課題《腹腔鏡技術(shù)在小兒腹股溝斜疝嵌頓中臨床應(yīng)用》工作總結(jié)

1、課題腹腔鏡技術(shù)在小兒腹股溝斜疝嵌頓中臨床應(yīng)用工作總結(jié)1.課題立項(xiàng)的背景隨著腹腔鏡技術(shù)的在小兒外科的迅速發(fā)展，在一些開展較好的單位，約有80%的小兒腹部外科疾病采用腹腔鏡治療，東莞市婦幼保健院小兒外科是東莞市唯一獨(dú)立成科的小兒外科，腹腔鏡技術(shù)是小兒外科特色微創(chuàng)技術(shù)，目前開展各類小兒外科腹腔鏡手術(shù)病種20余種，許多項(xiàng)目填補(bǔ)東莞市在這一領(lǐng)域的空白，在東莞市處于領(lǐng)先水平。目前開展腹腔鏡小兒腹股溝斜疝手術(shù)，腹腔鏡先天性巨結(jié)腸手術(shù)，新生兒腹腔鏡腸閉鎖手術(shù)，腹腔鏡食道裂孔疝修補(bǔ)及胃底折疊術(shù)、腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)等手術(shù)。腹股溝嵌頓性斜疝是小兒外科常見的急腹癥之一，多見于嬰幼兒。傳統(tǒng)嵌頓疝開放手術(shù)后易出現(xiàn)陰囊血

2、腫 睪九移位、睪丸萎縮、 復(fù)發(fā)等井發(fā)癥，切口瘢痕大。腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于嬰幼兒腹股溝斜疝嵌頓國內(nèi)報(bào)道不多，存在一定爭議，在國內(nèi)，只有少數(shù)幾家醫(yī)院開展，且例數(shù)較少，沒有大宗病例報(bào)道。我們?cè)陂_展大量腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝取得成功基礎(chǔ)上，我們將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于小兒腹股溝嵌頓性疝，取得一定臨床效果。本課題研究是基于腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展趨勢，將其運(yùn)用于小兒腹股溝嵌頓性斜疝，在項(xiàng)目研究過程中發(fā)現(xiàn)新問題及解決方法及較全面及系統(tǒng)的評(píng)估小兒腹腔鏡技術(shù)治療腹股溝斜疝嵌頓的優(yōu)缺點(diǎn)。2.課題研究的意義通過研究明確腹腔鏡手術(shù)在小兒腹股溝斜疝中臨床應(yīng)用價(jià)值。腹股溝嵌頓性斜疝既往采用傳統(tǒng)開放手術(shù)，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間久，術(shù)后恢復(fù)

3、慢，復(fù)發(fā)率高，切口疤痕大，而微創(chuàng)手術(shù)使用腹腔鏡技術(shù)證明具有損傷小，康復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，操作簡單，安全，療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，解決了小兒腹股溝嵌頓性斜疝的一種新的治療手段。通過課題研究論證腹腔鏡技術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓性斜疝安全可行，療效確切，值得臨床推廣。3.課題研究的理論依據(jù)腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于小兒腹股溝嵌頓性斜疝的依據(jù)：全麻后患兒無哭鬧，無抵抗，不增加腹壁緊張度。全麻加肌松藥物使腹壁肌肉完全松弛，有利于疝內(nèi)容物回納腹腔；腹腔鏡術(shù)中可以使用無損傷鉗牽拉嵌頓腸管，提高復(fù)位成功率。腹腔鏡內(nèi)環(huán)口結(jié)扎治療小兒腹股溝疝切口小，損傷小，康復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，操作簡單，安全，療效可靠。嬰幼兒嵌頓疝傳統(tǒng)手術(shù)，年齡越小疝囊越薄

4、，加上組織水腫游離疝囊易撕裂，可增加手術(shù)困難，造成疝囊頸部結(jié)扎不完全，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。嵌頓疝術(shù)中腹股溝管組織水腫，易造成輸精管及精索血管、神經(jīng)損傷，甚至膀胱損傷。4.課題研究的目標(biāo)研究腹腔鏡技術(shù)在小兒腹股溝嵌頓性斜疝中臨床應(yīng)用價(jià)值。包括：1.腹腔鏡技術(shù)在小兒腹股溝嵌頓性斜疝臨床應(yīng)用較傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢。2.腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓性斜疝注意事項(xiàng)。3.腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓性斜疝的適應(yīng)癥及禁忌癥。5.課題研究的主要內(nèi)容腹股溝斜疝是小兒外科的常見病，70%的斜疝在1歲以內(nèi)出現(xiàn)嵌頓，腹股溝斜疝一經(jīng)診斷，均應(yīng)手術(shù)治療。我院小兒外科2011年2月2014年2月腹腔鏡手術(shù)治療嬰幼兒腹股溝斜疝855例，

5、其中采用腹腔鏡手術(shù)急診治療嬰幼兒腹股溝嵌頓性斜疝62例，我們對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝嵌頓性斜疝進(jìn)行研究。5.1 課題資料課題完成期間共完成手術(shù)62例，男59例，女3例。年齡1個(gè)月3歲，平均1.2歲。均發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)不可復(fù)性包塊，伴隨哭鬧，胃納、睡眠差癥狀。嘔吐、腹脹38例，出現(xiàn)輕度脫水癥狀18例，6例陰囊皮膚潮紅或見瘀斑。發(fā)現(xiàn)嵌頓至就診時(shí)間<12 h 46例，>12 h 16例。術(shù)前明確診斷腹股溝斜疝嵌頓，右側(cè)43例，左側(cè)19例。術(shù)前均行腹部立位片示膈下無游離氣體，42例患者提示腸管輕度擴(kuò)張，有氣液平面。B超示嵌頓腸管有腸蠕動(dòng)征象。58例術(shù)前行12次手法復(fù)位，手法復(fù)位失敗；4例嵌頓&g

6、t;12 h，陰囊紅腫，陰囊腫塊質(zhì)硬，無復(fù)位指征，未行手法復(fù)位。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腹股溝嵌頓疝診斷明確，手法復(fù)位失敗，或臨床不具備復(fù)位指征，有急診手術(shù)指征（嵌頓時(shí)間超過12 h，臨床判斷不能復(fù)位或手法復(fù)位失?。瑹o嚴(yán)重心肺疾病等腹腔鏡手術(shù)禁忌，排除腸壞死及絞窄疝。5.2 手術(shù)操作方法 全麻下急診腹腔鏡手術(shù),根據(jù)術(shù)中嵌頓疝腹腔鏡輔助復(fù)位是否成功分嵌頓復(fù)位組及嵌頓松解組。5.2.1 嵌頓復(fù)位組 術(shù)前常規(guī)放置尿管。氣管插管全麻，取頭低腳高仰臥位。臍下做5 mm切口，穿刺建立CO2氣腹，壓力設(shè)置在810 mm Hg。置入5 mm trocar，腹腔鏡探查。首先，觀察腹腔內(nèi)情況：腹腔滲液情況包括顏色及性狀，

7、對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口是否閉合。檢查嵌頓的組織器官血運(yùn)情況，確定有無明顯壞死、穿孔征象。于右側(cè)腹直肌外緣置入0.3 cm trocar，置入無損傷操作鉗。退鏡后解除氣腹行手法復(fù)位，如果手法復(fù)位困難，建立氣腹，腹腔鏡直視下用3 mm無損傷鉗牽拉腸管，輔助復(fù)位。復(fù)位成功后檢查腸管。觀察是否有腸壁腸穿孔，腸壁淤血、漿膜破裂等情況。女性應(yīng)檢查輸卵管、卵巢的情況。復(fù)位成功后內(nèi)環(huán)體表投影1.5 mm切口行腹腔鏡內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)。如果血運(yùn)欠佳可觀察1530 min，若腸壁有局部壞死、漿膜破裂,在腹腔鏡下行腸壁修補(bǔ)。5.2.2 嵌頓松解組 腹腔鏡輔助手法復(fù)位失敗，解除氣腹，選擇外環(huán)體表投影1.5 cm切口，切開皮膚，皮下

8、，剪開腹外斜肌腱膜外環(huán)，松解嵌頓成功。重新建立氣腹完成腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎，依次縫合腹股溝切口。腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎：采用內(nèi)環(huán)口腹膜外荷包縫合，于患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處作一15 mm小切口，刺入帶線針，從內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)沿著腹膜外潛行做一半荷包，操作鉗輔助穿刺過輸精管及精索血管，刺入腹腔將絲線一端留于腹腔，退出帶線針，術(shù)中注意顯露并保護(hù)輸精管，女孩可縫合子宮圓韌帶。同一切口取線針穿刺沿內(nèi)環(huán)口的外側(cè)腹膜外潛行做另一半荷包，與內(nèi)側(cè)半荷包縫合腹腔出針點(diǎn)匯合，將先前留下的絲線一端帶出，于體外剪斷帶出的荷包縫線，使之變成2根縫線。分別于體外收緊結(jié)扎縫線于皮下。術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉者診斷隱匿疝，同時(shí)行內(nèi)環(huán)口

9、結(jié)扎術(shù)。對(duì)于內(nèi)環(huán)口直徑超過2 cm巨大疝，采用雙荷包加縫臍內(nèi)側(cè)襞內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎處理，其中第二荷包縫合平面距離內(nèi)環(huán)口11.5 cm。 6.課題完成情況6.1項(xiàng)目進(jìn)程及主要內(nèi)容 2011/2至2012/2 課題前期準(zhǔn)備，資料，文獻(xiàn)查閱，查新2012/2至2012/6 課題設(shè)計(jì)，制定手術(shù)操作規(guī)程，手術(shù)醫(yī)生，護(hù)士培訓(xùn)2012/02至2014/02 項(xiàng)目具體實(shí)施階段，實(shí)施過程中不斷優(yōu)化，改進(jìn)2013/12至2014/02 統(tǒng)計(jì)課題數(shù)據(jù)，撰寫論文。 2014/02至2014/08 論文發(fā)表，技術(shù)工作總結(jié)、研究工作總結(jié)。本課題按照科研立項(xiàng)申請(qǐng)時(shí)所擬定的實(shí)施計(jì)劃，合理地完成了各個(gè)階段的主要工作，并在各階段取得

10、了一定的成果。 6.2項(xiàng)目工作主要結(jié)果我院2011年2月2014年2月腹腔鏡手術(shù)治療嬰幼兒腹股溝斜疝866例，其中采用腹腔鏡手術(shù)急診治療嬰幼兒腹股溝嵌頓性斜疝62例，占比7.2%。課題入組病例均順利完成腹腔鏡手術(shù)， 62例均順利完成腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡輔助成功復(fù)位49例，復(fù)位不成功需要嵌頓松解13例，2組情況見表1、2。術(shù)中復(fù)位后發(fā)現(xiàn)腸管漿膜損傷2例，予以腹腔鏡下腸管漿肌層縫合修補(bǔ)。術(shù)中無輸精管、精索血管損傷，術(shù)后無陰囊血腫、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。麻醉清醒后根據(jù)術(shù)中腸管血運(yùn)情況指導(dǎo)飲食，次日恢復(fù)活動(dòng)。62例隨訪224個(gè)月，平均14個(gè)月，術(shù)后無睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪、切口疝等并發(fā)癥，術(shù)后4個(gè)月復(fù)發(fā)1

11、例，復(fù)發(fā)率1.6%，為早期巨大疝（內(nèi)環(huán)口超過2 cm），術(shù)后半年再次腹腔鏡手術(shù)治愈，2例腹股溝線結(jié)炎癥反應(yīng)，局部處理，3個(gè)月后清除線結(jié)后愈合。7.課題成果7.1.腹腔鏡治療小兒嵌頓性腹股溝斜疝與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，具有下述優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中不需游離精索，不破壞腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)，輸精管及精索血管、神經(jīng)不會(huì)受到損傷，因而術(shù)后出現(xiàn)陰囊血腫和醫(yī)源性隱睪、輸精管損傷等并發(fā)癥明顯減少，本組無一例出現(xiàn)上述并發(fā)癥。全麻后手法復(fù)位及腹腔鏡監(jiān)視下無損傷鉗輔助復(fù)位成功率高。開放手術(shù)中嵌頓腸管可自行復(fù)位入腹腔或形成“W”形疝，再檢查嵌頓腸管困難，造成壞死腸管遺漏腹腔，造成嚴(yán)重后果。腹腔鏡可以完整觀察嵌頓腸管血運(yùn)情況，也可避免

12、逆行性嵌頓疝導(dǎo)致腸壞死的漏診。腹腔鏡疝囊內(nèi)環(huán)口結(jié)扎，腹膜后縫合無間隙，因此術(shù)后復(fù)發(fā)率低。腹腔鏡手術(shù)切口美容效果確切。腹腔鏡手術(shù)可診斷對(duì)側(cè)有無隱匿疝，并在不增加切口情況下完成雙側(cè)內(nèi)環(huán)口結(jié)扎，避免患兒二次手術(shù)的痛苦。7.2 腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于小兒腹股溝嵌頓性斜疝應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：腹腔鏡進(jìn)鏡首先明確嵌頓腸管血運(yùn)情況，排除壞死穿孔，退鏡解除氣腹壓力下手法復(fù)位。解除氣腹后可以避免較高的腹內(nèi)壓對(duì)抗和阻礙腸管回納腹腔，復(fù)位成功率高。腹腔鏡輔助復(fù)位，應(yīng)使用無損傷鉗順著腹股溝管縱軸方向小心、持續(xù)牽拉結(jié)合手法復(fù)位，切忌粗暴運(yùn)用分離鉗提拉腸管，容易損傷腸壁，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致腸管醫(yī)源性穿孔的可能。目前，國內(nèi)多篇腹腔鏡疝囊高

13、位結(jié)扎聯(lián)合臍皺壁覆蓋內(nèi)環(huán)口治療小兒腹股溝斜疝的報(bào)告。我們對(duì)于內(nèi)環(huán)口超過2 cm巨大疝，采用雙荷包加縫臍內(nèi)側(cè)襞內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎處理，無一例復(fù)發(fā)。本組復(fù)發(fā)1例為早期巨大疝病例采用單荷包縫合內(nèi)環(huán)口。對(duì)于腹腔鏡輔助手法復(fù)位困難者，可在下腹做一1.5 cm切口，經(jīng)此切口剪開腹外斜肌腱膜，松解外環(huán)，手法復(fù)位，本組13例松解復(fù)位成功，手術(shù)中不需要游離精索，復(fù)位后建立氣腹腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)腸管壞死穿孔則應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。7.3.1 腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓性斜疝適應(yīng)癥：小兒腹股溝嵌頓性斜疝診斷明確，手法復(fù)位失敗，或臨床不具備復(fù)位指征，有急診手術(shù)指征（嵌頓時(shí)間超過12 h，臨床判斷不能復(fù)位

14、或手法復(fù)位失?。?，無嚴(yán)重心肺疾病等腹腔鏡手術(shù)禁忌，排除腸壞死及絞窄疝。7.3.2腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓性斜疝禁忌癥：術(shù)前通過臨床表現(xiàn)、腹部立位片等檢查明確腸管絞窄壞死穿孔；嵌頓時(shí)間超過24 h，患兒一般情況差，或嵌頓時(shí)間超過12 h伴有休克，短期擴(kuò)容后不能糾正；有其他合并癥，不能耐受氣腹的；嵌頓疝合并隱睪者。7.4 目前該課題完成相關(guān)論文三篇，嬰幼兒腹股溝斜疝腹腔鏡手術(shù)328 例臨床應(yīng)用2012年7月發(fā)表于齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)腹腔鏡手術(shù)治療嬰幼兒腹股溝嵌頓性斜疝62例擬于2014.09發(fā)表于中國微創(chuàng)外科雜志腹腔鏡技術(shù)在小兒腹股溝斜疝嵌頓中臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)論文摘要在2013廣東省小兒外科年會(huì)上被錄用，并在會(huì)上交流8.課題研