一例肺心病患者的病例分析ppt課件

1、一例肺心病患者的病例分析目錄病例簡介1 1輔助檢查2 2診療過程3 3問題討論4 4CONTENTS病例簡介 根本信息： 患者，男，60歲，體重92kg，身高177cm 主訴： 延續(xù)咳嗽、咳痰、活動后氣短8年余，雙下肢水腫10月余。病例簡介 現(xiàn)病史： 患者于8年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃白色粘痰，不易咳出，伴胸悶、氣短，于活動后加重，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷“慢性支氣管炎，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。10月前患者無明顯誘因出現(xiàn)全身水腫，以雙下肢為主，逐漸蔓延至顏面部，晨起見輕，曾就診于我院“診斷為1.雙下肢水腫緣由待查2.慢性阻塞性肺疾病 肺源性心臟病，治療好轉(zhuǎn)后出院。7天前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)雙下肢

2、水腫，遂就診于我院心內(nèi)科。病例簡介 既往史： 既往高血壓病史7年余，血壓最高達(dá)150/80mmHg，曾口服“利血平，羅布麻降壓，血壓未監(jiān)測。否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)高脂血癥病史，否認(rèn)消化性潰瘍及青光眼病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。14年前顱腦外傷曾行手術(shù)治療，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物及藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳，系統(tǒng)回想無特殊。 個(gè)人史： 吸煙史40余年，約20支/日，戒煙2年余。 病例簡介 入院查體： T 36.5， P 140次/分，R 19次/分，BP 86/53 mmHg 神清，雙肺可聞及干鳴音及濕性啰音。心率140次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹膨隆，伴壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未

3、觸及，挪動性濁音陰性。雙下肢輕度指凹性水腫。四肢肌力級，肌張力正常。病例簡介入院診斷1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心臟病 心力衰竭 2.高血壓1級 高危 1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心臟病 心力衰竭 型呼吸衰竭 2.高血壓1級 高危 3.電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥出院診斷目錄病例簡介1 1輔助檢查2 2診療過程3 3問題討論4 4CONTENTS05-1805-1905-19WBC: 6.79109/LNE%: 71.8%LY%: 14.3%CRP:24.3mg/L 心肌標(biāo)志物正常肝功腎功正常Na:141.0mmol/LK: 3.50mmol/LCa: 2.29mmol

4、/L實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)生化全項(xiàng)電解質(zhì)05-2205-2405-22WBC: 7.33109/LNE%: 68.8%LY%: 17.4%CRP:21.7mg/L 心肌標(biāo)志物正常肝功腎功正常Na:140.0mmol/LK: 3.15mmol/LCa: 2.09mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)生化全項(xiàng)電解質(zhì)06-1005-3106-10WBC: 5.28109/LNE%: 65.9%LY%: 19.9%CRP:3.9mg/L 心肌標(biāo)志物正常肝功腎功正常Na:144.2mmol/LK: 3.56mmol/LCa: 2.25mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)生化全項(xiàng)電解質(zhì)05-2005-2005-24細(xì)菌: 正常菌

5、群真菌: 未見結(jié)核: 未見55mm/h0.124EU/mL實(shí)驗(yàn)室檢查痰涂片血沉內(nèi)毒素06-1021mm/h05-310.10EU/mL影像學(xué)檢查2021-05-19肺CT：1.兩肺門增大2.左肺肺氣腫。胸片：1.肺紋理增多、紊亂，兩上肺靜脈增粗2021-05-18心臟超聲：右室擴(kuò)展；肺動脈高壓；三尖瓣輕度封鎖不全；自動脈瓣輕度封鎖不全。 影像學(xué)檢查2021-05-26胸片：與原片05-19比較，右下肺野可見斑片狀高密度影，思索炎性改動，余根本同原片所見。 2021-05-31胸片：與原片05-26比較，右下肺野中斑片狀高密度影根本吸收，紋理較重，余根本同原片所見。 影像學(xué)檢查2021-06-0

6、4肺CT：與原片05-19比較，兩肺門增大較前未見明顯改動，余根本同原片所見。 藥物名稱用法用量起止時(shí)間頭孢甲肟 2g ivgtt bid 05.22-06.04哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g ivgtt tid06.05-06.12鹽酸氨溴索30mg iv bid05.20-06.02托拉塞米注射液 20mg iv st 05.19、20、21呋塞米注射液20mg iv st05.19、20、21呋塞米片20mg po qd05.22-06.12螺內(nèi)酯片20mg po qd05.22-06.12多巴胺3ug/kg/min 泵點(diǎn) st05.22、23、24、25、26單硝酸異山梨酯片20mg p

7、o bid05.27-06.12主要治療藥物藥物名稱用法用量起止時(shí)間氯化鉀注射液 0.5g ivgtt bid 0.3g ivgtt bid05.20-05.2305.24-06.12氯化鉀緩釋片1g po tid05.24-06.12尼可剎米注射液0.375g/h 泵點(diǎn) st05.23、24、25其他治療藥物目錄病例簡介1 1輔助檢查2 2診療過程3 3問題討論4 4CONTENTS患者延續(xù)咳嗽、咳痰，查體雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心率119/分，雙下肢指凹性水腫，血尿便常規(guī)正常，心臟超聲示右室擴(kuò)展；肺動脈高壓；肺CT示左肺肺氣腫。患者尿少，加用托拉塞米20mg。第第2天天第第5天天第第

8、18天天第第25天天患者嗜睡，查體雙肺呼吸音粗，聞及少量濕性啰音，心率103/分，雙下肢指凹性水腫，急查血?dú)夥治觯篜H 7.372，PO2 51.2mmHg，PCO2 68.8mmHg SO2 85.9%電解質(zhì)K：3.15mmol/L，停托拉塞米，改用螺內(nèi)酯片、多巴胺3ug/kg/min 泵點(diǎn)，予尼可剎米0.375g/h 泵點(diǎn)患者偶有咳嗽，查體雙肺呼吸音粗，聞及少量濕性啰音，心率80/分，雙下肢及低垂部無水腫，電解質(zhì)正常，停用頭孢甲肟，改用哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g患者無咳嗽、咳痰，查體雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率90/分，雙下肢無水腫?；颊吆棉D(zhuǎn)出院診療過程50709011013015

9、05月18日5月20日5月22日5月24日5月26日5月28日5月30日6月1日6月3日6月5日6月7日6月9日6月11日心率（次/分）心率變化情況4060801001201405月18日5月20日5月22日5月24日5月26日5月28日5月30日6月1日6月3日6月5日6月7日6月9日6月11日血壓收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）血壓變化情況目錄病例簡介1 1輔助檢查2 2診療過程3 3問題討論4 4CONTENTS1肺心病的治療原那么2患者的用藥方案能否合理問題討論慢性肺源性心臟?。菏怯煞谓M織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織構(gòu)造和功能異常，導(dǎo)致肺血管阻力添加，肺動脈壓力增高，進(jìn)而

10、引起右心擴(kuò)張、肥大伴或不伴右心衰竭的心臟病。 根本概念病因支氣管、肺疾病 COPD:80%90%運(yùn)動胸廓妨礙性疾病肺血管疾病發(fā)病機(jī)制肺動脈高壓的構(gòu)成心臟病變和心力衰竭其他重要器官的損害臨床表現(xiàn)代償期 病癥：慢阻肺的表現(xiàn) 體征：肺氣腫征 + 肺動脈高壓 + 右室肥大失代償期 呼衰+心衰肺心病治療-急性加重期閱歷用藥，院外感染以G+菌占多數(shù)，院內(nèi)感染以G-菌占多數(shù) 根據(jù)痰培育及藥敏選擇有效抗生素1.控制感染2.糾正缺氧和二氧化碳潴留排痰、支氣管舒張劑霧化吸入濕化痰液氧療治療-急性加重期肺心病普通在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，對于治療無效或較重的病人可適中選用利尿劑、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥

11、 3.控制心力衰竭治療-急性加重期原那么上運(yùn)用作用輕、小劑量的利尿劑 利尿劑優(yōu)點(diǎn)：減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫缺陷：易引起電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀低氯性 堿中毒，可加重組織缺氧；可使血液濃 縮、痰粘不易咳出 治療-急性加重期選用小劑量、作用快、排泄快的藥物 正性肌力藥A.感染控制，呼吸功能改善，利尿劑效差而 反復(fù)水腫者B.以右心衰竭為主而無明顯感染者C.出現(xiàn)急性左心衰竭者 運(yùn)用指征運(yùn)用指征治療-急性加重期血管擴(kuò)張藥優(yōu)點(diǎn)：減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧缺陷：呵斥體循環(huán)血壓下降，反射性心率增快， PaO2下降，PaCO2升高等副作用 1肺心病的治療原那么2患者的用藥方案能否合理問題討論頭孢甲

12、肟氨溴索單硝酸異山梨酯抗感染祛痰藥利尿劑正性肌力藥多巴胺擴(kuò)血管藥托拉塞米、呋塞米、螺內(nèi)酯治療方案問題討論利尿劑在肺心病合并右心衰竭中的用藥方案討論8版：原那么上運(yùn)用作用輕、小劑量的利尿劑。也有研討闡明：肺心病右心衰時(shí)，除重度水腫、頑固性心衰或合并左心衰外，不宜選用髓袢利尿劑，如呋噻米等強(qiáng)效利尿藥物靜脈注射；而給予螺內(nèi)脂20mg，3 次/d、氫氯噻嗪25mg，1 次/d，是平安有效的。呋塞米的血藥濃度和利尿效應(yīng)關(guān)系不恒定，有較明顯的個(gè)體差別，在大劑量、長療程運(yùn)用袢利尿藥的情況下尤其容易發(fā)生低鉀和低鈉血癥。5.19 給予托拉塞米、呋塞米注射液20mg iv5.22 電解質(zhì)：K: 3.15mmol/

13、L5.23 改用呋塞米片、螺內(nèi)酯片20mg問題討論利尿劑在肺心病合并右心衰竭中的運(yùn)用時(shí)機(jī)討論有研討闡明：當(dāng)患者存在感染，痰液粘稠時(shí)運(yùn)用利尿劑，二氧化碳潴留會有所升高，而氧分壓較前下降；相反，當(dāng)感染控制后，患者痰液不多，或者以稀薄痰為主時(shí)。此時(shí)利尿，二氧化碳潴留較前有所下降，而氧分壓升高，患者病癥亦可較快改善，縮短住院時(shí)間和減少治療費(fèi)用。5.19給予托拉塞米、呋塞米5.22給予頭孢甲肟抗感染5.23患者嗜睡，急查血?dú)夥治鍪?PH 7.372，PO2 51.2mmHg，PCO2 68.8mmHg SO2 85.9%1郭偉洪等，利尿劑在慢性肺源性心臟病合并右心衰、型呼吸衰竭中的運(yùn)用時(shí)機(jī)討論.J國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào).2021;17(6):692-694.2邵克銳等，兩種利尿方案對老年肺心病右心衰的利尿效果及電解質(zhì)影響察看.J 世界最新醫(yī)學(xué)