作用少的優(yōu)勢(shì)，小樣本臨床觀察證實(shí)對(duì)改善冠心病及焦慮癥狀有效，有待更加嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的大樣本、多中心、盲法、隨機(jī)對(duì)照平行臨床試驗(yàn)對(duì)其療效進(jìn)行論證。隨著研究的進(jìn)一步深入，中醫(yī)藥治療將成為降低冠心病心血管事件發(fā)生率及改善焦慮癥患者焦慮狀態(tài)有效的治療措施。參考文獻(xiàn)1

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