臨床科室主任考核細則

1、. 臨床科室主任考核細則（總分100分） 年 月項 目基本要求主要內(nèi)容標準分考核方法扣分標準一票否決廉潔自律本人或本科室有收受紅包、回扣等行為發(fā)生行風辦查實后予以否決醫(yī)療安全科內(nèi)有定性為一、二級負完全或主要責任的醫(yī)療事故發(fā)生醫(yī)務部醫(yī)學會鑒定結(jié)果下達后予以否決科室管理（25）分臺賬資料疑難病歷討論、死亡病歷討論醫(yī)務部每月至少一次疑難病歷討論，每一例死亡病人均要有討論，查記錄。醫(yī)療安全及經(jīng)營質(zhì)量每月一次對科室醫(yī)療安全形勢及業(yè)務經(jīng)營狀況分析總結(jié)2醫(yī)務部未組織學習扣2分廣州醫(yī)保醫(yī)保、公醫(yī)相關工作要求的落實。（參保人的住院費用的人次平均自費率不得超過10%。普通住院醫(yī)療費用記賬報銷：職保標準為4500元

2、/人次；城保標準：3300元/人次。生育住院：職保，順產(chǎn)3900元/人次，剖宮產(chǎn)4550元/人次；）5醫(yī)務部未及時反饋參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院信息，扣1分/例；未及時反饋參保人二次返院情況，扣1分/例，未能及時通知參保人進行入院醫(yī)保信息登記，扣0.5分/分。未能把參保人醫(yī)保資料歸檔（病歷）扣0.5分/例；全院目標控制下，未能嚴格控制參保人的醫(yī)療記賬費用，人均記賬費用與上個月相比，每增高1%,扣0.1分；自費用率超標準的，每超1%扣0.1分。外出請假制度嚴格執(zhí)行請假制度，科主任休假1天以上離開花都，需到醫(yī)務科備案。2醫(yī)務部未到醫(yī)務科備案的扣1分/次 。出院病人隨訪要求主管醫(yī)生3天內(nèi)對出院病人進行隨訪并登記

3、5醫(yī)務部漏1人次扣0.1分5S現(xiàn)場管理有組織，成效顯著5S管理是醫(yī)院現(xiàn)場管理的一項基本方式，即常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律。目的是通過改變整體環(huán)境面貌，促使每位員工成為有修養(yǎng)的人。5質(zhì)控辦要求科內(nèi)成立5S現(xiàn)場管理小組，每天開展自查自評自糾見醫(yī)院現(xiàn)場5S活動實施方案。未按要求落實每次扣1分，不落實扣3分。信息傳達按時參加科主任會議并將內(nèi)容傳達、貫徹、落實，信息傳達及時準確，及時掌握科內(nèi)人員的思想動態(tài)4辦公室遲到、缺席（參加急診手術(shù)及急診搶救和履行請假手續(xù)者除外）、會議后13天內(nèi)必須傳達到位，有時限要求的即時傳達到位。未傳達每次扣2分，不及時傳達或傳達不到位每次扣1分。醫(yī)院網(wǎng)站、院刊投稿

4、加強對科室對健康宣教，科室開展新技術(shù)、新項目、特色診療項目、好人好事、先進事跡等的宣傳宣傳辦每投稿一篇加1分醫(yī)療質(zhì)量（50分）科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人。建立健全科室質(zhì)量管理小組、職能明確科主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作；建立健全科室質(zhì)量管理小組，職責明確，有工作計劃與工作總結(jié)、適用的制度與規(guī)范；每月開展質(zhì)量自查與教育活動，定期監(jiān)測、分析質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，定期活動。10質(zhì)控辦：查活動記錄，了解科主任抓醫(yī)療質(zhì)量管理的方法、措施及落實情況無質(zhì)量管理小組扣3分；不按時活動扣2分；科主任抓醫(yī)療質(zhì)量不到位，不落實，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問題不及時處理扣1分診療操作規(guī)范執(zhí)行制定并嚴格執(zhí)行本專業(yè)診療操

5、作規(guī)范4醫(yī)務部統(tǒng)計和現(xiàn)場檢查對照各科操作規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一起違反操作規(guī)范扣1分，出現(xiàn)不良后果扣4分臨床路徑與單病種管理1、科室臨床路徑與單病種實施小組履行職責；2、符合標準的患者入組率80%，完成率70%；3、科內(nèi)開展變異監(jiān)測，有變異分析記錄；4、定期統(tǒng)計分析進入臨床路徑患者平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內(nèi)再住院率、非預期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標。5、定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調(diào)查。6、總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準5醫(yī)務部統(tǒng)計和現(xiàn)場檢查一項不符合扣2分核心制度落實首診負責，?？圃\療4行風辦：病人投訴，門診科室舉報

6、推諉或拒收病人，違反專科診療制度發(fā)生一起扣2分查對制度4醫(yī)務部現(xiàn)場檢查違反一起扣2分請示報告制度5醫(yī)務部統(tǒng)計應報告的事項：重大醫(yī)療過失行為；妨礙正常醫(yī)療秩序的醫(yī)療糾紛；造成人員傷亡的安全生產(chǎn)事故或交通事故；醫(yī)療儀器、藥品等財物失竊案件；員工刑事犯罪案件；其他有社會影響的事件；重點病人；發(fā)現(xiàn)員工群體上訪苗頭的，科室負責人認為需要報告的其他事項。未報告每起扣2分，報告不及時每起扣1分；危急值報告制度4質(zhì)控辦、檢查違反一起扣1分會診制度：急會診10分鐘內(nèi)，普通會診在24小時內(nèi)完成。5醫(yī)務部檢查和各科室反饋情況發(fā)生一次違規(guī)，扣1分。值班、交接班制度4醫(yī)務部：現(xiàn)場檢查或檢查值班交接班薄發(fā)現(xiàn)執(zhí)行不力一次扣

7、0.5分，值班脫崗一次扣2分醫(yī)療不良事件報告嚴格執(zhí)行醫(yī)療不良事件、藥品不良事件及醫(yī)療器械不良事件報告制度。不良事件上報（醫(yī)、護、技、后）2例/季度/科5質(zhì)控辦、藥學部、器械部統(tǒng)計報告不及時扣1分/次，報告不完整扣1分，隱瞞不報扣2分。不按要求上報送少一例扣2分開展新技術(shù)、新項目醫(yī)務部：統(tǒng)計每開展一項加5分危重病人轉(zhuǎn)院率病案室：統(tǒng)計跟去年同期相比每下降2加1分不足24小時住院病人率病案室：統(tǒng)計跟去年同期相比每下降2加1分科室業(yè)務收入財務部：統(tǒng)計跟去年同期相比增負1-5加減2分，>5-10加減5分，10以上加減10分。科教管理（10分）實習帶教工作安排有教學能力者擔任帶教工作，制定帶教計劃，

8、嚴格實習生管理及考勤，強化帶教：主治醫(yī)師每周一次教學查房、每兩周一次實習生講座、每月兩次實習生病例討論，加強對實習生的出科考核2科教部：查教學記錄本、實習生考勤登記、實習生講座、教學查房、病例討論登記本、出科考核登記及考核材料查實習生考勤登記本，缺1人次扣0.5分，查實習生講座、教學查房、病例討論登記本，缺一次扣0.5分，查出科考核登記及考核材料，未考核或材料不完善的扣1分繼續(xù)教育繼續(xù)教育覆蓋率100% 年度合格率100% 年度統(tǒng)計、積極參與繼續(xù)教育活動，院內(nèi)業(yè)務學習科室參會率應>80%， 月度統(tǒng)計2科教部：統(tǒng)計繼續(xù)教育覆蓋率不達標扣2分年度合格率每下降1%扣1分參會率每下降1%扣2分科

9、室學習按醫(yī)院相關規(guī)定組織科室人員進行科內(nèi)各項學習。2科教部每月一次的科室業(yè)務學習、院感學習、傳染病學習及法律法規(guī)學習及三基考試科研管理各科室在省級以上雜志發(fā)表論文數(shù)不少于本科室中級職稱以上人數(shù)的50% 。4科教部：年度統(tǒng)計每增加一篇加2分，減少一篇扣2分科主任年內(nèi)發(fā)表論文一篇加2分凡在中華系列雜志發(fā)表論文每篇加20分區(qū)級立項加5分/1項、市級立項加20分/1項、省級立項加30分/1項.3醫(yī)療安全（10分）患者安全目標落實患者安全目標的措施2醫(yī)務部有否應急預案計劃、每月是否有演練，是否有記錄，缺一項扣1分，扣完為止。積極參與糾紛處理，著力化解矛盾。積極配合醫(yī)務科，參與糾紛調(diào)查、接待、解釋、處理。

10、醫(yī)務部1、如一般性糾紛、投訴發(fā)生后，科室負責人及當事人積極參與，化解糾紛，未影響工作秩序，則按有效投訴處理，一次扣1分。醫(yī)務部2、如發(fā)生一般性糾紛、投訴，醫(yī)務科參與調(diào)解，當事人及科室負責人不參與，造成處理被動，一次扣3分。醫(yī)務部3、如發(fā)生重大糾紛科室負責人及當事人不積極參與處理，造成糾紛處理困難，一次扣4分。醫(yī)務部4、如發(fā)生投訴，經(jīng)調(diào)查核實與事實不符，記為無理投訴或無效投訴。發(fā)生三次無效投訴記為一次有效投訴，扣1分。院感管理 （5分）建立健全臨床科室感染管理小組科室有感染管理小組，科主任為小組組長并全面負責本科室內(nèi)感染管理工作。小組成員明確自身職責，積極參加相關工作會議，保持本科室臺帳資料的完整性與延續(xù)性2感控辦：檢查會議記錄及科室臺帳資料未按時參加醫(yī)院感染管理工作會議扣1分，臺帳資料未按時完成扣1分落實無菌技術(shù)操作規(guī)范及消毒隔離制度科主任負責管理和指導感染病人和傳染病病人的隔離工作，符合隔離要求，規(guī)范使用各種滅菌包、消毒罐，無菌技術(shù)操作符合規(guī)程2感控辦：檢查感染病人的隔離執(zhí)行情況，現(xiàn)場檢查無菌技術(shù)操作1.未按要求隔離感染病人，扣2分2.違反無菌技術(shù)操作規(guī)范及消毒隔離制度，每一項扣1分認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范科主任應指導并督促本科室工作人