深低溫停循環(huán)后急性腎損傷的CRRT療效分析

1、深低溫停循環(huán)后急性腎損傷的crrt療效分析林勇陳良萬曹華陳梅芳摘要：目的通過回顧性分析以評(píng)估連續(xù)性腎臟替代治療(crrt) 對(duì)深低溫停循環(huán)(dhca)后急性腎損傷(aki)的療效，為治療心臟術(shù)后aki提 供理論參考。方法回顧性分析93例dhca后出現(xiàn)aki并進(jìn)行血液透析的患者, 其中crrt組共62例，床邊間歇性血液透析(ihd)組共31例。以治療前后患 者saps ii評(píng)分變化作為療效評(píng)估依據(jù)。結(jié)果crrt組的saps-2評(píng)分降低幅度顯 著高于ihd組，且在治療過程中，crrt組透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)牛率(低血壓、 急性充血性心力衰竭)及死亡率較低，痊愈率較高，而透析次數(shù)及平均住院時(shí)間 更少且差

2、異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論與ihd相比，crrt對(duì)于改善dhca后aki的 病情有顯著療效，而透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，有助于減少患者死亡率、住院 時(shí)間和住院費(fèi)用。關(guān)鍵詞：連續(xù)性腎臟替代治療；間歇性血液透析；深低溫停循環(huán)；急性腎損傷 abstract objective to evaluate the efficacy of the continu ous renal replaceme nt therapy(crrt)to acute kidney injury(aki)after deep hypothermic circulatory arrest(dhca) .methods the re

3、trospective analysis included 93 cases of hemodialysis patients with aki after dhca.the 93 patients were divided into two groups based on the methods of hemodialysis： crrt group (n二62) and bedside intermittent hemodialysis (ihd)group (n=31) .results compared with ihd, crrt had significantly greater

4、effect on reducing the saps-2 scorethe course of treatment, crrt group had the significantly lower incidences of dialysis-related complications (hypotension、 acute congestive heart failure) and less frequency of dialysis> duration of hospitalization and mortality.conclusion compared with ihd, crr

5、t had significant positive effect on patients who suffered from aki after dhca, which could help to reduce incidences of dialysisrelated complications、 duration、 mortality and cost ofhospitalization in hospital.keywords： continuous renal replacement therapy； intermittent hemodialysis； deephypothermi

6、c circulatory arrest； acute kidney injury冃|j b深低溫停循環(huán)(deep hypothermic circulatory arrest, dhca)技術(shù)的 開展，是心臟外科歷史上的一個(gè)重大進(jìn)步。該技術(shù)可在維持患者基本生理機(jī)能的 前提下，為術(shù)者創(chuàng)造相對(duì)無血的手術(shù)視野，從而為各種高難度的心臟手術(shù)諸如復(fù) 雜先心糾治、主動(dòng)脈夾層人造血管置入、主動(dòng)脈瘤切除后人造血管置換等提供技 術(shù)支持、2。但是，由于在目前技術(shù)條件下，缺血再灌注損傷難以避免，dhca 仍會(huì)產(chǎn)生一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，其中急性腎損傷就是其中之一。連續(xù)性腎臟替代治 療(continuous renal r

7、eplacement therapy, crrt)是近 20 年來興起的新型腎替 代治療方法，相比床邊間歇性血液透析(intermittent hemodialysis, ihd), crrt 能連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可以清除更多的 液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定?，F(xiàn)將于我科行dhca 后并發(fā)急性腎功能不全者應(yīng)用crrt的療效總結(jié)如下：資料與方法一般資料：冋顧性分析在2010年1月-2014年月于我科應(yīng)用dhca技術(shù)行手術(shù)治療后出現(xiàn)aki, h需要行血液透析的患者93例，按透析方式 不同分為兩組，對(duì)照組行ihd治療共31例，實(shí)驗(yàn)組行crrt

8、治療共62例。所有 納入研究的患者，男性57例，女性36例。年齡最大71歲，最小16歲，平均年 齡43.2±25.7歲；原發(fā)病情況：主動(dòng)脈夾層65例，主動(dòng)脈瘤24例，復(fù)雜 先心4例。合并基礎(chǔ)病情況：高血壓病48例，marfan綜合征15例，急慢性心 功能不全8例，糖尿病7例，213體綜合征4例，梅毒感染3例，肝功能不全3 例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2例，急慢性腎功能不全2例，多發(fā)性大動(dòng)脈炎 1例。術(shù)前心功能nyha情況：i級(jí):47例，ii級(jí)25例,iii級(jí)9例,iv級(jí)12例； saps ii評(píng)分最低19分，最高71分，平均49.8±11.2分；體外

9、循環(huán)時(shí)間最 短 82min,最長(zhǎng) 205min,平均 134.7±28.5min, dhca 時(shí)間最短 6min,最 長(zhǎng)22min,平均16±21.8min；術(shù)后住院吋間最短16天，最長(zhǎng)62天，平 均22.3±11.2d；術(shù)后死亡9例，其中4例死于低心輸出量綜合征（low cardiac output syndrome, lcos）, 3 例死于多臟器功能衰竭（multiple organ failure, mof）, 2例死于重癥感染；腎功能情況：少尿期持續(xù)時(shí)間最短2天，最長(zhǎng)11天， 平均7.3±4.2天

10、，腎替代次數(shù)最少2次，最多13次，平均治療次數(shù) 5.9±4.1 次（詳見表 1）。aki診斷標(biāo)準(zhǔn)和腎替代治療指征參考?xì)W洲icu透析指南2、2012年 kdigo工作組對(duì)aki的定義和我科治療經(jīng)驗(yàn)：1、少尿:尿量200ml/12h達(dá) 24h； 2、無尿:尿量50ml/12h達(dá)12h； 3、保守治療無效的嚴(yán)重的高鉀血癥： 血鉀6.7mmol/l； 4、難以糾正的嚴(yán)重酸中毒：血ph7.1或碳酸氫根v15mmol/l； 5、血清肌ff≥354umol/l或增至基線水平23倍或尿素氮 ≥30mmol/l； 6、強(qiáng)心、利尿等一般治療無效的肺水腫。crrt治

11、療采用gambro公司生產(chǎn)的prismaflex血濾機(jī)，濾器及配套 管路為prismaflex m100 （gambro公司）、每24小口寸更換1次。模式選用連續(xù)性 靜脈靜脈血液透析（continuous veno-venous hemodiafiltration, cvvhd）,生理鹽 水預(yù)沖，血流量120-200ml/min,置換液流速25-45ml/kg•ho采用24小吋持 續(xù)透析（每24小時(shí)算作1次透析）。股靜脈arrow牌雙腔中心靜脈導(dǎo)管置管建 立靜靜脈血管通路。無出血傾向者用低分子肝素抗凝，首劑20-30mg,以 2-10mg/h維持；有出血傾向者采用無肝素透析（

12、調(diào)節(jié)血流量180-200ml/min預(yù) 防濾器堵塞）。治療過程中每4h檢測(cè)1次活化部分凝血酶吋間（activeated partial thromboplastin time, aptt）,數(shù)值控制在40-60s,根據(jù)aptt情況調(diào)整肝素維持 劑量。置換液配方：生理鹽水2250ml、5%葡萄糖注射液500ml. 25%硫酸鎂注 射液2.5ml、5%碳酸氫鈉175ml、滅菌注射用水250ml。10%葡萄糖酸鈣注射液以 15-20ml/h外周血管微量泵入，并根據(jù)實(shí)吋血鈣水平調(diào)節(jié)微量泵泵速。ihd采用 德國費(fèi)森的fresenius4008s型血液透析機(jī)；濾過膜采用尼普洛（上海）有限公司 三醋酸酯1.

13、3m2空心纖維透析器；血液透析a、b濃縮液采用廣州康盛生物科技 有限公司；透析模式為超濾模式；以頸內(nèi)靜脈或股靜脈作為血管通路；普通肝素 體外抗凝；血流量：200-300ml/min；透析液流速：500 ml/min；每次透析4小吋。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：生命征（體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、神志）、 腎功能（血清肌酹、尿素氮、尿量）、肝功能（血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、 總膽紅素、白蛋白）、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷）、血?dú)夥治觯ㄑ鹾现笖?shù)、 乳酸、ph、碳酸氫根）、血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、血紅蛋白、 血小板計(jì)數(shù)）。檢測(cè)指標(biāo)（測(cè)量當(dāng)日的最差值為準(zhǔn)）納入sapsii評(píng)分系統(tǒng)以進(jìn) 行實(shí)吋

14、病情評(píng)估。監(jiān)測(cè)吋間點(diǎn)定為：初次透析前（t0）、初次透析后id （t1）.3d （t2）、 5d （t3）、 7d （t4）。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用spss 16.0數(shù)據(jù)包進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析、fisher精確概率法、 &chi;2檢驗(yàn)法、wilcoxon秩和檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的多變量方差分析，p<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果療效評(píng)估:wilcoxon秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示兩組患者于透析治療前（to） 的saps-2評(píng)分無顯著性差異（z二0.525, p二0.318）。重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的多變量方差 分析結(jié)果顯示，隨著透析治療時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者的saps ii評(píng)分均顯著降低， 兩組間具有顯著性

15、差異（時(shí)間f二63.193, p=0.000,時(shí)間*分組f=4.278, p=0.039）, 表明crrt對(duì)aki的療效明顯好于ihd （詳見表2）。并發(fā)癥：ihd組共進(jìn)行血液透析196例次，治療過程中14例次（7.1%）出現(xiàn)血 壓一過性下降，經(jīng)擴(kuò)容、糾正酸中毒、加大血管活性藥物劑量等處理后血壓均可 恢復(fù)正常；26例次（13.3%）出現(xiàn)急性心力衰竭癥狀，經(jīng)加大脫水速度、加犬氧 流量、調(diào)整透析液成分及對(duì)癥處理后癥狀緩解，血壓降至正常。crrt組共進(jìn)行 血液透析351例次，治療過程中例次（3.1%）出現(xiàn)血壓輕度下降，經(jīng)上述處 理后血壓逐漸冋升至正常，18例次（5.1%）出現(xiàn)急性心力衰竭癥狀，經(jīng)抗心

16、衰 處理后癥狀緩解。余患者治療過程中生命征較平穩(wěn)，未出現(xiàn)血液透析相關(guān)的其它 嚴(yán)重并發(fā)癥。透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面，ihd組顯著高于crrt組。療程：ihd組平均透析次數(shù)9.3&plusmn;6.1次，crrt組平均透析次數(shù) 6.1&plusmn;4.7 次(z=-4.273, p=0.000)；住院時(shí)間，ihd 組 293&plusmn;l：l4 天， crrt組20.9&plusmn;13.2天，crrt組無論在透析次數(shù)還是住院時(shí)間，均顯著低 于ihd組(詳見表3)。預(yù)后(截至每位患者腎替代治療結(jié)束當(dāng)天)：ihd組腎功能完全恢復(fù)15例，遺留 腎功能不全需繼續(xù)治

17、療10例，死亡6例；crrt組相應(yīng)轉(zhuǎn)歸者分別為43例、16 例、3例，在改善患者死亡率和痊愈率方面，crrt組具有顯著性優(yōu)勢(shì)(詳見表4)。討論深低溫停循環(huán)(deep hypothermia ardiac arrest, dhca)技術(shù)最早在1959年應(yīng)用于心內(nèi)直視手術(shù)，其具有能夠提供相對(duì)無血的手術(shù)視野、降低組 織代謝率等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，目前已廣泛應(yīng)用于心臟大血管病變修復(fù)、 復(fù)雜先心等手術(shù)過程中。然而，組織長(zhǎng)口寸間缺血以及恢復(fù)循環(huán)后的缺血再灌注損 傷常導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、腎功能不全、急性呼吸窘迫綜合癥(acute respiratory distress sydrome, ar

18、ds)等、6。其中,術(shù)后 aki 的出現(xiàn)，往往伴 隨著患者術(shù)后生存質(zhì)量及生存率的降低。鑒于目前尚無有效預(yù)防dhca術(shù)后aki 的手段，因此，如何治療dhca后的aki,成為此類患者能否順利度過術(shù)后危險(xiǎn) 期的關(guān)鍵。與ihd相比,crrt可在保證血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的前提下最人限度地、 持續(xù)、緩慢地清除機(jī)體內(nèi)多余的水分和溶質(zhì)，恒定調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡。另外， crrt還可通過濾過膜吸附清除dhca后產(chǎn)生的大量炎癥介質(zhì)。本研究在比較crrt 組與對(duì)照組(ihd組)的急危重癥生理學(xué)評(píng)分隨吋間變化的演變趨勢(shì)后發(fā)現(xiàn)，crrt 對(duì)降低生理學(xué)評(píng)分即改善病情方面更具有顯著性優(yōu)勢(shì)。此外，相比ihd在較短吋 間治療過程中

19、的“大出大入”，crrt在改善腎功能、電解質(zhì)紊亂、降低循環(huán)負(fù)荷、 減輕全身炎癥反應(yīng)的同吋，能保持血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)平穩(wěn)(91.7%vs80.8%),較 少出現(xiàn)血壓下降(3.1%vs7.1%)、急性充血性心力衰竭(5.1%vsl33%)等嚴(yán)重并 發(fā)癥。需要指出的是，兩組患者的急危重癥生理學(xué)評(píng)分在治療前卻沒有顯著性差 別，即可以認(rèn)為兩組患者的病情嚴(yán)重程度在透析之前是相當(dāng)?shù)摹慕?jīng)濟(jì)性角度考慮，雖然crrt治療的費(fèi)用相比ihd來說相對(duì)昂貴， 但是研究證實(shí)，crrt組無論是在透析次數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率，還是住院吋間、死 亡率(4.8%vsl9.4%)來說，相比ihd組均具有顯著性優(yōu)勢(shì)。綜上所述，從療效、經(jīng)濟(jì)效

20、益以及風(fēng)險(xiǎn)收益比考慮，只要患者經(jīng)濟(jì) 情況允許，crrt仍然是dhca后aki的首選治療方法。參考文獻(xiàn)：coselli js, b&uuml;ket s，djukanovic b.aortic arch operation： current treatment and resultsj.ann thorac surg.1995, jan； 59 (1)： 1926.2 ji bl, sun l, liu j, et al.the application of a modified technique of scp under dhca during total aortic arch replacement combined with stented elephant trunk implantationj.perfusion.2006 dec； 21 (5)： 255-83 mehta rljndications for dialysis in the icu： renal replacement vs.renal supportj.blood purif.2001； 19 (2)： 227-32.4 khwaja a.kdigo clinical practice guidelin